Effektiviteten av att använda sluten sugdränering vid behandling av proximal lårbensfraktur med cefalomedullär nagel

Deltagare Detta studieprotokoll godkändes av Institutional Review Board vid National Cheng Kung University Hospital (IRB: B-BR-107-046-T). Denna studie med ett enda centrum utfördes mellan maj 2018 och april 2019. Alla de 60 patienter som behandlades med ett PFNA-system (Depuy Synthes®, Proximal Femoral Nail Antirotation (II), Solothurn, Schweiz) inkluderades i följd. Patienter inkluderades i studien om de (1) hade en akut (skada mindre än 2 veckor) proximal lårbensfraktur, klassificerad som Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen (AO) 31A1, 31A2 och 31A3, (2) behandlades med sluten reduktion eller mini -öppen minskning, och (3) följdes upp i minst 2 veckor efter operationen. Patienter exkluderades från studien om de hade (1) en historia av muskel-skelettsjukdom eller inflammatorisk artrit, (2) annan kombinerad skada, (3) en tidigare höftoperation, (4) en omfattande öppen minskning av frakturstället, ( 5) hemodynamisk instabilitet, (6) konsumerat icke-steroida inflammatoriska läkemedel, steroider eller morfin före behandling, och (7) onormala preoperativa laboratoriedata, särskilt antikoaguleringsdata, inklusive protrombintid, aktiverad partiell tromboplastintid (aPTT) och trombocytnivå . Utredarna upprättade en tabell med slumpmässiga tal, som lätt genererades av dator 15, och delade in deltagarna i de dränerade och odränerade grupperna baserat på deras ankomsttid till utredarens sjukhus.

Kirurgi ingrepp

Erfarna traumakirurger utförde alla ingrepp. Allmän eller spinal anestesi bestämdes av anestesiolog. Alla patienter fick en engångsdos på 1 g cefazolin som preoperativt profylaktiskt antibiotikum. Alla operationer utfördes på ett dragbord i ryggläge under fluoroskopisk vägledning. Reduktion uppnåddes med sluten reduktion eller miniöppen reduktion, inklusive perkutant Kapandji-ingrepp eller ett minimalt invasivt förfarande med hjälp av cerclage-trådpassaren (Cerclage-passer, DePuy Synthes, Solothurn, Schweiz). Reduktionen ansågs acceptabel om ingen signifikant varus-feljustering av det proximala fragmentet (hals-skaftvinkel mer än 15°) existerade eller om mindre än 10 mm translation existerade mellan huvudfragmenten såsom beskrivits tidigare. Efter att ha uppnått reduktion skars huden 3-5 cm proximalt till spetsen av större trochanter följt av rakt longitudinellt snitt i fascia av gluteusmuskeln. Gluteus maximus muskeln delades med användning av trubbig dissektionsteknik för att få tillgång till spetsen av trochanter, vilket följdes av införandet av den intramedullära guidetråden. En skyddsborrhylsa användes till trochantern och progressiv brotschning utfördes tills diametern var 1 mm större än den för den valda spiken. Efter proximal brotschning upp till 16 mm, sattes spiken manuellt upp till ett adekvat djup under fluoroskopisk vägledning, vilket följdes av positionering av bladstyrtråden. Bladet placerades i mitten eller distala tredjedelen av lårbenshalsen på den anteroposteriora vyn och i den mellersta tredjedelen av lårbenshalsen på den laterala vyn. Bladet sattes in och låstes med stängning av frakturgap som följdes av applicering av en distal skruv med gig och skyddshylsa. Ändkapslar applicerades inte i alla fall eftersom nästan inget av implantaten skulle tas bort. I den dränerade gruppen placerades en hemovac-dränering (Zimmer Biomet, Autotransfusion System [HAS], United States) under fascia av gluteusmuskeln, som omgav nagelns ingångspunkt vid frakturstället. Gluteusmuskelns fascia reparerades med absorberbara suturer, Vicryl 1-0. Operationens varaktighet definierades som intervallet mellan initiering av reduktion och sårtillslutning.

Postoperativ vård Alla patienter fick en profylaktisk antibiotikabehandling med 1 g cefazolin var 8:e timme under 1 dag efter operationen. Alla sår täcktes endast med ett kirurgiskt förband och sårvård praktiserades på postoperativa dagar 1, 2 och 4. Dräneringen togs bort inom 24 timmar baserat på dräneringsförhållandet, förutom när mer än 250 ml vätska dränerades på 24 timmar 2 , 12. Hb och Hct undersöktes på postoperativ dag 1, 2 och 4. Kriteriet för postoperativ BT var en hemoglobinnivå på mindre än 8 mg/dL eller närvaro av symtom som tyder på hypoxi. För att kontrollera postoperativ smärta på grund av påverkan av olika anestesimetoder, mätte utredarna visuell analog poäng (VAS) i vila från postoperativ dag 1. Grundkuren efter operationen var en kombination av orala analgetika, paracetamol och etoricoxib. Efter att ha fått kombinationsbehandlingen, om VAS-poängen var mer än 5, gav utredarna en subkutan morfininjektion för smärtkontroll.

Postoperativ rehabilitering Alla patienter uppmuntrades att mobilisera så tidigt som möjligt för att förhindra komplikationer i samband med immobilisering. Passiv rehabilitering, inklusive passivt rörelseomfång för den drabbade nedre extremiteten och träning för att sitta vid sängkanten, inleddes på postoperativ dag 1. Partiell viktbärande ambulation och rehabilitering med rollator påbörjades på postoperativ dag 2. Omfattningen av viktbäring justerades av kirurgen baserat på frakturens stabilitet och patientens fysiska styrka. Morfin administrerades till patienter vid behov under rehabiliteringsperioden.

Datainsamling En oberoende observatör som inte var involverad i behandlingen utförde de kliniska bedömningarna och laboratoriedatainsamlingen under de preoperativa och intraoperativa perioderna och på postoperativa dagar 1, 2 och 4 (under inläggning) och på postoperativ dag 10 för suturborttagning.

Primärt utfall Utredarna definierade TBL och BT som primära utfallsvariabler som beräknades i millimeter. TBL mättes med Mercurialis formel på grund av dess noggrannhet, som baserades på tidigare studier. Mercurialis formel: TBL = blodvolym (BV) × (Hct [preop] - Hct [POD 4] + transfunderade RBC [mL])

Sekundärt utfall De kliniska resultaten inkluderade kroppstemperatur, VAS (för smärtbedömning), opioiddosering (morfinekvivalent), bredden på det skadade proximala låret (20 cm distalt från den ipsilaterala anterior superior iliaca ryggraden [ASIS]), sårtillstånd och andra laboratoriedata. Sårtillståndet bedömdes utifrån kriterier som beskrivits tidigare med specifik hänvisning till hematombildning och sårinfektion. Svårighetsgraden av hematom som omger sårplatsen klassificerades i 3 grader enligt följande: ingen, måttlig (ekkymos utan svullnad) och svår (ekkymos med svullnad av såret, vilket resulterar i spänningar på hudsuturerna) [Fig. 2]. Sårinfektion klassificerades i 2 grupper: ytlig infektion och djup infektion. En sårinfektion definierades som ytlig när 3 av följande symtom uppträdde: feber, flytning av sår och sårrodnad, som vanligtvis kunde kontrolleras med antibiotikarecept. En djup sårinfektion involverade vävnaden under fascia av gluteusmuskeln och implantatet, vilket vanligtvis krävde debridering eller revision. Utredarna registrerade hemoglobin (Hb) och hematokrit (Hct) nivåer på postoperativa dagar 1, 2 och 4 som sekundära laboratorieresultat.

Statistisk analys Det primära syftet med studien var att fastställa om rutindränering vid PFNA-fixering för ITF: er är användbar. Beskrivande statistik, inklusive uppskattat medelvärde och standardavvikelse, för kontinuerliga variabler och procentsatser och frekvenser för kategoriska variabler tabellerades och presenterades. Eftersom urvalsstorleken för båda grupperna var liten, en icke-parametrisk metod, användes Wilcoxons rangsummetest för att jämföra kontinuerliga variabler och Fishers exakta test användes för att analysera de kategoriska variablerna. Box- och morrhårdiagram användes för att demonstrera BT- och TBL-fördelningen mellan de dränerade och odränerade grupperna för intertrokantära frakturer behandlade med PFNA. Alla statistiska tester var 2-sidiga och ett p-värde mindre än 0,05 ansågs vara statistiskt signifikant. All statistisk analys utfördes med R version 3.6.1 för Windows. Utredarna beräknade den erforderliga provstorleken som skulle ge 90 % effekt (α = 0,05) till försöket för att detektera skillnaden i TBL och BT baserat på tidigare studier 12, 21. Därför registrerade utredarna 30 patienter i varje grupp.