A zárt szívású vízelvezetés hatékonysága a proximális combcsonttörés kezelésében cefalomedullaris körmökkel

Résztvevők Ezt a vizsgálati protokollt az Országos Cheng Kung Egyetemi Kórház intézményi felülvizsgálati bizottsága hagyta jóvá (IRB: B-BR-107-046-T). Ezt az egyközpontú vizsgálatot 2018 májusa és 2019 áprilisa között végezték. Mind a 60 beteget, akiket PFNA rendszerrel kezeltek (Depuy Synthes®, Proximal Femoral Nail Antirotation (II), Solothurn, Svájc), egymást követően bevontuk. Azokat a betegeket vontuk be a vizsgálatba, akiknek (1) akut (2 hétnél rövidebb sérülése) proximális combcsonttörésük volt, az Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen (AO) 31A1, 31A2 és 31A3 besorolása, (2) zárt redukcióval vagy minivel kezelték. -nyitott redukció, és (3) legalább 2 hétig követték a műtétet követően. Azokat a betegeket kizárták a vizsgálatból, akik (1) izom-csontrendszeri rendellenesség vagy gyulladásos ízületi gyulladás, (2) egyéb kombinált sérülés, (3) korábbi csípőműtét, (4) a törés helyének kiterjedt, nyílt redukciója volt, ( 5) hemodinamikai instabilitás, (6) nem szteroid gyulladáscsökkentő gyógyszer, szteroid vagy morfium bevétele a kezelés előtt, és (7) kóros preoperatív laboratóriumi adatok, különösen antikoagulációs adatok, beleértve a protrombin időt, az aktivált parciális tromboplasztin időt (aPTT) és a trombocitaszintet . A nyomozók véletlen számokból álló táblázatot készítettek, amelyet a 15-ös számítógép könnyen generált, és a résztvevőket a vizsgáló kórházába érkezési idejük alapján elszívott és el nem ürített csoportokra osztották.

Sebészeti eljárás

Tapasztalt traumás sebészek végeztek minden eljárást. Az általános vagy spinális érzéstelenítést aneszteziológus állapította meg. Minden beteg egyszeri adag 1 g cefazolint kapott preoperatív profilaktikus antibiotikumként. Az összes műveletet húzóasztalon, fekvő helyzetben, fluoroszkópos irányítás mellett végeztük. A redukciót zárt redukcióval vagy mini-nyílt redukcióval érték el, beleértve a perkután Kapandji eljárást vagy egy minimálisan invazív eljárást cerclage huzalátvezetővel (Cerclage passer, DePuy Synthes, Solothurn, Svájc). A redukciót akkor tekintettük elfogadhatónak, ha a proximális fragmentumban nem volt jelentős varus-rendellenesség (15°-nál nagyobb nyak-tengely szög), vagy ha 10 mm-nél kevesebb transzláció volt a fő fragmentumok között a korábban leírtak szerint. A redukció elérése után a bőrt a nagyobb trochanter csúcsától 3-5 cm-re proximálisan bemetszették, majd a farizom fasciájában egyenes hosszanti bemetszést végeztünk. A gluteus maximus izmot tompa disszekciós technikával hasították fel, hogy hozzáférjenek a trochanter csúcsához, amit az intramedulláris vezetődrót behelyezése követett. Védőfúró hüvelyt használtunk a trochanterhez, és progresszív dörzsárat végeztünk addig, amíg az átmérő 1 mm-rel nagyobb lett, mint a kiválasztott szegé. A 16 mm-es proximális dörzsárazás után a szöget manuálisan kell behelyezni a megfelelő mélységig fluoroszkópos irányítás mellett, amit a pengevezető huzal elhelyezése követett. A pengét az anteroposterior nézetben a combnyak középső vagy disztális harmadában, oldalnézetben pedig a combnyak középső harmadában helyeztük el. A pengét behelyeztük és a törési rés lezárásával reteszeltük, amit egy disztális csavar felhelyezése követett giga és védőhüvellyel. A végsapkákat nem minden esetben helyezték el, mert szinte egyetlen implantátumot sem kellett eltávolítani. A drénezett csoportban hemovac drént (Zimmer Biomet, Autotransfusion System [HAS], Egyesült Államok) helyeztek a gluteus izom fasciája alá, körülvéve a köröm belépési pontját a törés helyén. A farizom fasciáját felszívódó varratokkal javítottuk, Vicryl 1-0. A műtét időtartamát a redukció megkezdése és a sebzárás közötti intervallumként határoztuk meg.

Posztoperatív ellátás Minden beteg profilaktikus antibiotikum kezelésben részesült, 8 óránként 1 g cefazolint a műtét után 1 napig. Minden sebet csak sebészeti kötszerrel fedtek le, és a sebkezelést a műtét utáni 1., 2. és 4. napon gyakorolták. A drént a drenázs állapotától függően 24 órán belül eltávolították, kivéve, ha 24 óra alatt több mint 250 ml folyadékot ürítettek ki 2 , 12. A Hb-t és a Hct-t a posztoperatív 1., 2. és 4. napon vizsgáltuk. A posztoperatív BT kritériuma 8 mg/dl alatti hemoglobinszint vagy hipoxiára utaló tünetek jelenléte volt. A különböző érzéstelenítő módszerek hatása miatti posztoperatív fájdalom szabályozására a vizsgálók az első posztoperatív naptól nyugalmi vizuális analóg pontszámot (VAS) mértek. A műtét utáni alapkezelés az orális fájdalomcsillapítók, az acetaminofen és az etorikoxib kombinációja volt. A kombinált terápia után, ha a VAS pontszám több mint 5 volt, a vizsgálók szubkután morfium injekciót adtak be a fájdalom csillapítására.

Posztoperatív rehabilitáció Minden beteget arra ösztönöztünk, hogy a lehető legkorábban mobilizálódjanak, hogy megelőzzék az immobilizációval járó szövődményeket. A passzív rehabilitáció, beleértve az érintett alsó végtag passzív mozgástartományát és az ágy szélén való ülés gyakorlatát, a műtét utáni első napon kezdődött. A 2. posztoperatív napon megkezdtük a részleges teherbírású ambulációt és rehabilitációt walkerrel. A teherbírás mértékét a sebész a törés stabilitása és a beteg fizikai ereje alapján állította be. A rehabilitációs időszakban szükség esetén morfiumot adtak a betegeknek.

Adatgyűjtés Egy független megfigyelő, aki nem vett részt a kezelésben, végezte a klinikai értékeléseket és a laboratóriumi adatgyűjtést a preoperatív és intraoperatív időszakban, valamint a posztoperatív 1., 2. és 4. napon (a felvétel során), valamint a posztoperatív 10. napon a varrateltávolítás céljából.

Elsődleges eredmény A vizsgálók a TBL-t és a BT-t határozták meg elsődleges kimeneti változóként, amelyeket milliméterben számítottak ki. A TBL-t a Mercuriali képletével mérték, annak pontossága miatt, amely korábbi tanulmányokon alapult. Mercuriali képlete: TBL = vértérfogat (BV) × (Hct [preop] - Hct [POD 4] + transzfundált vörösvértestek [mL])

Másodlagos kimenetel A klinikai eredmények a következők voltak: testhőmérséklet, VAS (fájdalomértékeléshez), opioid adag (morfium-ekvivalens), a sérült proximális comb szélessége (20 cm-rel disztálisan az ipsilateralis elülső csípőgerinctől [ASIS]), a seb állapota és a egyéb laboratóriumi adatok. A seb állapotát a korábban ismertetett kritériumok alapján értékelték, különös tekintettel a hematóma kialakulására és a sebfertőzésre. A seb helyét körülvevő hematómák súlyosságát 3 fokozatba sorolták a következőképpen: nincs, közepes (ecchymosis duzzanat nélkül) és súlyos (ecchymosis a seb duzzanatával, ami a bőrvarratok feszülését eredményezi) [3. 2]. A sebfertőzést 2 csoportba soroltuk: felületi fertőzés és mélyfertőzés. A sebfertőzés akkor minősül felületesnek, ha a következő tünetek közül 3 jelentkezett: láz, sebváladékozás és sebvörösség, amelyeket általában antibiotikum-recepttel lehetett kontrollálni. A mély sebfertőzés a gluteus izom fasciája alatti szövetet és az implantátumot érintette, amely általában tisztítást vagy felülvizsgálatot igényelt. A vizsgálók a hemoglobin (Hb) és a hematokrit (Hct) szintjét a műtét utáni 1., 2. és 4. napon másodlagos laboratóriumi eredményekként rögzítették.

Statisztikai elemzés A vizsgálat elsődleges célja annak meghatározása volt, hogy hasznos-e a rutin drenázs az ITF-ek PFNA rögzítésében. A folyamatos változókra vonatkozó leíró statisztikákat, beleértve a becsült átlagot és a szórást, valamint a kategorikus változók százalékait és gyakoriságait, táblázatba foglalták és bemutatták. Mivel mindkét csoport mintanagysága kicsi volt, ez egy nem paraméteres módszer, ezért a folytonos változók összehasonlítására a Wilcoxon-féle rang-összeg tesztet, a kategorikus változókat pedig a Fisher-féle egzakt tesztet alkalmaztuk. Box és whisker diagramokat használtunk a BT és TBL eloszlásának demonstrálására a drénezett és nem drénált csoportok között a PFNA-val kezelt intertrochanterikus törés esetén. Minden statisztikai teszt kétoldalú volt, és a 0,05-nél kisebb p értéket statisztikailag szignifikánsnak tekintettük. Minden statisztikai elemzést az R 3.6.1 for Windows verziójával végeztünk. A kutatók kiszámították azt a szükséges mintaméretet, amely 90%-os teljesítményt (α = 0,05) biztosít a kísérletben a TBL és a BT közötti különbség kimutatására a korábbi vizsgálatok alapján 12, 21. Ezért a vizsgálók mindegyik csoportba 30 beteget vontak be.