Эффективность использования закрытого аспирационного дренажа при лечении переломов проксимального отдела бедренной кости с помощью цефаломедуллярного стержня

Участники Этот протокол исследования был одобрен Институциональным наблюдательным советом больницы Национального университета Ченг Кунг (IRB: B-BR-107-046-T). Это одноцентровое исследование проводилось в период с мая 2018 года по апрель 2019 года. Все 60 пациентов, которых лечили системой PFNA (Depuy Synthes®, Antirotation Proximal Femoral Nail Antirotation (II), Золотурн, Швейцария), были последовательно включены. Пациенты были включены в исследование, если у них (1) был острый (травма менее 2 недель) перелом проксимального отдела бедренной кости, классифицированный как Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen (AO) 31A1, 31A2 и 31A3, (2) лечили закрытой репозицией или мини - открытое вправление и (3) наблюдались в течение как минимум 2 недель после операции. Пациенты были исключены из исследования, если у них были (1) скелетно-мышечные нарушения или воспалительный артрит в анамнезе, (2) другая комбинированная травма, (3) предшествующая операция на бедре, (4) обширная открытая репозиция места перелома, ( 5) нестабильность гемодинамики, (6) прием нестероидных воспалительных препаратов, стероидов или морфина перед лечением и (7) аномальные предоперационные лабораторные данные, особенно данные антикоагуляции, включая протромбиновое время, активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) и уровень тромбоцитов . Исследователи составили таблицу случайных чисел, которая была легко сгенерирована компьютером 15, и разделили участников на истощенных и неосушенных групп в зависимости от времени их прибытия в больницу исследователя.

Хирургическая процедура

Все операции выполняли опытные травматологи. Общая или спинальная анестезия определяется анестезиологом. Все пациенты получали однократно 1 г цефазолина в качестве предоперационного профилактического антибиотика. Все операции выполнялись на тракционном столе в положении лежа на спине под рентгеноскопическим контролем. Вправление достигалось закрытой репозицией или мини-открытой репозицией, включая чрескожную процедуру Капанджи или минимально инвазивную процедуру с использованием проводника серкляжа (Cerclage passer, DePuy Synthes, Золотурн, Швейцария). Репозицию считали приемлемой, если отсутствовало значительное варусное смещение проксимального фрагмента (угол шейки-диафиза более 15°) или если между основными фрагментами существовало смещение менее 10 мм, как описано ранее. После достижения репозиции кожу разрезали на 3-5 см проксимальнее кончика большого вертела с последующим прямым продольным разрезом фасции ягодичной мышцы. Большая ягодичная мышца была рассечена с использованием техники тупой диссекции, чтобы получить доступ к кончику вертела, после чего ввели интрамедуллярный проводник. На вертел была наложена защитная гильза для сверления, и выполнялось постепенное рассверливание до тех пор, пока диаметр не стал на 1 мм больше диаметра выбранного стержня. После проксимального рассверливания до 16 мм стержень был вручную введен на достаточную глубину под рентгеноскопическим контролем, после чего была установлена ​​направляющая спица для лезвия. Лезвие располагали в центре или дистальной трети шейки бедренной кости на переднезадней проекции и в средней трети шейки бедренной кости на боковой проекции. Лезвие было введено и заблокировано с закрытием щели перелома с последующим применением дистального винта с выступом и защитной втулкой. Заглушки не применялись во всех случаях, поскольку почти ни один из имплантатов не удалялся. В группе с дренированием гемовак-дренаж (Zimmer Biomet, система аутотрансфузии [HAS], США) был помещен под фасцию ягодичной мышцы, окружая точку входа гвоздя в месте перелома. Фасцию ягодичной мышцы ушили рассасывающимися швами Vicryl 1-0. Продолжительность операции определяли как интервал между началом вправления и закрытием раны.

Послеоперационное ведение Все больные получали профилактическую антибактериальную терапию цефазолином по 1 г каждые 8 ​​ч в течение 1 сут после операции. Все раны были покрыты только хирургической повязкой, а уход за ранами практиковался в послеоперационные дни 1, 2 и 4. Дренаж был удален в течение 24 часов в зависимости от состояния дренажа, за исключением случаев, когда за 24 часа было дренировано более 250 мл жидкости 2 , 12. Hb и Hct исследовали на 1, 2 и 4-е сутки после операции. Критерием послеоперационной БТ служил уровень гемоглобина менее 8 мг/дл или наличие симптомов, указывающих на гипоксию. Чтобы контролировать послеоперационную боль из-за влияния различных методов анестезии, исследователи измеряли визуальную аналоговую шкалу (ВАШ) в покое, начиная с 1-го дня после операции. Базовым режимом после операции была комбинация пероральных анальгетиков, ацетаминофена и эторикоксиба. После получения комбинированной терапии, если оценка по ВАШ была более 5, исследователи вводили подкожную инъекцию морфина для обезболивания.

Послеоперационная реабилитация Всем пациентам рекомендовали мобилизоваться как можно раньше для предотвращения осложнений, связанных с иммобилизацией. Пассивная реабилитация, включающая пассивный диапазон движений пораженной нижней конечности и практику сидения на краю кровати, была начата в 1-й послеоперационный день. Передвижение с частичной нагрузкой и реабилитация с помощью ходунков были начаты на 2-й день после операции. Степень нагрузки регулировалась хирургом в зависимости от стабильности перелома и физической силы пациента. При необходимости в реабилитационном периоде пациентам вводили морфин.

Сбор данных Один независимый наблюдатель, не участвовавший в лечении, проводил клиническую оценку и сбор лабораторных данных в предоперационный и интраоперационный периоды, а также на 1, 2 и 4 послеоперационные дни (при поступлении) и на 10 послеоперационный день для снятия швов.

Первичный результат Исследователи определили TBL и BT как первичные исходы, которые рассчитывались в миллиметрах. TBL был измерен с использованием формулы Mercuriali из-за ее точности, основанной на предыдущих исследованиях. Формула Меркуриали: TBL = объем крови (BV) × (Hct [до операции] - Hct [POD 4] + перелитые эритроциты [мл])

Вторичный исход Клинические исходы включали температуру тела, ВАШ (для оценки боли), дозу опиоидов (эквивалент морфина), ширину поврежденного проксимального отдела бедра (на 20 см дистальнее ипсилатеральной передней верхней подвздошной ости [ASIS]), состояние раны и другие лабораторные данные. Состояние раны оценивали на основании критериев, описанных ранее, с особым упором на образование гематом и раневую инфекцию. Тяжесть гематомы, окружающей место раны, была разделена на 3 степени: отсутствие, умеренная (экхимоз без отека) и тяжелая (экхимоз с отеком раны, приводящий к натяжению кожных швов) [рис. 2]. Раневая инфекция была разделена на 2 группы: поверхностная инфекция и глубокая инфекция. Раневая инфекция определялась как поверхностная при наличии 3 из следующих симптомов: лихорадка, выделения из раны и покраснение раны, которые обычно можно контролировать с помощью назначения антибиотиков. Инфекция глубокой раны вовлекала ткань под фасцией ягодичной мышцы и имплантат, что обычно требовало санации или ревизии. Исследователи регистрировали уровни гемоглобина (Hb) и гематокрита (Hct) в послеоперационные дни 1, 2 и 4 в качестве вторичных лабораторных результатов.

Статистический анализ Основная цель исследования состояла в том, чтобы определить, полезен ли рутинный дренаж при фиксации PFNA для ITF. Описательная статистика, включая оценочное среднее значение и стандартное отклонение, для непрерывных переменных, а также проценты и частоты для категориальных переменных были сведены в таблицу и представлены. Поскольку размер выборки обеих групп был небольшим, непараметрический метод, критерий суммы рангов Уилкоксона использовался для сравнения непрерывных переменных, а точный критерий Фишера использовался для анализа категориальных переменных. Для демонстрации распределения BT и TBL между дренированными и недренированными группами для межвертельного перелома, леченного PFNA, использовались диаграммы с прямоугольными диаграммами и вискерными диаграммами. Все статистические тесты были двусторонними, и значение p менее 0,05 считалось статистически значимым. Весь статистический анализ был выполнен с помощью R версии 3.6.1 для Windows. Исследователи рассчитали необходимый размер выборки, который обеспечил бы 90% мощность (α = 0,05) испытания для выявления различий в TBL и BT на основе предыдущих исследований 12, 21. Таким образом, исследователи включили по 30 пациентов в каждую группу.