Un essai contrôlé randomisé comparant les résultats fonctionnels de la PTG à alignement cinématique navigué par rapport à la PTG à alignement mécanique navigué (MaKKRO)

ÉTUDIER LE DESIGN

1. Recrutement des sujets Les patients seront recrutés dans la clinique externe de certains des chirurgiens orthopédiques travaillant dans les hôpitaux de confiance du NHS de Hull et de l'East Yorkshire sur une période de 18 à 24 mois. Les patients venant à la nouvelle clinique au cours de cette période seront expliqués sur l'essai et expliqués sur les deux méthodes de TKR - alignées cinématiquement et alignées mécaniquement. Les participants impliqués dans cette étude ne recevront AUCUNE rémunération. La procédure impliquée et les détails du suivi seront expliqués au patient et les notices d'information du patient leur seront remises. Le consentement sera obtenu en clinique, en présence d'une infirmière et/ou des membres de la famille du patient. Dans le cas de patients non anglophones, un interprète sera appelé pour faire la traduction de la communication entre le médecin et le patient. L'interprète dans de tels scénarios devra signer le formulaire de consentement en plus des patients. Les patients auront suffisamment de temps pour arriver à une décision. S'ils souhaitent réfléchir à cette étude, un mois leur sera accordé, après quoi une conversation téléphonique sera menée pour prendre une décision. Les patients peuvent signer le formulaire de consentement à la clinique ou le jour de la chirurgie. Le jour de la chirurgie, une reconfirmation du consentement à participer à l'essai sera entreprise. Le patient sera libre de sortir de l'essai à n'importe quelle étape de l'essai s'il le souhaite. Les patients ayant des besoins particuliers (malades mentaux, enfants, personnes souffrant de démence) seront exclus de l'étude.
2. .Source des patients Les patients visitant une clinique élective orthopédique de 2-3 consultants seront sélectionnés pour cette étude. L'étude sera menée à l'infirmerie royale de Hull et aux hôpitaux de Castle Hill. Le nombre prévu de patients éligibles pour l'essai est de 130 (65 dans chaque groupe de genou aligné cinématiquement et de genou aligné mécaniquement). Nous prévoyons qu'au moins 95 % des patients accepteront l'essai. Un chirurgien effectuera toutes les PTG alignées cinématiquement et les autres chirurgiens effectueront toutes les PTG alignées mécaniquement, ce qui garantira qu'il n'y a aucun changement de pratique clinique pour les chirurgiens en termes d'alignement cinématique ou mécanique de la PTG.

5….Randomisation Les patients seront randomisés à l'aide d'un logiciel informatique de randomisation de recherche (randomisation.com).{16}.Ce programme est un générateur de nombres pseudo-aléatoires. Les nombres sont générés par un algorithme complexe (ensemencé par l'horloge de l'ordinateur) qui donne l'apparence d'un caractère aléatoire. Cela nous aidera à répartir au hasard notre population d'étude dans les deux groupes. Il s'agit d'une étude en simple aveugle et les patients seront aveuglés. Les enveloppes seront ouvertes après le rendez-vous à la clinique et les patients seront réservés pour la chirurgie en fonction du groupe dans lequel ils seront randomisés.

6….retrait des sujets Les patients peuvent être retirés à n'importe quel stade du suivi/de l'essai. Si un patient développe une démence, une infection profonde, une fracture, une défaillance du mécanisme d'extension ou toute autre blessure qui affecte sa mobilité ou sa capacité à prendre une décision, il sera retiré de l'étude. Dans de telles circonstances, les codes de randomisation peuvent devoir être brisés. De plus, si les patients souhaitent demander un deuxième avis ou poursuivre le traitement en dehors de la fiducie, les codes peuvent devoir être brisés. Les codes seront disponibles auprès des secrétaires d'hospitalisation et pourront être obtenus auprès d'elles après avoir obtenu l'autorisation des enquêteurs. Il ne sera pas nécessaire de remplacer un sujet dans cette affaire. Seule la randomisation pourrait devoir être ajustée en conséquence. Les sujets retirés seront suivis dans les cliniques des chirurgiens respectifs, jusqu'à une période appropriée où ils pourront être confiés aux soins des médecins généralistes, à moins que et jusqu'à ce que les sujets ne le souhaitent pas.

7… Étudier les traitements

L'alignement mécanique considère uniquement l'alignement bidimensionnel (2D) du membre et du genou dans le plan coronal ou frontal. Les adeptes de la PTG mécaniquement alignée s'efforcent de couper le fémur distal perpendiculairement à une ligne tracée du centre de la tête fémorale au centre du genou - l'axe mécanique du fémur - et de couper le tibia proximal perpendiculairement à une ligne tracée à partir du centre du genou au centre de la cheville - l'axe mécanique du tibia. La plupart des chirurgiens utilisant la technique de navigation pour les PTG alignées mécaniquement viseront à effectuer une résection osseuse tibiale proximale et fémorale distale à 90 degrés par rapport à l'axe mécanique du fémur et du tibia.

Dans les PTG à alignement cinématique navigué, le chirurgien s'efforce de positionner les composants fémoraux et tibiaux pour resurfacer le genou et restaurer les lignes articulaires naturelles dans le genou arthritique. Le but des PTG cinématiquement alignées est de restaurer la différence naturelle de symétrie et de laxité varus/valgus entre 0° d'extension et 90° de flexion du genou normal. La résection tibiale proximale est réalisée pour obtenir une épaisseur égale de résection osseuse médiale et latérale en tenant compte de l'usure et de l'épaisseur de la lame de scie. Cela se traduit généralement par une résection tibiale en varus. Pour éviter un varus excessif, une limite supérieure maximale de résection tibiale est fixée à 3-4 degrés. La pente postérieure est mesurée sur les radiographies. En utilisant les données de navigation, exactement la même quantité de pente postérieure est recréée en tenant compte des 3 degrés de pente déjà présents dans le revêtement poly tibial avec le système Columbus TKR.

Après avoir enregistré les données fémorales sur le système de navigation et les mesures d'écart, la résection fémorale est planifiée pour obtenir des écarts médial et latéral égaux en extension complète mais un espace légèrement plus large sur le côté latéral en flexion.

Les deux groupes subiront un resurfaçage rotulien quel que soit l'état de la rotule pour éliminer les biais potentiels si le resurfaçage rotulien n'est effectué que dans des cas sélectifs.

8…Informations générales Nom du traitement….Appareil de remplacement total du genou…. Columbus TKR fabriqué par Bbraun Informations sur la licence au Royaume-Uni….. Cet implant est largement disponible au Royaume-Uni et a passé les approbations nécessaires et est autorisé à être utilisé au Royaume-Uni. Cet implant a été utilisé par les deux chirurgiens dans le cadre de leur pratique orthopédique habituelle Avantages escomptés. Douleur et amélioration de la fonction Risques potentiels …… infection, saignement, cicatrices, raideur, douleur/difformité persistante, relâchement, fractures, luxations, TVP, infarctus du myocarde, réactions au ciment, accident vasculaire cérébral, décès, lésions des vaisseaux sanguins et/ou des nerfs, liés à l'anesthésie complications , dommages au mécanisme extenseur.

9….utilisation du traitement dans le cadre de l'essai Une prothèse de genou alignée mécaniquement et alignée cinématiquement a été utilisée chez des patients souffrant d'arthrose symptomatique qui n'ont pas bénéficié d'options non arthroplastiques. L'efficacité a été validée dans diverses études. Il s'agit d'un acte invasif réalisé en salle d'opération sous anesthésie. . La radiothérapie impliquée dans cette étude sera sous forme de radiographies qui seront prises immédiatement en préopératoire (vue d'alignement complet de la jambe), postopératoire (vue standard ap/lat) et à 1 an de suivi (vue d'alignement complet de la jambe). Après la fin de l'essai, les patients seront suivis dans la clinique du chirurgien opératoire jusqu'à une période où ils pourront être confiés aux soins des médecins généralistes respectifs.

10…sujet et observance du traitement de l'étude L'observance sera évaluée par les visites de suivi. S'il y a un rendez-vous de suivi manqué, un rappel postal sera envoyé. Si le patient ne se présente pas à la visite de suivi lors du rendez-vous consécutif, il sera considéré comme perdu de vue et renvoyé de la clinique.

LA CONFORMITE SERA SURVEILLEE AVEC l'aide du logiciel Lorenzo, pour savoir si elles ont été perdues pour les suivis. À de tels moments, nous enregistrerons la raison d'un suivi manqué après qu'ils auront été manqués pour les suivis.

Les patients perdus de vue seront retirés de l'étude et seront suivis en tant que suivis de routine dans la clinique du chirurgien opérant, à moins qu'ils ne le souhaitent.

11…….médicaments Liste des médicaments autorisés pendant l'essai

• Analgésie
• Antibiotiques
• daltéparine Liste des médicaments interdits pendant l'essai

• aucun 12…. évaluations de l'efficacité (procédures d'étude pour mesurer l'efficacité) Le critère de jugement principal est KOOS à 12 mois Résultats secondaires

  • ROM et stabilité du genou (pré-op et à 1 an postop)
  • Score de la société du genou d'Oxford
  • SF-12
  • EQ5D
  • Score douleur EVA
  • Temps pris pour l'opération (temps le plus tournique)
  • Pré et post op distale fémorale, pentes tibiales proximales sur radiographie
  • Alignement pré et post-opératoire des membres
  • Angle hanche genou cheville

  • KOOS (étude de Waterson et al)

    13…évaluations de la sécurité (procédures d'étude pour mesurer l'efficacité) Les interventions chirurgicales réalisées dans cet essai font partie intégrante de la pratique courante des chirurgiens. Les paramètres de sécurité sont les mêmes que pour le remplacement standard du genou effectué dans l'unité. S'il y a des complications inhabituelles (non énumérées ci-dessus au paragraphe ……) ou un taux plus élevé de complications, elles seront signalées.

    14….rapports de sécurité

La collecte et la communication des données sur les événements indésirables et les événements indésirables graves seront conformes aux BPC de l'ICH et au Cadre de gouvernance de la recherche 2005.

15….échantillons Aucun échantillon de tissu ou de liquide ne sera prélevé au cours de cet essai 16… Collecte de données

• Source des données

  o questionnaires patients (new society knee score

  o les notes du patient,

  o données électroniques (lettres de la clinique des patients)

  o procédure (telle qu'enregistrée sur Lorenzo)

  o radiographies

• Moment de la collecte o Avant la chirurgie (score de base)

  o 6 semaines après l'opération

  o 6 mois après l'opération

  o 1 an de suivi

• Qui collectera les données ? Un chercheur indépendant/une infirmière praticienne/un physiothérapeute/des stagiaires/un registraire spécialisé/des registraires de fiducie recueilleront les données
• Énumérez toutes les données collectées qui seront considérées comme des données sources, c'est-à-dire des données qui seront utilisées
• Lettres cliniques
• Comment les données seront rendues anonymes (utilisation des initiales du patient et du numéro d'étude uniquement).
• Pourquoi les données sont collectées Données de référence initiales et données de suivi quantitatives et qualitatives pour analyse et comparaison entre les deux groupes d'étude.
• Si les données sont collectées à l'aide d'un outil standardisé (par ex. score de douleur de McGill), au moyen d'une procédure (auquel cas tous les détails doivent être fournis). Si un outil non standard doit être utilisé, des détails sur la fiabilité et la validité doivent être fournis.

Aucun outil ne sera utilisé pour la collecte de données ; des goniomètres (mécaniques/numériques/app) seront utilisés pour vérifier la ROM

• Quelle forme les données prendront Les données binaires seront sélectionnées. Copies papier des scores cliniques / ROM
• Décrire les méthodes utilisées pour maximiser l'exhaustivité des données Le patient sera contacté s'il est perdu de vue et dans la base de données, ces patients seront marqués d'un point rouge 18….données source

Au minimum, les informations suivantes seront enregistrées dans les notes de cas du patient pour les visites d'étude ou les contacts téléphoniques :

19….déviations de protocole/violations graves Toutes les déviations du protocole ou des BPC seront enregistrées par les enquêteurs sur le formulaire de déviation de protocole pour l'essai disponible auprès de R&D. Une violation grave est susceptible d'affecter de manière significative soit la sécurité ou l'intégrité physique ou mentale d'un sujet d'essai, soit la valeur scientifique de l'essai. Les déviations majeures ou les infractions graves seront signalées par les enquêteurs à HEY R&D par téléphone (tél. 461883) ou en personne dans les 24 heures suivant l'identification de l'écart ou de l'infraction. HEY R&D informera le REC dans les 7 jours suivant la prise de connaissance d'une violation grave. Les enquêteurs prendront en compte tous les écarts de protocole et toutes les violations graves dans l'analyse et la publication de l'étude finale.

20….équipement de l'étude Tous les équipements et implants utilisés dans l'étude font partie de la pratique courante de remplacement du genou des deux chirurgiens. Les détails de l'implant. Confirmation que l'implant sera disponible au cours de l'étude. Les dispositions prises pour la disponibilité de l'équipement, l'entretien et l'étalonnage appropriés et opportuns de l'équipement.

21….fin de l'essai L'essai se terminera lorsque le dernier patient participant à l'essai aura terminé 1 an de suivi.

En cas d'arrêt de l'essai, une analyse intermédiaire aura lieu avec l'aide du directeur clinique d'orthopédie.

Un formulaire de déclaration de fin d'étude (utilisant le formulaire NRES) sera soumis au REC et au Trust R&D dans les 90 jours suivant la fin de l'essai et dans les 15 jours si l'essai est interrompu prématurément. Un résumé du rapport/de la publication de l'essai sera soumis au REC et au Trust R&D dans l'année suivant la fin de l'essai 22….calcul de la taille de l'échantillon Waterson et al (17) ont constaté qu'à 12 mois, le score KOOS moyen était de 77,7 (20,0 sd) dans le groupe KA TKR. Cette étude est conçue pour démontrer une différence de 19 points dans le score KOOS entre les groupes à 12 mois, qui a été définie comme la différence minimale cliniquement importante (MCI) dans les scores par l'équipe de recherche. Une revue de la littérature plus poussée (20) confirme que le MCI pour le KOOS après TKR varie en fait de 11 à 19 pour diverses sous-catégories de KOOS. Comme notre étude implique la PTG comme intervention principale, il a été convenu avec le statisticien d'utiliser les chiffres MCI ci-dessus qui sont plus pertinents pour notre étude. Par conséquent, la taille de l'échantillon a été recalculée pour détecter une différence de 11 points pour KOOS entre 2 groupes afin de garantir que l'étude est suffisamment puissante. La nouvelle taille d'échantillon de 42 dans chaque groupe est maintenant convenue avec le statisticien en supposant le même écart type de 20 points dans KOOS, en utilisant une analyse unilatérale et un alpha de 0,05 avec une puissance de 0,80

23….analyse statistique Cet essai sera rapporté conformément aux directives CONSORT pour les essais cliniques (Consolidated Standards Of Reporting Trials statement (http://www.consort-statement.org/)). Les analyses seront menées selon les principes de l'intention de traiter avec les résultats des patients analysés en fonction de leur groupe randomisé d'origine, indépendamment des écarts basés sur la non-conformité.

Les analyses seront entreprises dans Stata v14 ou version ultérieure (à confirmer dans le rapport final). Les tests de signification seront bilatéraux aux niveaux de signification de 5 %, sauf indication contraire. Le statisticien restera aveugle à l'attribution jusqu'à ce que l'essai soit terminé et que les résultats aient été finalisés.

Le nombre de patients dépistés, éligibles et randomisés sera rapporté. Le flux de participants tout au long de l'essai sera présenté dans un diagramme CONSORT. Les taux de réponse au questionnaire seront résumés à chaque instant par groupe de traitement.

Toutes les données de base des participants seront résumées de manière descriptive dans l'ensemble et par bras d'essai, à la fois randomisées et analysées dans l'analyse principale. Aucune comparaison statistique formelle ne sera entreprise. Les mesures continues seront rapportées sous forme de moyennes et d'écarts types, tandis que les données catégorielles seront rapportées sous forme de nombres et de pourcentages.

L'analyse principale comparera le KOOS à 12 mois parmi les patients répartis au hasard entre KA TKR et MA TKR. Ce résultat sera extrait d'un modèle de modèle de covariance dans lequel le KOOS à chaque instant (Baseline, 6 semaines, 6 mois et 12 mois) sera imbriqué chez les patients et l'effet du traitement selon le bras d'essai sera évalué. KOOS au départ, bras d'essai, chaque moment de suivi, chaque moment de suivi par interaction du bras d'essai, tous les facteurs de stratification (effets fixes) et KOOS à chaque moment imbriqué chez le patient (effets aléatoires) seront inclus dans le modèle. Cela permettra une utilisation efficace des données recueillies et tiendra compte de la corrélation potentielle des mesures répétées et de la corrélation au sein du patient.(18)

Différentes structures de covariance pour les mesures répétées, qui sont disponibles dans le cadre de Stata, seront explorées et le modèle le plus approprié sera utilisé pour le modèle final. Les diagnostics incluant le critère d'information d'Akaike [19] seront comparés pour chaque modèle (des valeurs plus petites sont préférées).

Les participants sont inclus dans le modèle s'ils disposent de données complètes pour les covariables de base et de données de résultats pour au moins un point temporel post-randomisation. Une comparaison des données de base pour les patients « tels qu'analysés » dans l'analyse primaire permettra d'évaluer si l'attrition a introduit un biais de sélection.

Ce modèle mixte linéaire fournira également une estimation de l'effet comparable de KA TKR et MA TKR en termes de changement de KOOS à chaque instant pour les enquêtes secondaires visant à déterminer tout schéma potentiel d'amélioration. Les tailles d'effet du traitement seront rapportées avec des intervalles de confiance à 95 % pour chaque point dans le temps. Les hypothèses du modèle linéaire seront vérifiées visuellement. La normalité des résidus standardisés sera évaluée via un histogramme et un QQ-plot, et l'homoscédasticité des erreurs sera vérifiée en traçant les résidus par rapport aux valeurs ajustées. Si les hypothèses du modèle sont mises en doute, des transformations seront envisagées.

Les données des résultats secondaires seront résumées de manière descriptive à chaque point temporel, dans l'ensemble et par bras d'essai et seront analysées exactement de la même manière que le résultat principal.

24…pharmacie Il n'y a pas de rôle de la pharmacie dans l'essai. Les implants sont utilisés dans tout le Royaume-Uni et dans la fiducie depuis plus de 5 ans et seront disponibles pour une utilisation future dans la fiducie pendant l'essai 25….Contrôle de la qualité et assurance qualité

a… Examen par les pairs Cet essai a été examiné par des pairs et discuté lors d'une réunion de gouvernance clinique du service d'orthopédie par Nom M. T Symes Position directeur clinique, service d'orthopédie Adresse Hull Royal Infirmary, Anlaby Road, Hull, HU3 2JZ Coordonnées tom.symes@hey. nhs.uk b….suivi L'étude peut être surveillée conformément aux procédures opérationnelles standard du département R&D de HEY afin d'assurer la conformité avec les BPC de l'ICH et le cadre de gouvernance de la recherche 2005. Tous les documents liés à l'essai seront mis à disposition sur demande pour être surveillés par des moniteurs R&D

26….Considérations éthiques Les modalités de traitement proposées dans l'essai font partie intégrante de la pratique de routine des chirurgiens en matière d'arthroplastie du genou. Par conséquent, il n'y a pas de considérations éthiques évidentes dans cet essai