Efficacité de l'utilisation du drainage à aspiration fermée dans le traitement d'une fracture du fémur proximal avec un clou céphalomédullaire

Participants Ce protocole d'étude a été approuvé par le comité d'examen institutionnel de l'hôpital universitaire national Cheng Kung (IRB : B-BR-107-046-T). Cette étude monocentrique a été réalisée entre mai 2018 et avril 2019. Tous les 60 patients qui ont été traités avec un système PFNA (Depuy Synthes®, Proximal Femoral Nail Antirotation (II), Soleure, Suisse) ont été inclus consécutivement. Les patients ont été inclus dans l'étude s'ils (1) avaient une fracture fémorale proximale aiguë (lésion de moins de 2 semaines), classée comme Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen (AO) 31A1, 31A2 et 31A3, (2) avaient été traités par réduction fermée ou mini -réduction ouverte, et (3) ont été suivis pendant au moins 2 semaines après la chirurgie. Les patients ont été exclus de l'étude s'ils avaient (1) des antécédents de troubles musculo-squelettiques ou d'arthrite inflammatoire, (2) d'autres lésions combinées, (3) une chirurgie antérieure de la hanche, (4) une réduction ouverte étendue du site de fracture, ( 5) instabilité hémodynamique, (6) consommation de médicaments inflammatoires non stéroïdiens, de stéroïdes ou de morphine avant le traitement, et (7) données de laboratoire préopératoires anormales, en particulier les données d'anticoagulation, y compris le temps de prothrombine, le temps de thromboplastine partielle activée (aPTT) et le taux de plaquettes . Les enquêteurs ont établi un tableau de nombres aléatoires, qui a été facilement généré par l'ordinateur 15, et ont divisé les participants en groupes drainés et non drainés en fonction de leur heure d'arrivée à l'hôpital de l'enquêteur.

Procédure chirurgicale

Des chirurgiens traumatologues expérimentés ont effectué toutes les procédures. L'anesthésie générale ou rachidienne a été déterminée par l'anesthésiste. Tous les patients ont reçu une dose unique de 1 g de céfazoline comme antibiotique prophylactique préopératoire. Toutes les opérations ont été réalisées sur une table de traction en décubitus dorsal sous guidage fluoroscopique. La réduction a été obtenue avec une réduction fermée ou une réduction mini-ouverte, y compris la procédure percutanée de Kapandji ou une procédure mini-invasive utilisant le passe-fil de cerclage (passe-cerclage, DePuy Synthes, Soleure, Suisse). La réduction était considérée comme acceptable s'il n'existait pas de désalignement significatif en varus du fragment proximal (angle col-diaphyse supérieur à 15°) ou s'il existait moins de 10 mm de translation entre les fragments principaux comme décrit précédemment. Après avoir obtenu la réduction, la peau a été incisée à 3-5 cm en amont de la pointe du grand trochanter, suivie d'une incision longitudinale droite dans l'aponévrose du muscle fessier. Le muscle grand fessier a été sectionné à l'aide de la technique de dissection mousse pour accéder à la pointe du trochanter, suivi de l'insertion du fil de guidage intramédullaire. Un guide-mèche de protection a été utilisé pour le trochanter et un alésage progressif a été effectué jusqu'à ce que le diamètre soit supérieur de 1 mm à celui du clou sélectionné. Après un alésage proximal jusqu'à 16 mm, le clou a été inséré manuellement jusqu'à une profondeur adéquate sous guidage fluoroscopique, suivi du positionnement du fil guide de la lame. La lame était positionnée au centre ou tiers distal du col fémoral en vue antéropostérieure et au tiers médian du col fémoral en vue latérale. La lame a été insérée et verrouillée avec la fermeture de l'espace de fracture qui a été suivie par l'application d'une vis distale avec gig et douille de protection. Les embouts n'ont pas été appliqués dans tous les cas car presque aucun des implants ne devait être retiré. Dans le groupe drainé, un drain hémovac (Zimmer Biomet, Autotransfusion System [HAS], États-Unis) a été placé sous le fascia du muscle fessier, entourant le point d'entrée de l'ongle au niveau du site de fracture. Le fascia du muscle fessier a été réparé avec des sutures résorbables, Vicryl 1-0. La durée opératoire était définie comme l'intervalle entre le début de la réduction et la fermeture de la plaie.

Soins postopératoires Tous les patients ont reçu une antibiothérapie prophylactique de 1 g de céfazoline toutes les 8 heures pendant 1 jour après l'intervention. Toutes les plaies ont été recouvertes d'un pansement chirurgical uniquement et les soins des plaies ont été pratiqués les jours 1, 2 et 4 postopératoires. Le drain a été retiré dans les 24 heures en fonction de l'état du drainage, sauf lorsque plus de 250 ml de liquide ont été drainés en 24 heures 2 , 12. Hb et Hct ont été examinés les jours postopératoires 1, 2 et 4. Le critère de BT postopératoire était un taux d'hémoglobine inférieur à 8 mg/dL ou la présence de symptômes indiquant une hypoxie. Pour contrôler la douleur postopératoire due à l'influence de différentes méthodes d'anesthésie, les enquêteurs ont mesuré le score visuel analogique (EVA) au repos à partir du jour 1 postopératoire. Le traitement de base après la chirurgie était une combinaison d'analgésiques oraux, d'acétaminophène et d'étoricoxib. Après avoir reçu la thérapie combinée, si le score VAS était supérieur à 5, les enquêteurs ont administré une injection sous-cutanée de morphine pour contrôler la douleur.

Rééducation postopératoire Tous les patients ont été encouragés à se mobiliser le plus tôt possible pour prévenir les complications liées à l'immobilisation. La rééducation passive, comprenant l'amplitude passive des mouvements du membre inférieur affecté et la pratique de la position assise au bord du lit, a été initiée le jour 1 postopératoire. La déambulation en appui partiel et la rééducation avec déambulateur ont débuté au jour 2 postopératoire. L'étendue de l'appui a été ajustée par le chirurgien en fonction de la stabilité de la fracture et de la force physique du patient. La morphine a été administrée aux patients au besoin pendant la période de réadaptation.

Collecte des données Un observateur indépendant qui n'a pas été impliqué dans le traitement a effectué les évaluations cliniques et la collecte des données de laboratoire pendant les périodes préopératoire et peropératoire et les jours postopératoires 1, 2 et 4 (pendant l'admission) et le jour postopératoire 10 pour le retrait des sutures.

Résultat principal Les enquêteurs ont défini TBL et BT comme des variables de résultats primaires qui ont été calculées en millimètres. Le TBL a été mesuré à l'aide de la formule de Mercuriali en raison de sa précision, qui était basée sur des études antérieures. Formule de Mercuriali : TBL = volume sanguin (BV) × (Hct [preop] - Hct [POD 4] + GR transfusé [mL])

Critère de jugement secondaire Les critères de jugement cliniques comprenaient la température corporelle, l'EVA (pour l'évaluation de la douleur), la dose d'opioïdes (équivalent morphine), la largeur de la partie proximale de la cuisse lésée (20 cm en aval de l'épine iliaque antéro-supérieure ipsilatérale [ASIS]), l'état de la plaie et la autres données de laboratoire. L'état de la plaie a été évalué sur la base des critères décrits précédemment avec une référence spécifique à la formation d'hématome et à l'infection de la plaie. La sévérité de l'hématome entourant le site de la plaie a été classée en 3 grades : aucun, modéré (ecchymose sans tuméfaction) et sévère (ecchymose avec tuméfaction de la plaie entraînant une tension sur les sutures cutanées) [Fig. 2]. L'infection de la plaie a été classée en 2 groupes : infection superficielle et infection profonde. Une infection de la plaie était définie comme superficielle lorsque 3 des symptômes suivants se produisaient : fièvre, écoulement de la plaie et rougeur de la plaie, qui pouvaient généralement être contrôlées par la prescription d'antibiotiques. Une infection profonde de la plaie impliquait le tissu sous le fascia du muscle fessier et l'implant, ce qui nécessitait généralement un débridement ou une révision. Les enquêteurs ont enregistré les niveaux d'hémoglobine (Hb) et d'hématocrite (Hct) aux jours postopératoires 1, 2 et 4 comme critères de laboratoire secondaires.

Analyse statistique L'objectif principal de l'étude était de déterminer si le drainage de routine dans la fixation de PFNA pour les ITF est utile. Des statistiques descriptives, y compris la moyenne et l'écart-type estimés, pour les variables continues et les pourcentages et les fréquences pour les variables catégorielles ont été tabulées et présentées. Étant donné que la taille de l'échantillon des deux groupes était petite, une méthode non paramétrique, le test de somme des rangs de Wilcoxon a été utilisé pour comparer les variables continues et le test exact de Fisher a été utilisé pour analyser les variables catégorielles. Des diagrammes en boîte et moustaches ont été utilisés pour démontrer la distribution de BT et TBL entre les groupes drainés et non drainés pour les fractures intertrochantériennes traitées avec PFNA. Tous les tests statistiques étaient bilatéraux et une valeur de p inférieure à 0,05 était considérée comme statistiquement significative. Toutes les analyses statistiques ont été effectuées avec R version 3.6.1 pour Windows. Les enquêteurs ont calculé la taille d'échantillon requise qui fournirait une puissance de 90 % (α = 0,05) à l'essai pour détecter la différence entre TBL et BT sur la base d'études précédentes 12, 21. Par conséquent, les enquêteurs ont recruté 30 patients dans chaque groupe.