Un ensayo de control aleatorizado que compara los resultados funcionales de TKR alineado cinemáticamente navegado versus TKR alineado mecánicamente alineado navegado (MaKKRO)

DISEÑO DEL ESTUDIO

1. .subject reclutamiento Los pacientes serán reclutados de la clínica ambulatoria de algunos de los cirujanos ortopédicos que trabajan en los hospitales de confianza del NHS de Hull y East Yorkshire durante un período de 18 a 24 meses. A los pacientes que lleguen a la nueva clínica durante este período se les explicará sobre el ensayo y sobre los dos métodos de TKR: alineación cinemática y alineación mecánica. Los participantes involucrados en este estudio NO recibirán remuneración alguna. Se le explicará al paciente el procedimiento involucrado y los detalles del seguimiento y se le entregarán folletos de información para el paciente. El consentimiento se obtendrá en la clínica, en presencia de una enfermera y/o familiares del paciente. En caso de pacientes que no hablen inglés, se llamará a un intérprete para que haga la traducción de la comunicación entre el médico y el paciente. El intérprete en tales escenarios deberá firmar el formulario de consentimiento además de los pacientes. Los pacientes tendrán tiempo suficiente para llegar a una decisión. En caso de querer reflexionar sobre este estudio, se les dará un mes, luego de lo cual se realizará una conversación telefónica para tomar una decisión. Los pacientes pueden firmar el formulario de consentimiento en la clínica o el día de la cirugía. El día de la cirugía se procederá a la reconfirmación del consentimiento para participar en el ensayo. El paciente será libre de salir del ensayo en cualquier etapa del ensayo si así lo desea. Los pacientes con necesidades especiales (enfermos mentales, niños, personas con demencia) serán excluidos del estudio.
2. .Origen de los pacientes Los pacientes que visitan la clínica electiva ortopédica de 2-3 consultores serán seleccionados para este estudio. El estudio se llevará a cabo en los hospitales Hull Royal Infirmary y Castle Hill. El número esperado de pacientes elegibles para el ensayo es de 130 (65 en cada grupo de rodilla alineada cinemáticamente y rodilla alineada mecánicamente). Esperamos que al menos el 95% de los pacientes estén de acuerdo con el ensayo. Un cirujano realizará todos los TKR alineados cinemáticamente y otros cirujanos realizarán todos los TKR alineados mecánicamente, lo que garantizará que no haya cambios en la práctica clínica de ningún cirujano en términos de alineación cinemática o mecánica del TKR.

5….Aleatorización Los pacientes se aleatorizarán utilizando un software informático de aleatorización de investigación (randomisation.com).{16}.Este programa es un generador de números pseudoaleatorios. Los números son generados por un algoritmo complejo (sembrado por el reloj de la computadora) que da la apariencia de aleatoriedad. Esto nos ayudará a asignar aleatoriamente nuestra población de estudio en los dos grupos. Es un estudio simple ciego y los pacientes serán cegados. Los sobres se abrirán después de la cita en la clínica y los pacientes se programarán para la cirugía según el grupo al que se asignen al azar.

6….retiro de sujetos Los pacientes pueden ser retirados en cualquier etapa del seguimiento/ensayo. Si algún paciente desarrolla demencia, infección profunda, fractura, falla del mecanismo extensor o cualquier otra lesión que afecte su movilidad o capacidad de decisión será retirado del estudio. En tales circunstancias, es posible que haya que descifrar los códigos de aleatorización. Además, si los pacientes desean buscar una segunda opinión o continuar el tratamiento fuera del fideicomiso, es posible que haya que descifrar los códigos. Los códigos estarán disponibles con las secretarias de pacientes hospitalizados y se pueden obtener de ellos después de obtener el debido permiso de los investigadores. No habrá necesidad de reemplazar un sujeto en este asunto. Solo la aleatorización podría tener que ajustarse en consecuencia. Los sujetos retirados serán seguidos en las clínicas de los respectivos cirujanos, hasta un período adecuado en el que puedan ser dados de alta al cuidado de los médicos de cabecera, a menos y hasta que los sujetos no deseen hacerlo.

7…Tratamientos de estudio

La alineación mecánica considera solo la alineación bidimensional (2D) de la extremidad y la rodilla en el plano coronal o frontal. Los seguidores de la TKR mecánicamente alineada se esfuerzan por cortar el fémur distal perpendicular a una línea trazada desde el centro de la cabeza femoral hasta el centro de la rodilla (el eje mecánico del fémur) y cortar la tibia proximal perpendicular a una línea trazada desde el centro de la rodilla al centro del tobillo - el eje mecánico de la tibia. La mayoría de los cirujanos que utilizan la técnica de navegación para la ATR mecánicamente alineada intentarán realizar una resección ósea tibial proximal y femoral distal a 90 grados con respecto al eje mecánico del fémur y la tibia.

En la artroplastia total de rodilla con alineación cinemática navegada, el cirujano se esfuerza por colocar los componentes femoral y tibial para recubrir la rodilla y restaurar las líneas articulares naturales en la rodilla artrítica. El objetivo de la TKA alineada cinemáticamente es restaurar la diferencia natural en la simetría y la laxitud en varo/valgo entre 0° de extensión y 90° de flexión de la rodilla normal. La resección tibial proximal se realiza para lograr el mismo grosor de la resección ósea medial y lateral teniendo en cuenta el desgaste y el grosor de la hoja de sierra. Esto generalmente resulta en una resección tibial en varo. Para evitar un varo excesivo, se establece un límite superior máximo de resección tibial de 3-4 grados. La pendiente posterior se mide en radiografías. Utilizando los datos de navegación, se recrea exactamente la misma cantidad de pendiente posterior que representa los 3 grados de pendiente ya presentes en el revestimiento de polietileno tibial con el sistema Columbus TKR.

Después de registrar los datos femorales en el sistema de navegación y las mediciones del espacio, se planifica la resección femoral para lograr espacios mediales y laterales iguales en extensión completa, pero un espacio ligeramente más ancho en el lado lateral en flexión.

Ambos grupos se someterán a una restauración de la superficie de la rótula independientemente del estado de la rótula para eliminar posibles sesgos si la restauración de la superficie de la rótula se realiza solo en casos seleccionados.

8…Información general Nombre del tratamiento….Reemplazo total de rodilla Dispositivo…. Columbus TKR fabricado por Bbraun Información de licencia en el Reino Unido….. Este implante está ampliamente disponible en el Reino Unido y ha pasado por las aprobaciones necesarias y tiene licencia para su uso en el Reino Unido. Este implante ha sido utilizado por ambos cirujanos como parte de su práctica ortopédica habitual Beneficios previstos. Dolor y función mejorada Riesgos potenciales……infección, sangrado, cicatrices, rigidez, dolor persistente/deformidad, aflojamiento, fracturas, dislocaciones, TVP, infartos de miocardio, reacciones del cemento, accidente cerebrovascular, muerte, daño a los vasos sanguíneos y/o nervios, relacionados con la anestesia complicaciones, daño al mecanismo extensor.

9….uso del tratamiento dentro del ensayo El reemplazo de rodilla alineado mecánicamente y alineado cinemáticamente se ha utilizado en pacientes con osteoartritis sintomática que no se han beneficiado de las opciones que no son de artroplastia. La eficacia ha sido validada en varios estudios. Es un procedimiento invasivo que se realiza en quirófanos bajo anestesia. . La radiación involucrada en este estudio será en forma de rayos X que se tomarán inmediatamente antes de la operación (vista de alineación completa de la pierna), postoperatoria (vista ap/lat estándar) y al año de seguimiento (vista de alineación completa de la pierna). Después de la finalización del ensayo, los pacientes serán seguidos en la clínica del cirujano operatorio hasta un período en el que puedan ser dados de alta al cuidado de sus respectivos médicos de cabecera.

10…sujeto y cumplimiento del tratamiento del estudio El cumplimiento se evaluará mediante las visitas de seguimiento. Si falta alguna cita de seguimiento, se enviará un recordatorio postal. Si el paciente no asiste a la visita de seguimiento en la cita consecutiva, se considerará perdido para los seguimientos y dado de alta de la clínica.

SE MONITOREARÁ EL CUMPLIMIENTO CON LA AYUDA DEL SOFTWARE LORENZO, para saber si se perdieron para seguimientos. En esos momentos, registraremos el motivo de un seguimiento perdido después de que se hayan perdido los seguimientos.

Los pacientes perdidos en los seguimientos se retirarán del estudio y se les seguirá como seguimientos de rutina en la clínica del cirujano operador, a menos que así lo deseen.

11…….medicamentos Lista de medicamentos permitidos durante el ensayo

• Analgesia
• antibióticos
• dalteparina Lista de medicamentos no permitidos durante el ensayo

• ninguno 12…. evaluaciones de eficacia (procedimientos de estudio para medir la eficacia) La medida de resultado primaria es KOOS a los 12 meses Resultados secundarios

  • ROM de rodilla y estabilidad (preoperatorio y 1 año después de la operación)
  • Puntuación de la sociedad de la rodilla de Oxford
  • SF-12
  • EQ5D
  • Puntuación de dolor EVA
  • Tiempo necesario para la operación (tiempo de torniquete)
  • Pre y post op femoral distal, taludes tibiales proximales en la radiografía
  • Alineación pre y postoperatoria de extremidades
  • Ángulo del tobillo de la rodilla de la cadera

  • KOOS (estudio de Waterson et al)

    13…evaluaciones de seguridad (procedimientos de estudio para medir la eficacia) Las intervenciones quirúrgicas realizadas en este ensayo son parte integrante de la práctica habitual de los cirujanos. Los parámetros de seguridad son los mismos que los del reemplazo de rodilla estándar realizado en la unidad. Si hay alguna complicación inusual (no enumerada anteriormente en el párrafo ......) o una tasa más alta de cualquier complicación, se informará.

    14….informe de seguridad

La recopilación y el informe de datos sobre eventos adversos y eventos adversos graves se realizarán de acuerdo con ICH GCP y el Research Governance Framework 2005.

15….muestras No se tomarán muestras de tejido o fluidos durante este ensayo 16... Recopilación de datos

• Fuente de los datos

  o cuestionarios de pacientes (puntuación de la rodilla de la nueva sociedad

  o notas del paciente,

  o datos electrónicos (cartas de la clínica del paciente)

  o procedimiento (según consta en Lorenzo)

  radiografías

• Punto de tiempo para la recolección o Antes de la cirugía (puntuación inicial)

  o 6 semanas después de la operación

  o 6 meses después de la operación

  o 1 año de seguimiento

• ¿Quién recopilará los datos? Investigador independiente/enfermera de práctica/fisioterapeuta/aprendices/registrador especialista/registradores de confianza recopilarán los datos
• Enumere todos los datos recopilados que se considerarán datos de origen, es decir, datos que se utilizarán
• Cartas clínicas
• Cómo se harán los datos uso anónimo de iniciales del paciente y número de estudio solamente).
• Por qué se recopilan los datos Datos iniciales de referencia y datos cuantitativos y cualitativos de seguimiento para el análisis y la comparación entre los dos grupos de estudio.
• Si los datos se recopilan utilizando una herramienta estandarizada (p. puntuación de dolor de McGill), mediante un procedimiento (en cuyo caso se deben suministrar todos los detalles). Si se va a utilizar una herramienta no estándar, se deben proporcionar detalles sobre la fiabilidad y la validez.

No se utilizarán herramientas para la recopilación de datos; Se utilizarán goniómetros (mecánicos/digitales/basados ​​en aplicaciones) para comprobar la ROM

• Qué forma tomarán los datos Se seleccionarán datos binarios. Copias impresas de puntuaciones clínicas/ROM
• Describa los métodos utilizados para maximizar la integridad de los datos Se contactará al paciente si se pierde durante el seguimiento y en la base de datos dichos pacientes aparecerán con puntos rojos 18….datos de origen

Como mínimo, la siguiente información se registrará en las notas del caso del paciente para visitas de estudio o contactos telefónicos:

19….desviaciones del protocolo/infracciones graves Todas las desviaciones del protocolo o BPC serán registradas por los investigadores en el Formulario de Desviación del Protocolo para el ensayo disponible en I+D. Es probable que una infracción grave afecte de manera significativa la seguridad o la integridad física o mental de un sujeto del ensayo o el valor científico del ensayo. Los investigadores informarán las desviaciones importantes o las infracciones graves a HEY R&D por teléfono (tel. 461883) o en persona dentro de las 24 horas posteriores a la identificación de la desviación o la infracción. HEY R&D notificará al REC en un plazo de 7 días desde que tenga conocimiento de un incumplimiento grave. Los investigadores tendrán en cuenta todas las desviaciones del protocolo y cualquier incumplimiento grave en el análisis y la publicación del estudio final.

20….equipos de estudio Todos los equipos e implantes utilizados en el estudio son parte de la práctica rutinaria de reemplazo de rodilla de ambos cirujanos. Los detalles del implante. Confirmación de que el implante estará disponible durante el transcurso del estudio. Las gestiones realizadas para la disponibilidad de los equipos, mantenimiento adecuado y oportuno y calibración de los equipos.

21….fin del ensayo El ensayo finalizará cuando el último paciente que participe en el ensayo complete 1 año de seguimiento.

En caso de interrupción del ensayo, se llevará a cabo un análisis intermedio con la ayuda del director clínico de ortopedia.

Se enviará un formulario de declaración de finalización del estudio (utilizando el formulario NRES) al REC y Trust R&D dentro de los 90 días posteriores a la finalización del ensayo y dentro de los 15 días si el ensayo se interrumpe prematuramente. Se enviará un resumen del informe/publicación del ensayo a REC y Trust R&D en el plazo de 1 año a partir de la finalización del ensayo 22….cálculo del tamaño de la muestra Waterson et al (17) encontraron que a los 12 meses la puntuación media de KOOS fue de 77,7 (20,0 sd) en el grupo KA TKR. Este estudio está diseñado para demostrar una diferencia de 19 puntos en la puntuación KOOS entre los grupos a los 12 meses, que el equipo de investigación ha definido como la diferencia mínima clínicamente importante (DCL) en las puntuaciones. Una revisión adicional de la literatura (20) confirma que el MCI para KOOS después de TKR en realidad oscila entre 11 y 19 para varias subcategorías de KOOS. Como nuestro estudio incluye la TKR como intervención principal, se acordó con el estadístico utilizar las cifras de MCI anteriores que son más relevantes para nuestro estudio. Por lo tanto, se volvió a calcular el tamaño de la muestra para detectar una diferencia de 11 puntos para KOOS entre 2 grupos para garantizar que el estudio tenga suficiente poder estadístico. El nuevo tamaño de muestra de 42 en cada grupo ahora se acuerda con el estadístico asumiendo la misma desviación estándar de 20 puntos en KOOS, usando un análisis de una cola y un alfa de 0.05 con una potencia de 0.80

23….análisis estadístico Este ensayo se informará de acuerdo con las pautas CONSORT para ensayos clínicos (Declaración de estándares consolidados de informes de ensayos (http://www.consort-statement.org/)). Los análisis se realizarán siguiendo los principios de intención de tratar con los resultados de los pacientes analizados de acuerdo con su grupo original aleatorizado, independientemente de las desviaciones basadas en el incumplimiento.

Los análisis se realizarán en Stata v14 o posterior (a confirmar en el informe final). Las pruebas de significancia serán bilaterales a niveles de significancia del 5%, a menos que se indique lo contrario. El estadístico permanecerá cegado a la asignación hasta que se complete el ensayo y se hayan finalizado los resultados.

Se informará el número de pacientes examinados, elegibles y aleatorizados. El flujo de participantes a lo largo de la prueba se presentará en un diagrama CONSORT. Las tasas de respuesta al cuestionario se resumirán de cada punto de tiempo por grupo de tratamiento.

Todos los datos iniciales de los participantes se resumirán de forma descriptiva en general y por brazo del ensayo, tanto como aleatorizados como analizados en el análisis primario. No se realizarán comparaciones estadísticas formales. Las medidas continuas se informarán como medias y desviaciones estándar, mientras que los datos categóricos se informarán como conteos y porcentajes.

El análisis primario comparará el KOOS a los 12 meses entre los pacientes asignados aleatoriamente a KA TKR y MA TKR. Este resultado se extraerá de un modelo de patrón de covarianza en el que KOOS en cada punto de tiempo (línea de base, 6 semanas, 6 meses y 12 meses) se anidará dentro de los pacientes y se evaluará el efecto del tratamiento según el brazo del ensayo. Se incluirán KOOS al inicio, brazo de prueba, cada punto de tiempo de seguimiento, cada punto de tiempo de seguimiento por interacción del brazo de prueba, cualquier factor de estratificación (efectos fijos) y KOOS en cada punto de tiempo anidado dentro del paciente (efectos aleatorios). en el modelo Esto permitirá el uso eficiente de los datos recopilados y tendrá en cuenta la posible correlación de medidas repetidas y la correlación dentro del paciente.(18)

Se explorarán diferentes estructuras de covarianza para las mediciones repetidas, que están disponibles como parte de Stata, y se utilizará el patrón más apropiado para el modelo final. Se compararán los diagnósticos que incluyen el criterio de información de Akaike [19] para cada modelo (se prefieren los valores más pequeños).

Los participantes se incluyen en el modelo si tienen datos completos para las covariables de referencia y datos de resultado para al menos un punto temporal posterior a la aleatorización. Una comparación de los datos iniciales de los pacientes "tal como se analizaron" en el análisis primario permitirá evaluar si la deserción ha introducido un sesgo de selección.

Este modelo mixto lineal también proporcionará una estimación del efecto comparable de KA TKR y MA TKR en términos de un cambio en KOOS en cada momento para investigaciones secundarias destinadas a determinar cualquier patrón potencial de mejora. Los tamaños del efecto del tratamiento se informarán con intervalos de confianza del 95 % para cada punto de tiempo. Los supuestos del modelo lineal se comprobarán visualmente. La normalidad de los residuos estandarizados se evaluará a través de un histograma y un gráfico QQ, y la homocedasticidad de los errores se comprobará trazando los residuos contra los valores ajustados. Si los supuestos del modelo están en duda, se considerarán las transformaciones.

Los datos del resultado secundario se resumirán de forma descriptiva en cada momento, en general y por brazo del ensayo, y se analizarán exactamente de la misma manera que el resultado primario.

24…farmacia La farmacia no tiene ningún papel en el ensayo. Los implantes han estado en uso en todo el Reino Unido y en el fideicomiso durante más de 5 años y estarán disponibles para su uso futuro en el fideicomiso durante el ensayo 25… Control de calidad y garantía de calidad

a…Revisión por pares Este ensayo ha sido revisado por pares y discutido en la reunión de gobierno clínico del departamento de ortopedia por Nombre Sr. T Symes Cargo director clínico, departamento de ortopedia Dirección Hull Royal Infirmary, Anlaby Road, Hull, HU3 2JZ Detalles de contacto tom.symes@hey. nhs.uk b….supervisión El estudio puede ser monitoreado de acuerdo con los procedimientos operativos estándar del departamento de I + D de HEY para garantizar el cumplimiento de ICH GCP y el Marco de gobierno de investigación 2005. Todos los documentos relacionados con el ensayo estarán disponibles previa solicitud para su seguimiento por parte de los monitores de I+D.

26….Consideraciones éticas Las modalidades de tratamiento que se ofrecen en el ensayo son parte integrante de la práctica rutinaria de reemplazo de rodilla de los cirujanos. Por lo tanto, no hay consideraciones éticas obvias en este ensayo.