"O efeito do bloqueio do gânglio estrelado na lesão cerebral grave"

Hipótese

Bloqueio do gânglio estrelado em pacientes com lesão cerebral moderada e grave:

1. Aumenta o diâmetro das artérias cerebrais e o fluxo sanguíneo através do cérebro
2. Não interfere com a pressão intracraniana
3. Reduz a reação inflamatória asséptica dos cérebros danificados medidos por IL-6 e reduz os danos do tecido cerebral medidos pela proteína S100B (S100B), enolase específica do neurônio (NSE) e proteína ácida fibrilar glial (GFAP).

Desenho do estudo e descrição do método

O estudo incluirá 40 indivíduos de ambos os sexos (18-70 anos) com traumatismo craniano moderado e grave que serão tratados cirurgicamente e/ou conservadoramente no Centro de Terapia Intensiva (CIT) do Departamento de Anestesiologia e Terapia Intensiva UKC Ljubljana. O estudo incluirá pacientes que foram submetidos a angiografia por tomografia computadorizada do cérebro (CTA) e receberam um eletrodo monitor de pressão intracraniana intraparenquimatosa (ICP) na admissão no UKC Ljubljana Emergency Center ou durante o tratamento CIT. Após cuidados conservadores ou cirúrgicos primários, os sujeitos serão transferidos para posterior tratamento no CIT. Os indivíduos serão sedados e ventilados mecanicamente. Para manter a pressão de perfusão cerebral alvo (CPP), os investigadores administrarão uma infusão de noradrenalina conforme necessário. O estudo não incluirá indivíduos com craniectomia de descompressão primária e sinais radiológicos de progressão de hematomas intracranianos, indivíduos em coma barbitúrico e indivíduos com uma dose de norepinefrina superior a 0,2 mcg/kg/min. O estudo não incluirá mulheres grávidas, crianças, pacientes com hipersensibilidade conhecida a meios de contraste iodados e anestésicos locais e pacientes com função renal deficiente (filtração glomerular estimada abaixo de 30ml/min/1,73m2).

A pesquisa será realizada durante o atendimento do paciente no CIT. Os investigadores iniciarão a investigação após pareceres positivos da Comissão de Ética Médica da República da Eslovênia e obter o consentimento por escrito dos familiares do paciente ou representantes legais oficiais.

O efeito do BSG no fluxo sanguíneo cerebral e no diâmetro dos vasos cerebrais será avaliado por CTA, PCT, TCD.

A BSG será realizada durante a primeira semana após a admissão no CIT no mesmo lado do paciente na posição ICP. Uma hora após a BSG, será feito o controle CTA em PCT. TCD da artéria cerebral média esquerda e direita (ACM) será realizada uma hora antes e depois da BSG.

TCD será usado para medir a taxa de fluxo sanguíneo através da ACM em sístole-Vs em diástole-Vd e índice de pulsatilidade (PI). Os investigadores irão comparar os valores Vs, Vd e PI antes e depois da BSG.

Possíveis alterações no diâmetro dos grandes vasos cerebrais após BSG serão comparadas entre CTA feito no centro de emergência ou durante o tratamento CIT e um controle CTA após BSG. Para locais de medição de diâmetro padrão, os investigadores tomarão o terço médio de M1 e a parte proximal do segmento M2 da ACM, o terço médio dos segmentos A1 e A2 da artéria cerebral anterior (ACA), o segmento P1 e o primeira parte do segmento P2 da artéria cerebral posterior (ACP), a parte terminal da artéria carótida interior (ACI), o terço médio da parte intradural da artéria vertebral e o terço médio da artéria basilar. Alterações no diâmetro dos vasos cerebrais serão apresentadas de forma numérica e descritiva.

Com mapas coloridos produzidos por PCT, além da avaliação qualitativa das possíveis alterações do fluxo sanguíneo cerebral nos hemisférios esquerdo e direito do cérebro após a BSG, os pesquisadores também avaliarão as alterações no volume sanguíneo cerebral regional (rCBV), fluxo sanguíneo cerebral regional (rCBF) , tempo médio de transição (MTT). Fora das regiões de contusão, os investigadores marcarão a região de interesse (ROI) de 500 mm2 para áreas de perfusão ACA, ACM e ACP. Será utilizado o software Siemens SyngoVia.

PCT e CTA serão feitos pelo tomograma de TC helicoidal (Somatom, Siemens, Erlangen, Alemanha). Será utilizado um meio de contraste não iônico de iodo de baixa osmolaridade de 40 ml, 370 mg/ml de iopromida (Ultravist; Bayer HealthCare, Berlim, Alemanha). Será injetado a uma taxa de fluxo de 5 ml/s em uma veia cubital. A imagem de perfusão será iniciada 7 segundos após a injeção de contraste.

Amostras de sangue para determinação de IL6, NSE, S100B em GFAP serão colhidas da veia jugular externa direita e artéria periférica (artéria radial ou femoral) uma hora antes e 1, 6, 12, 24 horas após a BSG. Os investigadores irão comparar os valores de IL6, NSE, S100B, GFAP no sangue venoso da veia jugular direita antes v após BSG. Também será feita uma comparação dos valores de IL6, NSE, S100B, GFAP no sangue venoso da veia jugular interna direita com o sangue arterial retirado da artéria periférica. Amostras de sangue serão enviadas para análise ao laboratório central do UKC Ljubljana.

A oxigenação cerebral será medida com um método não invasivo em ambas as frentes usando espectroscopia de infravermelho próximo (NIRS). Os valores de medição NIRS serão medidos imediatamente antes do BSG e dentro de 5, 10, 15, 20, 25 e 30 minutos após o BSG.

A BSG será realizada ipsilateralmente ao eletrodo ICP inserido. A BSG será realizada sob controle ultrassonográfico no nível C6-C7, com abordagem lateral com agulha Stimulplex Ultra 360 5cm (B.Brown). Uma sonda de alta frequência de 6-15 MHz será usada. A BSG será realizada sempre pelo mesmo anestesiologista. O local da injeção e a sonda de ultrassom serão preparados assepticamente. A sonda de ultrassom será colocada transversalmente ao eixo do pescoço na altura da sexta vértebra cervical. Após verificação preliminar da posição da ponta da agulha sobre o músculo cervical longo e sob a fáscia pré-vertebral e após aspiração negativa, serão injetados 8 ml de levobupivacaína a 0,5%. Como os sujeitos do investigador estarão sedados, o início da BSG será confirmado 10 minutos após o bloqueio, pelo aparecimento de três sinais da síndrome de Horner (ptose, miose, enoftalmia, anidrose, hiperemia conjuntival): enoftalmia, anidrose, hiperemia conjuntival.

O ICP no CPP será medido continuamente antes e depois do BSG. Os dados serão analisados ​​em exibição gráfica utilizando programas estatísticos IBM SPSS Statistics, ver. 25 e Microsoft Excel. As variáveis ​​serão apresentadas como valores médios com desvio padrão ou como mediana com intervalo interquartílico. Usando o teste t pareado, os investigadores irão comparar os valores médios das variáveis ​​numericamente da amostra. Diferenças significativas serão definidas como p<0,05.

Resultados esperados

Ao investigar o efeito do BSG na circulação cerebral e na resposta inflamatória em indivíduos com danos cerebrais moderados e graves, os pesquisadores esperam um aumento significativo no diâmetro das grandes artérias cerebrais e, portanto, um efeito positivo do BSG na circulação cerebral do cérebro lesado (diminuição do tempo médio de transição sanguínea, aumento do volume sanguíneo no cérebro e aumento do fluxo sanguíneo através do cérebro). Os investigadores estimam que o BSG não alterará a pressão intracraniana. Os investigadores esperam que os valores de NIRS sejam significativamente maiores após o bloqueio do que antes do bloqueio. Devido aos efeitos positivos do BSG na resposta inflamatória asséptica do cérebro não lesionado, espera-se que o BSG tenha o mesmo efeito no cérebro lesionado. Os investigadores também esperam que o BSG diminua a concentração de indicadores bioquímicos de inflamação e danos aos neurônios e células gliais.