"L'effetto del blocco del ganglio stellato nella lesione cerebrale grave"

Ipotesi

Blocco del ganglio stellato in pazienti con danno cerebrale moderato e grave:

1. Aumenta il diametro delle arterie cerebrali e il flusso sanguigno attraverso il cervello
2. Non interferire con la pressione intracranica
3. Riduce la reazione infiammatoria asettica del cervello danneggiato misurata dall'IL-6 e riduce il danno del tessuto cerebrale misurato dalla proteina S100B (S100B), dall'enolasi neuronale specifica (NSE) e dalla proteina acida fibrillare gliale (GFAP).

Disegno dello studio e descrizione del metodo

Lo studio includerà 40 soggetti di entrambi i sessi (18-70 anni) con trauma cranico moderato e grave che saranno trattati chirurgicamente e/o in modo conservativo presso il Centro di Terapia Intensiva (CIT) del Dipartimento di Anestesiologia e Terapia Intensiva UKC Ljubljana. Lo studio includerà pazienti sottoposti a tomografia computerizzata angiografia del cervello (CTA) e hanno ricevuto un elettrodo per il monitoraggio della pressione intracranica intra-parenchimale (ICP) all'ammissione al Centro di emergenza UKC Ljubljana o durante il trattamento CIT. Dopo cure primarie conservative o chirurgiche, i soggetti saranno trasferiti per ulteriori trattamenti presso CIT. I soggetti saranno sedati e ventilati meccanicamente. Per mantenere la pressione di perfusione cerebrale (CPP) target, gli investigatori somministreranno un'infusione di noradrenalina secondo necessità. Lo studio non includerà soggetti con craniectomia da decompressione primaria e segni radiologici di progressione di ematomi intracranici, soggetti in coma da barbiturici e soggetti con una dose di norepinefrina superiore a 0,2 mcg/kg/min. Lo studio non includerà donne in gravidanza, bambini, pazienti con nota ipersensibilità ai mezzi di contrasto allo iodio e agli anestetici locali e pazienti con scarsa funzionalità renale (filtrazione glomerulare stimata inferiore a 30 ml / min / 1,73 m2).

La ricerca sarà condotta durante il trattamento del paziente presso il CIT. Gli investigatori inizieranno le indagini dopo pareri positivi positivi da parte della Commissione di etica medica della Repubblica di Slovenia e ottenuto il consenso scritto dai familiari del paziente o dai rappresentanti legali ufficiali.

L'effetto della BSG sul flusso ematico cerebrale e sul diametro dei vasi cerebrali sarà valutato mediante CTA, PCT, TCD.

Il BSG verrà eseguito durante la prima settimana dopo il ricovero presso CIT sullo stesso lato del paziente della posizione ICP. Un'ora dopo BSG, verrà eseguito il controllo CTA in PCT. Il TCD dell'arteria cerebrale media sinistra e destra (ACM) verrà eseguito un'ora prima e dopo il BSG.

Il TCD verrà utilizzato per misurare la velocità del flusso sanguigno attraverso l'ACM in sistole-Vs in diastole-Vd e l'indice di pulsatilità (PI). Gli investigatori confronteranno i valori Vs, Vd e PI prima e dopo BSG.

Eventuali cambiamenti nel diametro dei grandi vasi cerebrali dopo BSG saranno confrontati tra CTA eseguita presso il centro di emergenza o durante il trattamento CIT e un CTA di controllo dopo BSG. Per i siti di misurazione del diametro standard, gli investigatori prenderanno il terzo medio di M1 e la parte prossimale del segmento M2 dell'ACM, il terzo medio dei segmenti A1 e A2 dell'arteria cerebrale anteriore (ACA), il segmento P1 e il prima parte del segmento P2 dell'arteria cerebrale posteriore (ACP), la parte terminale dell'arteria carotide interna (ACI), il terzo medio della parte intradurale dell'arteria vertebrale e il terzo medio dell'arteria basilare. I cambiamenti nel diametro dei vasi cerebrali saranno presentati numericamente e descrittivamente.

Con le mappe dei colori prodotte da PCT oltre alla valutazione qualitativa dei possibili cambiamenti del flusso sanguigno cerebrale nell'emisfero cerebrale sinistro e destro dopo BSG, i ricercatori valuteranno anche i cambiamenti nel volume sanguigno cerebrale regionale (rCBV), flusso sanguigno cerebrale regionale (rCBF) , tempo medio di transizione (MTT). Al di fuori delle regioni di contusione, gli investigatori segneranno la regione di interesse (ROI) di 500 mm2 per le aree di perfusione ACA, ACM e ACP. Verrà utilizzato il software Siemens SyngoVia.

PCT e CTA saranno eseguiti dal tomogramma CT elicoidale (Somatom, Siemens, Erlangen, Germania). Verrà utilizzato un mezzo di contrasto di iodio a bassa osmolarità non ionico da 40 ml, 370 mg/ml di iopromide (Ultravist; Bayer HealthCare, Berlino, Germania). Verrà iniettato a una portata di 5 ml/s in una vena cubitale. L'imaging della perfusione verrà avviato 7 secondi dopo l'iniezione del contrasto.

I campioni di sangue per la determinazione di IL6, NSE, S100B in GFAP saranno prelevati dalla vena giugulare esterna destra e dall'arteria periferica (arteria radiale o femorale) un'ora prima e 1, 6, 12, 24 ore dopo la BSG. Gli investigatori confronteranno i valori di IL6, NSE, S100B, GFAP nel sangue venoso dalla vena giugulare destra prima di v dopo BSG. Sarà inoltre effettuato un confronto dei valori di IL6, NSE, S100B, GFAP nel sangue venoso della vena giugulare interna destra nel sangue arterioso prelevato dall'arteria periferica. I campioni di sangue saranno inviati per l'analisi al laboratorio centrale di UKC Ljubljana.

L'ossigenazione cerebrale sarà misurata con un metodo non invasivo su entrambi i fronti utilizzando la spettroscopia nel vicino infrarosso (NIRS). I valori di misurazione NIRS saranno misurati immediatamente prima del BSG ed entro 5, 10, 15, 20, 25 e 30 minuti dopo il BSG.

La BSG verrà eseguita ipsilateralmente all'elettrodo ICP inserito. La BSG verrà eseguita sotto controllo ecografico a livello C6-C7, con un approccio laterale con un ago Stimulplex Ultra 360 da 5 cm (B.Brown). Verrà utilizzata una sonda ad alta frequenza da 6-15 MHz. Il BSG verrà eseguito sempre dallo stesso anestesista. Il sito di iniezione e la sonda ecografica saranno preparati in modo asettico. La sonda ecografica verrà posizionata trasversalmente all'asse del collo all'altezza della sesta vertebra cervicale. Dopo verifica preliminare della posizione della punta dell'ago sopra il lungo muscolo cervicale e sotto la fascia prevertebrale e dopo aspirazione negativa, verranno iniettati 8 ml di levobupivacaina 0,5%. Poiché i soggetti dello sperimentatore saranno sedati, l'insorgenza del BSG sarà confermata 10 minuti dopo il blocco, dall'insorgenza di tre segni della sindrome di Horner (ptosi, miosi, enoftalmo, anidrosi, iperemia congiuntivale): enoftalmo, anidrosi, iperemia congiuntivale.

ICP in CPP sarà misurato continuamente prima e dopo BSG. I dati verranno analizzati in visualizzazione grafica utilizzando i programmi statistici IBM SPSS Statistics, ver. 25 e Microsoft Excel. Le variabili saranno presentate come valori medi con deviazione standard o come mediana con range interquartile. Utilizzando il test t accoppiato, i ricercatori confronteranno i valori medi delle variabili numeriche del campione. Differenze significative saranno definite come p<0,05.

Risultati aspettati

Nell'indagare l'effetto della BSG sulla circolazione cerebrale e sulla risposta infiammatoria in soggetti con danni cerebrali moderati e gravi, i ricercatori si aspettano un aumento significativo del diametro delle grandi arterie cerebrali, e quindi un effetto positivo della BSG sulla circolazione cerebrale del cervello danneggiato (diminuzione del tempo medio di transizione del sangue, aumento del volume del sangue nel cervello e aumento del flusso sanguigno attraverso il cervello). Gli investigatori stimano che BSG non cambierà la pressione intracranica. Gli investigatori si aspettano che i valori NIRS siano significativamente più alti dopo il blocco rispetto a prima del blocco. A causa degli effetti positivi del BSG sulla risposta infiammatoria asettica del cervello non danneggiato, si prevede che il BSG abbia lo stesso effetto nel cervello danneggiato. I ricercatori si aspettano anche che il BSG riduca la concentrazione di indicatori biochimici di infiammazione e danni ai neuroni e alla glia.