Eficácia do uso de drenagem de sucção fechada no tratamento de fratura de fêmur proximal com haste cefalomedular

Participantes Este protocolo de estudo foi aprovado pelo Conselho de Revisão Institucional do National Cheng Kung University Hospital (IRB: B-BR-107-046-T). Este estudo de centro único foi realizado entre maio de 2018 e abril de 2019. Todos os 60 pacientes que foram tratados com um sistema PFNA (Depuy Synthes®, Proximal Femoral Nail Antirotation (II), Solothurn, Suíça) foram incluídos consecutivamente. Os pacientes foram incluídos no estudo se (1) tivessem uma fratura femoral proximal aguda (lesão com menos de 2 semanas), classificada como Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen (AO) 31A1, 31A2 e 31A3, (2) fossem tratados com redução fechada ou mini - redução aberta, e (3) foram acompanhados por pelo menos 2 semanas após a cirurgia. Os pacientes foram excluídos do estudo se tivessem (1) uma história de distúrbio músculo-esquelético ou artrite inflamatória, (2) outra lesão combinada, (3) uma cirurgia de quadril anterior, (4) uma extensa redução aberta do local da fratura, ( 5) instabilidade hemodinâmica, (6) consumo de drogas inflamatórias não esteróides, esteróides ou morfina antes do tratamento e (7) dados laboratoriais pré-operatórios anormais, especialmente dados de anticoagulação, incluindo tempo de protrombina, tempo de tromboplastina parcial ativada (aPTT) e nível de plaquetas . Os investigadores estabeleceram uma tabela de números aleatórios, que foi prontamente gerada pelo computador 15, e dividiram os participantes em grupos drenados e não drenados com base na hora de chegada ao hospital do investigador.

procedimento cirúrgico

Cirurgiões de trauma experientes realizaram todos os procedimentos. A anestesia geral ou raquianestesia foi determinada pelo anestesiologista. Todos os pacientes receberam uma dose única de 1 g de cefazolina como antibiótico profilático pré-operatório. Todas as operações foram realizadas em uma mesa de tração em decúbito dorsal sob orientação fluoroscópica. A redução foi obtida com redução fechada ou mini-redução, incluindo procedimento percutâneo de Kapandji ou um procedimento minimamente invasivo usando o passador de cerclagem (Cerclage passer, DePuy Synthes, Solothurn, Suíça). A redução foi considerada aceitável se não houvesse desalinhamento em varo significativo do fragmento proximal (ângulo colo-eixo superior a 15°) ou se existisse menos de 10 mm de translação entre os fragmentos principais, conforme descrito anteriormente. Após atingir a redução, a pele foi incisada 3-5 cm proximal à ponta do trocânter maior seguida de incisão longitudinal reta na fáscia do músculo glúteo. O músculo glúteo máximo foi seccionado pela técnica de dissecção romba para acesso à ponta do trocânter, seguido da inserção do fio-guia intramedular. Uma luva de broca de proteção foi usada para o trocânter e a fresagem progressiva foi realizada até que o diâmetro fosse 1 mm maior que o da haste selecionada. Após fresagem proximal de até 16 mm, a haste foi inserida manualmente até uma profundidade adequada sob orientação fluoroscópica, que foi seguida pelo posicionamento do fio-guia da lâmina. A lâmina foi posicionada no terço central ou distal do colo do fêmur na incidência anteroposterior e no terço médio do colo do fêmur na incidência lateral. A lâmina foi inserida e travada com o fechamento do gap de fratura que foi seguido pela aplicação de um parafuso distal com bico e luva de proteção. As tampas terminais não foram aplicadas em todos os casos porque quase nenhum dos implantes deveria ser removido. No grupo drenado, um dreno hemovac (Zimmer Biomet, Autotransfusion System [HAS], Estados Unidos) foi colocado abaixo da fáscia do músculo glúteo, envolvendo o ponto de entrada da haste no local da fratura. A fáscia do músculo glúteo foi reparada com fio absorvível Vicryl 1-0. A duração da operação foi definida como o intervalo entre o início da redução e o fechamento da ferida.

Cuidados pós-operatórios Todos os pacientes receberam antibioticoterapia profilática de 1 g de cefazolina a cada 8 horas por 1 dia após a cirurgia. Todas as feridas foram cobertas apenas com curativo cirúrgico e os cuidados com as feridas foram praticados nos dias 1, 2 e 4 de pós-operatório. O dreno foi removido em 24 horas com base na condição de drenagem, exceto quando mais de 250 ml de líquido foi drenado em 24 horas 2 , 12. Hb e Hct foram examinados nos dias 1, 2 e 4 de pós-operatório. O critério para BT pós-operatória foi um nível de hemoglobina inferior a 8 mg/dL ou presença de sintomas indicativos de hipóxia. Para controlar a dor pós-operatória devido à influência de diferentes métodos anestésicos, os investigadores mediram o escore analógico visual (EVA) em repouso desde o primeiro dia de pós-operatório. O regime básico após a cirurgia foi uma combinação de analgésicos orais, paracetamol e etoricoxibe. Depois de receber a terapia combinada, se o escore VAS fosse maior que 5, os investigadores administraram uma injeção subcutânea de morfina para controle da dor.

Reabilitação pós-operatória Todos os pacientes foram encorajados a se mobilizar o mais precocemente possível para evitar complicações associadas à imobilização. A reabilitação passiva, incluindo amplitude de movimento passiva do membro inferior afetado e prática de sentar na beira da cama, foi iniciada no primeiro dia de pós-operatório. A deambulação com carga parcial e a reabilitação com andador foram iniciadas no segundo dia pós-operatório. A extensão da sustentação de peso foi ajustada pelo cirurgião com base na estabilidade da fratura e na força física do paciente. A morfina foi administrada aos pacientes quando necessário durante o período de reabilitação.

Coleta de dados Um observador independente e não envolvido com o tratamento realizou as avaliações clínicas e coleta de dados laboratoriais no pré-operatório, no intraoperatório e no 1º, 2º e 4º dias de pós-operatório (na internação) e no 10º dia de pós-operatório para retirada das suturas.

Resultado primário Os investigadores definiram TBL e BT como variáveis ​​de resultado primário que foram calculadas em milímetros. O TBL foi medido usando a fórmula de Mercuriali devido à sua precisão, que foi baseada em estudos anteriores. Fórmula de Mercuriali: TBL = volume de sangue (BV) × (Hct [preop] - Hct [POD 4] + hemácias transfundidas [mL])

Desfecho secundário Os desfechos clínicos incluíram temperatura corporal, VAS (para avaliação da dor), dosagem de opioide (equivalente a morfina), largura da coxa proximal lesionada (20 cm distal à espinha ilíaca ântero-superior [EIAS] ipsilateral), condição da ferida e a outros dados laboratoriais. A condição da ferida foi avaliada com base nos critérios descritos anteriormente com referência específica à formação de hematoma e infecção da ferida. A gravidade do hematoma ao redor do local da ferida foi classificada em 3 graus: nenhum, moderado (equimose sem inchaço) e grave (equimose com inchaço da ferida, resultando em tensão nas suturas da pele) [Fig. 2]. A infecção da ferida foi classificada em 2 grupos: infecção superficial e infecção profunda. Uma infecção da ferida foi definida como superficial quando 3 dos seguintes sintomas ocorreram: febre, secreção da ferida e vermelhidão da ferida, que geralmente pode ser controlada com prescrição de antibióticos. Uma infecção profunda da ferida envolveu o tecido abaixo da fáscia do músculo glúteo e do implante, que geralmente exigia desbridamento ou revisão. Os investigadores registraram os níveis de hemoglobina (Hb) e hematócrito (Hct) nos dias pós-operatórios 1, 2 e 4 como resultados laboratoriais secundários.

Análise estatística O objetivo primário do estudo foi determinar se a drenagem de rotina na fixação do PFNA para ITFs é útil. Estatísticas descritivas, incluindo estimativas de média e desvio padrão, para variáveis ​​contínuas e porcentagens e frequências para variáveis ​​categóricas foram tabuladas e apresentadas. Como o tamanho da amostra de ambos os grupos era pequeno, um método não paramétrico, o teste de Wilcoxon rank-sum foi usado para comparar variáveis ​​contínuas e o teste exato de Fisher foi usado para analisar as variáveis ​​categóricas. Box and whisker plots foram usados ​​para demonstrar a distribuição de BT e TBL entre os grupos drenados e não drenados para fratura intertrocantérica tratada com PFNA. Todos os testes estatísticos foram bilaterais e um valor de p inferior a 0,05 foi considerado estatisticamente significativo. Todas as análises estatísticas foram realizadas com R versão 3.6.1 para Windows. Os investigadores calcularam o tamanho de amostra necessário que daria poder de 90% (α = 0,05) ao estudo para detectar a diferença em TBL e BT com base em estudos anteriores 12, 21. Portanto, os investigadores incluíram 30 pacientes em cada grupo.