„Účinek stellate ganglion bloku při těžkém poranění mozku“

Hypotéza

Blokáda hvězdicových ganglií u pacientů se středně těžkým a těžkým poškozením mozku:

1. Zvyšuje průměr mozkových tepen a průtok krve mozkem
2. Nezasahujte do intrakraniálního tlaku
3. Snižuje aseptickou zánětlivou reakci poškozených mozků měřenou IL-6 a snižuje poškození mozkové tkáně měřené proteinem S100B (S100B), neuron specifickou enolázou (NSE) a gliálním fibrilárním kyselým proteinem (GFAP).

Návrh studie a popis metody

Studie bude zahrnovat 40 subjektů obou pohlaví (18-70 let) se středně těžkým a těžkým poraněním hlavy, kteří budou léčeni chirurgicky a/nebo konzervativně v Centru intenzivní péče (CIT) Kliniky anesteziologie a intenzivní medicíny UKC Lublaň. Studie bude zahrnovat pacienty, kteří podstoupili počítačovou tomografickou angiografii mozku (CTA) a dostali intraparenchymální intrakraniální tlakovou monitorovací elektrodu (ICP) při příjmu na pohotovostní centrum UKC Ljubljana nebo během léčby CIT. Po primární konzervativní nebo chirurgické péči budou subjekty přeloženy k další léčbě na CIT. Subjekty budou pod sedativy a budou mechanicky ventilovány. K udržení cílového cerabrálního perfuzního tlaku (CPP) budou vyšetřovatelé podle potřeby podávat infuzi noradrenalinu. Studie nebude zahrnovat subjekty s primární dekompresní kraniektomií a radiologickými známkami progrese intrakraniálních hematomů, subjekty v barbiturátovém kómatu a subjekty s dávkou norepinefrinu vyšší než 0,2 mcg/kg/min. Do studie nebudou zahrnuty těhotné ženy, děti, pacienti se známou přecitlivělostí na jódové kontrastní látky a lokální anestetika a pacienti se špatnou funkcí ledvin (odhadovaná glomerulární filtrace pod 30 ml/min/1,73 m2).

Výzkum bude prováděn během léčby pacienta na CIT. Vyšetřovatelé zahájí vyšetřování po kladných kladných stanoviscích lékařské etické komise Republiky Slovinsko a získají písemný souhlas od rodinných příslušníků pacienta nebo oficiálních právních zástupců.

Vliv BSG na prokrvení mozku a průměr mozkových cév bude hodnocen pomocí CTA, PCT, TCD.

BSG bude provedeno během prvního týdne po přijetí na CIT na stejné straně pacienta v poloze ICP. Hodinu po BSG bude provedena kontrolní CTA v PCT. TCD levé a pravé střední mozkové tepny (ACM) bude provedeno jednu hodinu před a po BSG.

TCD bude použito k měření rychlosti průtoku krve ACM v systole-Vs v diastole-Vd a indexu pulsatility (PI). Vyšetřovatelé budou porovnávat hodnoty Vs, Vd a PI před a po BSG.

Možné změny průměru velkých mozkových cév po BSG budou porovnány mezi CTA provedenou na pohotovosti nebo během léčby CIT a kontrolní CTA po BSG. Pro standardní místa měření průměru vezmou vyšetřovatelé střední třetinu M1 a proximální část M2 segmentu ACM, střední třetinu A1 a A2 segmentů přední mozkové tepny (ACA), P1 segment a první část segmentu P2 zadní mozkové tepny (ACP), terminální část a. carotis interior (ACI), střední třetina intradurální části a. vertebrale a střední třetina bazilární tepny. Změny průměru mozkových cév budou prezentovány číselně a popisně.

S barevnými mapami vytvořenými PCT kromě kvalitativního hodnocení možných změn průtoku krve mozkem na levé a pravé mozkové hemisféře po BSG budou vyšetřovatelé hodnotit také změny regionálního objemu krve v mozku (rCBV), regionální průtok krve mozkem (rCBF) , střední doba přechodu (MTT). Mimo oblasti pohmoždění označí vyšetřovatelé oblast zájmu (ROI) 500 mm2 pro perfuzní oblasti ACA, ACM a ACP. Bude použit software Siemens SyngoVia.

PCT a CTA bude provedeno šroubovicovým CT tomogramem (Somatom, Siemens, Erlangen, Německo). Bude použito 40 ml neiontové nízkoosmolární jodové kontrastní látky, 370 mg/ml iopromidu (Ultravist; Bayer HealthCare, Berlín, Německo). Bude injikován průtokovou rychlostí 5 ml/s do kubitální žíly. Perfuzní zobrazování bude zahájeno 7 sekund po injekci kontrastní látky.

Vzorky krve pro stanovení IL6, NSE, S100B v GFAP budou odebrány z pravé zevní jugulární žíly a periferní arterie (radiální nebo femorální arterie) hodinu před a 1, 6, 12, 24 hodin po BSG. Vyšetřovatelé budou porovnávat hodnoty IL6, NSE, S100B, GFAP v žilní krvi z pravé jugulární žíly před v po BSG. Rovněž bude provedeno porovnání hodnot IL6, NSE, S100B, GFAP v žilní krvi z pravé vnitřní jugulární žíly v arteriální krvi odebrané z periferní tepny. Vzorky krve budou odeslány k analýze do centrální laboratoře UKC Lublaň.

Okysličení mozku bude měřeno neinvazivní metodou na obou frontách pomocí Near Infrared Spectroscopy (NIRS). Hodnoty měření NIRS budou měřeny bezprostředně před BSG a do 5, 10, 15, 20, 25 a 30 minut po BSG.

BSG bude provedeno ipsilaterálně k vložené ICP elektrodě. BSG bude prováděno pod ultrazvukovou kontrolou na úrovni C6-C7, s laterálním přístupem jehlou Stimulplex Ultra 360 5cm (B.Brown). Bude použita vysokofrekvenční sonda 6-15 MHz. BSG bude provádět vždy stejný anesteziolog. Místo vpichu a ultrazvuková sonda budou asepticky připraveny. Ultrazvuková sonda bude umístěna příčně k ose krku ve výšce šestého krčního obratle. Po předběžném ověření polohy hrotu jehly nad dlouhým krčním svalem a pod prevertebrální fascií a po negativní aspiraci bude injikováno 8 ml 0,5% levobupivakainu. Protože subjekty zkoušejícího budou sedovány, nástup BSG bude potvrzen 10 minut po blokádě nástupem tří příznaků Hornerova syndromu (ptóza, myóza, enoftalmus, anhydróza, spojivková hyperémie): enoftalmus, anhydróza, spojivková hyperémie.

ICP v CPP bude průběžně měřeno před a po BSG. Data budou analyzována v grafickém zobrazení pomocí statistických programů IBM SPSS Statistics, ver. 25 a Microsoft Excel. Proměnné budou prezentovány jako střední hodnoty se směrodatnou odchylkou nebo jako medián s interkvartilním rozmezím. Pomocí párového t-testu budou vyšetřovatelé porovnávat průměrné hodnoty numerických proměnných vzorku. Významné rozdíly budou definovány jako p<0,05.

Očekávané výsledky

Při zkoumání vlivu BSG na mozkovou cirkulaci a zánětlivou odpověď u jedinců se středně těžkým a těžkým poškozením mozku očekávají výzkumníci významné zvětšení průměru velkých mozkových tepen, a tím pozitivní účinek BSG na mozkovou cirkulaci poraněný mozek (zkrácená střední doba přechodu krve, zvýšený objem krve v mozku a zvýšený průtok krve mozkem). Vyšetřovatelé odhadují, že BSG nezmění intrakraniální tlak. Vyšetřovatelé očekávají, že hodnoty NIRS budou po blokádě výrazně vyšší než před blokádou. Vzhledem k pozitivním účinkům BSG na aseptickou zánětlivou odpověď neporaněného mozku se očekává, že BSG bude mít stejný účinek v poraněném mozku. Vyšetřovatelé také očekávají, že BSG sníží koncentraci biochemických indikátorů zánětu a poškození neuronů a glií.