En randomisert kontrollforsøk som sammenligner funksjonelle resultater for navigert kinematisk justert TKR versus navigert mekanisk justert TKR (MaKKRO)

STUDERE DESIGN

1. .subject rekruttering Pasienter vil bli rekruttert fra poliklinikken til noen av de ortopediske kirurgene som jobber ved Hull og East Yorkshire NHS trust-sykehus over 18-24 måneder. Pasientene som kommer til ny klinikk i løpet av denne perioden vil bli forklart om forsøket og forklart om de to metodene for TKR-kinematisk justert og mekanisk justert. Deltakerne som er involvert i denne studien vil IKKE få utbetalt noen godtgjørelse. Prosedyren som er involvert og oppfølgingsdetaljene vil bli forklart til pasienten og pasientinformasjonsbrosjyrer overlevert til dem. Samtykket innhentes på klinikken, i nærvær av en sykepleier og/eller familiemedlemmer til pasienten. Ved ikke-engelsktalende pasienter vil en tolk bli tilkalt for å oversette kommunikasjonen mellom lege og pasient. Tolken i slike scenarier vil måtte signere på samtykkeskjemaet i tillegg til pasientene. Pasientene vil få tilstrekkelig tid til å komme til en avgjørelse. I tilfelle de ønsker å tenke over denne studien, vil de få en måned, hvoretter en telefonsamtale vil bli gjennomført for å komme til en avgjørelse. Pasienter kan signere samtykkeskjemaet i klinikken eller på operasjonsdagen. På operasjonsdagen vil det bli foretatt en ny bekreftelse av samtykket til å delta i forsøket. Pasienten vil stå fritt til å komme ut av rettssaken på alle stadier av rettssaken hvis de ønsker det. Pasienter med spesielle behov (psykisk syke, barn, de som lider av demens) vil bli ekskludert fra studien.
2. .Kilde til pasienter Pasienter som besøker ortopedisk elektiv klinikk på 2-3 konsulenter vil bli valgt ut til denne studien. Studien vil bli utført ved Hull Royal Infirmary og Castle Hill Hospitals. Forventet antall pasienter som er kvalifisert for studien er 130 (65 i hver gruppe av kinematisk justert kne og mekanisk justert kne). Vi forventer at minst 95 % av pasientene vil godta forsøket. Én kirurg vil utføre all kinematisk justert TKR og andre kirurger vil utføre all mekanisk justert TKR som vil sikre at det ikke er noen endring av klinisk praksis for noen kirurger når det gjelder kinematisk eller mekanisk justering av TKR.

5….Randomisering Pasienter vil bli randomisert ved hjelp av forsknings-randomiseringsdataprogramvare (randomisation.com).{16}. Dette programmet er en pseudo-tilfeldig tallgenerator. Tallene genereres av kompleks algoritme (seedet av dataklokke) som gir inntrykk av tilfeldighet. Dette vil hjelpe oss tilfeldig å tildele studiepopulasjonen vår i de to gruppene. Det er en enkelt blindet studie og pasienter vil bli blindet. Konvolutter vil bli åpnet etter klinikkavtale og pasienter vil bli booket til operasjon basert på hvilken gruppe de blir randomisert til.

6 … tilbaketrekking av forsøkspersoner Pasienter kan trekkes tilbake når som helst i oppfølgingen/utprøvingen. Hvis en pasient utvikler demens, dyp infeksjon, brudd, svikt i ekstensormekanismen eller annen skade som påvirker deres mobilitet eller evne til å ta avgjørelser, vil bli trukket fra studien. Under slike omstendigheter kan det hende at randomiseringskoder må brytes. Også hvis pasientene ønsker å søke second opinion eller fortsette behandlingen utenfor trusten, kan det hende at kodene må brytes. Kodene vil være tilgjengelige hos de sengeliggende sekretærene og kan fås fra dem etter at de har gitt tillatelse fra etterforskerne. Det vil ikke være behov for å erstatte et emne i denne saken. Bare randomisering må kanskje justeres tilsvarende. De utmeldte forsøkspersonene vil bli fulgt opp i klinikkene til respektive kirurger, inntil en passende periode kan skrives ut til fastlegen, med mindre og inntil forsøkspersonene ikke ønsker det.

7...Studiebehandlinger

Mekanisk justering vurderer kun den todimensjonale (2D) justeringen av lem og kne i koronal- eller frontalplanet. Tilhengere av mekanisk justert TKR streber etter å kutte den distale femur vinkelrett på en linje trukket fra midten av lårbenshodet til midten av kneet - den mekaniske aksen til lårbenet - og kutte den proksimale tibia vinkelrett på en linje trukket fra midten av kneet til midten av ankelen - den mekaniske aksen til tibia. De fleste kirurger som bruker navigasjonsteknikk for mekanisk justert TKR vil ta sikte på å utføre proksimal tibial og distal femoral benreseksjon ved 90 grader til den mekaniske aksen til lårbenet og tibia.

Ved navigert kinematisk justert TKA streber kirurgen etter å posisjonere lår- og tibialkomponentene for å gjenopprette kneet og gjenopprette de naturlige leddlinjene i artrittkneet. Målet med kinematisk justert TKA er å gjenopprette den naturlige forskjellen i symmetri og varus/valgus slapphet mellom 0° av ekstensjon og 90° av fleksjon av det normale kneet. Proksimal tibial reseksjon utføres for å oppnå lik tykkelse på medial og lateral benreseksjon, som står for slitasje og tykkelse på sagbladet. Dette resulterer vanligvis i varus tibial reseksjon. For å forhindre overdreven varus er en maksimal øvre grense for tibial reseksjon satt til 3-4 grader. Bakre helning måles på røntgenbilder. Ved å bruke navigasjonsdata gjenskapes nøyaktig samme mengde bakre skråning og står for 3 grader av helning som allerede er tilstede i tibial polyforing med Columbus TKR-system.

Etter registrering av lårbensdata på navigasjonssystem og gap-målinger, planlegges femoral reseksjon for å oppnå like mediale og laterale gap i full ekstensjon, men litt bredere gap på lateral side i fleksjon.

Begge gruppene vil gjennomgå patellaresurfacing uavhengig av patellaens tilstand for å fjerne potensiell skjevhet dersom patellaresurfacing kun utføres i selektive tilfeller.

8…Generell informasjon Navn på behandling….Total kneproteseenhet…. Columbus TKR produsert av Bbraun Lisensinformasjon i Storbritannia….. Dette implantatet er allment tilgjengelig i Storbritannia og har gått gjennom nødvendige godkjenninger og er lisensiert for bruk i Storbritannia. Dette implantatet har blitt brukt av begge kirurgene som en del av deres vanlige ortopediske praksis. Tiltenkte fordeler. Smerter og forbedret funksjon Potensielle risikoer……infeksjon, blødning, arr, stivhet, vedvarende smerte/deformitet, løsning, frakturer, dislokasjoner, DVT, hjerteinfarkt, sementreaksjoner, hjerneslag, død, skade på blodkar og/eller nerver, anestesirelatert komplikasjoner, skade på ekstensormekanismen.

9….bruk av behandling i studien. Mekanisk justert og kinematisk justert kneprotese har blitt brukt hos pasienter med symptomatisk slitasjegikt som ikke har hatt nytte av alternativer uten artroplastikk. Effekten har blitt validert i ulike studier. Det er en invasiv prosedyre som utføres i operasjonssaler under narkose. . Strålingen som er involvert i denne studien vil være i form av røntgenstråler som vil bli tatt umiddelbart preoperativ (full visning av benjustering), postoperativ (standard ap/lat-visning) og ved 1 års oppfølging (full visning av benjustering). Etter avsluttet utprøving vil pasientene bli fulgt opp i klinikken til operativ kirurg inntil en periode hvor de kan skrives ut til respektive fastlege.

10…emne og etterlevelse av studiebehandling Samsvaret vil bli vurdert ved besøkene ved oppfølging. Hvis det er uteblitt oppfølgingsavtale, sendes påminnelse i posten. Dersom pasienten ikke møter til oppfølgingsbesøk på den fortløpende avtalen, vil det regnes som tapt ved oppfølging og utskrivning fra klinikken.

OVERVÅKELSE VIL BLI OVERVÅKET VED hjelp av Lorenzo-programvare, for å vite om de gikk tapt for oppfølging. På slike tidspunkt vil vi registrere årsaken til en tapt oppfølging etter at de har blitt savnet for oppfølginger.

Pasienter som mister oppfølging vil bli trukket fra studien og vil bli fulgt som rutinemessige oppfølginger i klinikken til operasjonskirurgen, med mindre de ønsker det.

11…….medisiner Liste over medisiner som er tillatt under forsøket

• Analgesi
• Antibiotika
• dalteparin Liste over medisiner som ikke er tillatt under forsøket

• ingen 12.... effektvurderinger( studieprosedyrer for å måle effekt) Det primære utfallsmålet er KOOS ved 12 måneder Sekundære utfall

  • Kne-ROM og stabilitet (pre-op og ved 1 år postop)
  • Oxford kne Society score
  • SF-12
  • EQ5D
  • VAS smertescore
  • Tid brukt for operasjon (turniquest time)
  • Pre og post op distale femorale, proksimale tibiale skråninger på røntgen
  • Pre- og postoperativ justering av lemmer
  • Hofte kne ankel vinkel

  • KOOS (Waterson et al-studie)

    13...sikkerhetsvurderinger (studieprosedyrer for å måle effekt) De kirurgiske inngrepene som utføres i denne studien er en del av kirurgenes rutinepraksis. Sikkerhetsparametrene er de samme som standard kneprotese utført i enheten. Hvis det er uvanlige komplikasjoner (ikke oppført ovenfor i paragraf...) eller høyere frekvens av komplikasjoner, vil det bli rapportert.

    14….sikkerhetsrapportering

Innsamling og rapportering av data om uønskede hendelser og alvorlige uønskede hendelser vil være i samsvar med ICH GCP og Research Governance Framework 2005.

15...prøver Ingen vevs- eller væskeprøver vil bli tatt i løpet av denne prøven 16...Datainnsamling

• Kilde til dataene

  o pasientspørreskjemaer (new society kne score

  o pasientnotater,

  o elektroniske data (pasientklinikkbrev)

  o prosedyre (som registrert på Lorenzo)

  o røntgenbilder

• Tidspunkt for innsamling o Før operasjonen (grunnlinjescore)

  o 6 uker etter operasjon

  o 6 måneder post op

  o 1 års oppfølging

• Hvem skal samle inn dataene? Uavhengig forsker/praktiserende sykepleier/fysioterapeut/praktikanter/spesialistregistrator/tillitsregistratorer vil samle inn dataene
• List opp alle data som er samlet inn som vil anses å være kildedata, dvs. data som vil bli brukt
• Klinikkbrev
• Hvordan dataene vil bli gjort anonym bruk kun av pasientens initialer og studienummer).
• Hvorfor dataene samles inn Innledende baselinedata og oppfølging av kvantitative og kvalitative data for analyse og sammenligning mellom de to studiegruppene.
• Om dataene er samlet inn ved hjelp av et standardisert verktøy (f. McGill smertescore), ved hjelp av en prosedyre (i så fall skal alle detaljer oppgis). Hvis et ikke-standardverktøy skal brukes, bør detaljer om reliabilitet og validitet gis.

Ingen verktøy vil bli brukt for datainnsamling; goniometre (mekaniske/digitale/appbaserte) vil bli brukt til å sjekke ROM

• Hvilken form dataene vil ha Binære data vil bli valgt. Papirkopier av kliniske partitur / ROM
• Beskriv metoder som brukes for å maksimere fullstendigheten av data Pasienten vil bli kontaktet hvis de går tapt for å følge opp og i databasen vil slike pasienter være røde prikker 18….kildedata

Som et minimum vil følgende informasjon bli registrert i pasientens saksnotater for studiebesøk eller telefonkontakter:

19….protokollavvik/alvorlige brudd Alle avvik fra protokollen eller GCP vil bli registrert av etterforskere på Protocol Deviation Form for forsøket tilgjengelig fra FoU. Et alvorlig brudd vil sannsynligvis i betydelig grad påvirke enten sikkerheten eller den fysiske eller mentale integriteten til en forsøksperson eller den vitenskapelige verdien av forsøket. Større avvik eller alvorlige brudd vil bli rapportert av etterforskere til HEY R&D på telefon (tlf 461883) eller personlig innen 24 timer etter at avviket eller bruddet ble identifisert. HEY R&D vil varsle REC innen 7 dager etter å ha blitt oppmerksom på et alvorlig brudd. Etterforskerne vil ta hensyn til alle protokollavvik og eventuelle alvorlige brudd i den endelige studieanalysen og publiseringen.

20….studieutstyr Alt utstyr og implantater som ble brukt i studien er en del av rutinemessig kneprotese hos begge kirurger. Detaljene til implantatet. Bekreftelse på at implantatet vil være tilgjengelig i løpet av studien. Ordningene som er gjort for tilgjengelighet av utstyret, riktig og rettidig vedlikehold og kalibrering av utstyr.

21….avslutning av utprøving Utprøvingen avsluttes når den siste pasienten som deltar i utprøvingen vil fullføre 1 års oppfølging.

Ved seponering av utprøving vil det foregå en interimsanalyse ved hjelp av klinisk leder for ortopedi.

Et studieslutterklæringsskjema (ved bruk av NRES-skjemaet) vil bli sendt til REC og Trust R&D innen 90 dager etter fullføring av utprøvingen og innen 15 dager hvis studien avbrytes for tidlig. Et sammendrag av utprøvingsrapporten/publikasjonen vil bli sendt til REC og Trust R&D innen 1 år etter slutten av forsøket 22... prøvestørrelsesberegning Waterson et al (17) fant at etter 12 måneder var gjennomsnittlig KOOS-score 77,7 (20,0) sd) i KA TKR-gruppen. Denne studien er drevet for å demonstrere en forskjell på 19 poeng i KOOS-skåren mellom grupper etter 12 måneder, som har blitt definert som den minimale klinisk viktige (MCI) forskjellen i poengsum av forskerteamet. Ytterligere litteraturgjennomgang (20) bekrefter at MCI for KOOS etter TKR faktisk varierer fra 11 til 19 for ulike underkategorier av KOOS. Siden vår studie involverer TKR som hovedintervensjon, ble det avtalt med statistikeren å bruke de ovennevnte MCI-tallene som er mer relevante for vår studie. Derfor ble prøvestørrelsen beregnet på nytt for å oppdage en forskjell på 11 poeng for KOOS mellom 2 grupper for å sikre at studien er tilstrekkelig drevet. Ny prøvestørrelse på 42 i hver gruppe er nå avtalt med statistikeren som antar samme standardavvik på 20 poeng i KOOS, ved bruk av en ensidet analyse og en alfa på 0,05 med en potens på 0,80

23….statistisk analyse Denne studien vil bli rapportert i henhold til CONSORT-retningslinjene for kliniske studier (Consolidated Standards Of Reporting Trials statement (http://www.consort-statement.org/)). Analyser vil bli utført etter prinsippene for intensjon-å-behandling med pasientens utfall analysert i henhold til deres opprinnelige, randomiserte gruppe uavhengig av avvik basert på manglende samsvar.

Analyser vil bli utført i Stata v14 eller senere (bekreftes i sluttrapport). Signifikanstester vil være tosidige på 5 % signifikansnivåer med mindre annet er oppgitt. Statistikeren vil forbli blind for allokering til etter at forsøket er fullført og resultatene er endelige.

Antallet pasienter som er screenet, kvalifisert og randomisert vil bli rapportert. Strømmen av deltakere gjennom forsøket vil bli presentert i et CONSORT-diagram. Svarfrekvensen på spørreskjemaet vil bli oppsummert fra hvert tidspunkt etter behandlingsgruppe.

Alle deltakerbaselinedata vil bli oppsummert deskriptivt totalt sett og av prøvearm både som randomisert og som analysert i primæranalysen. Det vil ikke bli foretatt noen formelle statistiske sammenligninger. Kontinuerlige mål vil bli rapportert som gjennomsnitt og standardavvik mens de kategoriske data vil rapporteres som tellinger og prosenter.

Primæranalysen vil sammenligne KOOS etter 12 måneder blant pasientene som er randomisert til KA TKR og MA TKR. Dette resultatet vil bli hentet fra en kovariansmønstermodell der KOOS på hvert tidspunkt (Baseline, 6 uker, 6 måneder og 12 måneder) vil bli nestet i pasienter og effekten av behandling i henhold til prøvearm vil bli vurdert. KOOS ved baseline, prøvearm, hvert tidspunkt for oppfølging, hvert tidspunkt for oppfølging ved prøvearminteraksjon, eventuelle stratifiseringsfaktorer (faste effekter) og KOOS på hvert tidspunkt nestet i pasienten (tilfeldige effekter) vil bli inkludert i modellen. Dette vil tillate effektiv bruk av dataene som samles inn, og redegjøre for potensiell korrelasjon av gjentatte tiltak og innenfor pasientkorrelasjon.(18)

Ulike kovariansstrukturer for de gjentatte målingene, som er tilgjengelige som en del av Stata, vil bli utforsket og det mest hensiktsmessige mønsteret vil bli brukt for den endelige modellen. Diagnostikk inkludert Akaikes informasjonskriterium [19] vil bli sammenlignet for hver modell (mindre verdier foretrekkes).

Deltakere er inkludert i modellen hvis de har fullstendige data for baseline-kovariatene og utfallsdata for minst ett tidspunkt etter randomisering. En sammenligning av baseline-data for pasienter "som analysert" i primæranalysen vil tillate vurdering av om slitasje har introdusert seleksjonsskjevhet.

Denne lineære blandede modellen vil også gi et estimat av den sammenlignbare effekten av KA TKR og MA TKR når det gjelder en endring i KOOS på hvert tidspunkt for sekundære undersøkelser som tar sikte på å bestemme et eventuelt forbedringsmønster. Behandlingseffektstørrelser vil bli rapportert med 95 % konfidensintervaller for hvert tidspunkt. Forutsetningene til den lineære modellen vil bli kontrollert visuelt. Normaliteten til de standardiserte residualene vil bli vurdert via et histogram og QQ-plott, og homoskedastisiteten til feilene vil bli sjekket ved å plotte residuene mot de tilpassede valverdiene. Hvis modellforutsetninger er i tvil, vil transformasjoner bli vurdert.

Sekundære utfallsdata vil bli oppsummert beskrivende på hvert tidspunkt, samlet og etter prøvearm og vil bli analysert på nøyaktig samme måte som det primære utfallet.

24...apotek Det er ingen rolle som apotek i forsøket. Implantatene har vært i bruk over hele Storbritannia og i trusten i mer enn 5 år og vil være tilgjengelige for fremtidig bruk i trusten under forsøket 25...Kvalitetskontroll og kvalitetssikring

a...Fagfellevurdering Denne studien har blitt fagfellevurdert og diskutert i klinisk styringsmøte for ortopedisk avdeling ved navn Mr T Symes Stilling klinisk direktør, ortopedisk avdeling Adresse Hull Royal Infirmary, Anlaby Road, Hull, HU3 2JZ Kontaktinformasjon tom.symes@hey. nhs.uk b….overvåking Studien kan overvåkes i henhold til HEY R&D-avdelingens standard driftsprosedyrer for å sikre samsvar med ICH GCP og Research governance Framework 2005. Alle prøverelaterte dokumenter vil bli gjort tilgjengelige på forespørsel for overvåking av FoU-overvåkere

26….Etiske vurderinger Behandlingsmetodene som tilbys i forsøket er en del av kirurgens rutinemessige kneprotese. Derfor er det ikke åpenbare etiske hensyn i denne rettssaken