Poursuite des antiarythmiques après ablation par cathéter de tachycardie ventriculaire (AFTER-VT)

L'ablation par cathéter est une option intéressante pour contrôler la tachycardie ventriculaire (TV) récurrente chez les patients atteints de cardiopathie structurelle. Un essai récent a prouvé que l'ablation par cathéter est supérieure à l'augmentation des médicaments anti-arythmiques (AAD) dans la prévention de la récidive TV et de la mort (Sapp et al. N Engl J Med 2016 ; 375:111-121). Cependant, même avec l'ablation, environ 20 à 50 % des patients auront un épisode de TV dans l'année. Cela s'explique probablement en partie par le fait que le substrat (cicatrice myocardique de la cardiomyopathie) persiste après l'ablation de la TV et que les lésions d'ablation guérissent et évoluent au fil des jours, des semaines et même des mois. La plupart des patients (sinon tous) des patients qui subissent une ablation sont sous AAD et ont généralement échoué à au moins l'un d'entre eux. De plus, la plupart des AAD, et en particulier les AAD de classe III de Vaughan Williams (les plus fréquemment utilisés pour traiter la TV), entraînent des effets secondaires importants et potentiellement mortels allant de toxicités pulmonaires, hépatiques et hématologiques jusqu'à des arythmies ventriculaires importantes et la mort. Étant donné que ces patients ont déjà échoué aux AAD et au profil défavorable important des AAD, il n'y a aucune preuve que les avantages de la poursuite de ces médicaments surpasseront les risques après l'ablation. Les enquêteurs ont donc décidé de poser la question :

Parmi les patients atteints de cardiopathie structurelle qui subissent une ablation de la TV, la poursuite des AAD de classe III pendant 3 mois augmente-t-elle la survie sans TV par rapport à l'arrêt du traitement médicamenteux antiarythmique ?

Sur la base d'un consensus d'experts sur l'équilibre clinique en ce qui concerne la poursuite de l'AAD après l'ablation de la TV, les chercheurs ont décidé de sélectionner les patients présentant le risque le plus faible de récidive de la TV après l'ablation comme population d'étude. Les enquêteurs visent à inclure dans notre étude uniquement les patients porteurs d'un défibrillateur cardiaque implantable (DCI), qui n'ont PAS de TV inductible à la fin de la procédure d'ablation et qui n'ont PAS de TV inductible avant la sortie d'une procédure appelée non- stimulation programmée invasive (NIPS). Il a été démontré que les patients avec une TV inductible à la fin de l'ablation et pendant le NIPS ont un risque significativement plus élevé de récidive de TV par rapport à ceux chez qui la TV n'a pas été induite. Dans le NIPS, on utilise le DAI précédemment implanté pour stimuler le ventricule suffisamment rapidement pour tenter d'induire une TV. Les deux procédures seront réalisées comme la pratique habituelle chez les patients qui subissent une ablation TV dans le service d'arythmie.

L'objectif spécifique de cette étude pilote est d'évaluer si la stratégie de poursuite des AAD de classe III après ablation initiale par cathéter pour TV, améliore la survie sans TV et réduit les réadmissions.