Fortsättning av antiarytmika efter ventrikulär takykardikateterablation (AFTER-VT)

Kateterablation är ett värdefullt alternativ för att kontrollera återkommande ventrikulär takykardi (VT) hos patienter med strukturell hjärtsjukdom. En nyligen genomförd studie visade att kateterablation är överlägsen eskalering av antiarytmiska läkemedel (AAD) för att förebygga VT-recidiv och död (Sapp et al. N Engl J Med 2016; 375:111-121). Men även med ablation kommer cirka 20-50% av patienterna att ha en episod av VT inom ett år. Detta förklaras troligen delvis av att substratet (myokardärr från kardiomyopati) kvarstår efter VT-ablation och att ablationsskador läker och utvecklas över dagar, veckor och till och med månader. De flesta patienter (om inte alla) patienter som genomgår ablation är på AAD och har vanligtvis misslyckats med minst en av dem. Dessutom har de flesta AADs, och Vaughan Williams klass III AADs i synnerhet (de vanligast använda för att behandla VT) signifikanta och livshotande biverkningar från pulmonella, hepatiska och hematologiska toxiciteter upp till signifikanta ventrikulära arytmier och död. Eftersom dessa patienter redan har misslyckats med AAD, och den betydande negativa profilen av AAD, finns det inga bevis för att fördelarna med att fortsätta med dessa läkemedel kommer att överträffa riskerna efter ablation. Därför beslutade utredarna att ställa frågan:

Bland patienter med strukturell hjärtsjukdom som genomgår VT-ablation, ökar fortsättning av klass III AADs under 3 månader VT-fri överlevnad jämfört med utsättande av antiarytmisk läkemedelsbehandling?

Baserat på expertkonsensus om klinisk jämvikt när det gäller AAD-fortsättning efter VT-ablation, beslutade utredarna att välja patienter med lägsta risk för VT-recidiv efter ablation som vår studiepopulation. Utredarna strävar efter att i vår studie endast inkludera de patienter som har en implanterbar kardioverter-defibrillator (ICD), som har INGEN inducerbar VT i slutet av ablationsproceduren och som även har INGEN inducerbar VT före utskrivning på ett förfarande som kallas icke- invasiv programmerad stimulering (NIPS). Det har visat sig att patienter med inducerbar VT i slutet av ablationen och under NIPS har signifikant högre risk för VT-recidiv jämfört med de hos vilka VT inte inducerades. I NIPS använder man den tidigare implanterade ICD för att pace ventrikeln tillräckligt snabbt för att försöka inducera VT. Båda procedurerna kommer att utföras som vanligt hos patienter som genomgår VT-ablation i arytmitjänsten.

Det specifika syftet med denna pilotstudie är att utvärdera om strategin att fortsätta med klass III AAD efter initial kateterablation för VT, förbättrar VT-fri överlevnad och minskar återinläggningar.