Een gerandomiseerde controleproef waarin functionele resultaten worden vergeleken voor genavigeerde kinematisch uitgelijnde TKR versus genavigeerde mechanisch uitgelijnde TKR (MaKKRO)

STUDIE ONTWERP

1. .subject werving Patiënten zullen gedurende 18-24 maanden worden geworven vanuit de polikliniek van enkele van de orthopedisch chirurgen die werkzaam zijn in Hull en East Yorkshire NHS trust hospitals. De patiënten die in deze periode naar de nieuwe kliniek komen, krijgen uitleg over de proef en uitleg over de twee methoden van TKR: kinematisch uitgelijnd en mechanisch uitgelijnd. De deelnemers aan dit onderzoek ontvangen GEEN vergoeding. De betrokken procedure en de details van de follow-up zullen aan de patiënt worden uitgelegd en patiëntenbijsluiters die aan hen worden overhandigd. De toestemming wordt verkregen in de kliniek, in aanwezigheid van een verpleegkundige en/of familieleden van de patiënt. Bij niet-Engels sprekende patiënten wordt een tolk ingeschakeld om de communicatie tussen arts en patiënt te vertalen. De tolk zal in dergelijke scenario's naast de patiënten het toestemmingsformulier moeten ondertekenen. Patiënten krijgen voldoende tijd om tot een besluit te komen. Mochten zij willen meedenken over dit onderzoek, dan krijgen zij een maand de tijd, waarna een telefonisch gesprek wordt gevoerd om tot een besluit te komen. Patiënten kunnen het toestemmingsformulier in de kliniek of op de dag van de operatie ondertekenen. Op de dag van de operatie zal de toestemming voor deelname aan het onderzoek opnieuw worden bevestigd. Het staat de patiënt vrij om in elk stadium van de studie uit de studie te stappen als hij dat wenst. Patiënten met speciale behoeften (geesteszieken, kinderen, mensen met dementie) zullen van het onderzoek worden uitgesloten.
2. .Bron van patiënten Patiënten die een orthopedische electieve kliniek van 2-3 consultants bezoeken, zullen voor dit onderzoek worden geselecteerd. De studie zal worden uitgevoerd in Hull Royal Infirmary en Castle Hill Hospitals. Het verwachte aantal patiënten dat in aanmerking komt voor de proef is 130 (65 in elke groep van kinematisch uitgelijnde knie en mechanisch uitgelijnde knie). We verwachten dat ten minste 95% van de patiënten zal instemmen met de proef. Eén chirurg zal alle kinematisch uitgelijnde TKR uitvoeren en andere chirurgen zullen alle mechanisch uitgelijnde TKR uitvoeren, wat ervoor zal zorgen dat er geen verandering is in de klinische praktijk voor chirurgen in termen van kinematische of mechanische uitlijning van de TKR.

5….Randomisatie Patiënten worden gerandomiseerd met behulp van onderzoeksrandomisatiecomputersoftware (randomisation.com).{16}.Dit programma is een generator van pseudowillekeurige getallen. De nummers worden gegenereerd door een complex algoritme (gezaaid door computerklok) dat de schijn van willekeur geeft. Dit zal ons helpen om onze onderzoekspopulatie willekeurig toe te wijzen aan de twee groepen. Het is een enkelvoudig geblindeerd onderzoek en patiënten zullen geblindeerd zijn. Enveloppen worden geopend na afspraak in de kliniek en patiënten worden geboekt voor een operatie op basis van de groep waarin ze worden gerandomiseerd.

6….terugtrekking van proefpersonen Patiënten kunnen in elk stadium van de follow-up/studie worden teruggetrokken. Als een patiënt dementie, diepe infectie, breuk, falen van het extensormechanisme of enig ander letsel ontwikkelt dat hun mobiliteit of het vermogen om beslissingen te nemen beïnvloedt, zal uit het onderzoek worden teruggetrokken. Onder dergelijke omstandigheden kan het nodig zijn randomisatiecodes te breken. Ook als de patiënten een second opinion willen inwinnen of de behandeling buiten de trust willen voortzetten, kan het nodig zijn de codes te kraken. De codes zullen verkrijgbaar zijn bij de intramurale secretarissen en kunnen bij hen verkregen worden na toestemming van de onderzoekers. Het is niet nodig om een ​​onderwerp in deze kwestie te vervangen. Alleen de randomisatie moet mogelijk dienovereenkomstig worden aangepast. De teruggetrokken proefpersonen zullen worden gevolgd in de klinieken van de respectieve chirurgen, tot een geschikte periode waarin ze kunnen worden ontslagen onder de hoede van de huisartsen, tenzij en totdat de proefpersonen dit niet willen.

7… Bestudeer behandelingen

Mechanische uitlijning houdt alleen rekening met de tweedimensionale (2D) uitlijning van het ledemaat en de knie in het coronale of frontale vlak. Aanhangers van mechanisch uitgelijnde TKR streven ernaar om het distale dijbeen loodrecht te snijden op een lijn getrokken van het midden van de heupkop naar het midden van de knie - de mechanische as van het dijbeen - en het proximale scheenbeen loodrecht te snijden op een lijn getrokken vanuit het midden van de knie naar het midden van de enkel - de mechanische as van het scheenbeen. De meeste chirurgen die navigatietechniek gebruiken voor mechanisch uitgelijnde TKR, zullen ernaar streven proximale tibiale en distale femorale botresectie uit te voeren in een hoek van 90 graden ten opzichte van de mechanische as van het dijbeen en het scheenbeen.

Bij een genavigeerde kinematisch uitgelijnde TKP probeert de chirurg de femorale en tibiale componenten zo te positioneren dat ze weer boven de knie komen en de natuurlijke gewrichtslijnen in de artritische knie herstellen. Het doel van kinematisch uitgelijnde TKP is het natuurlijke verschil in symmetrie en varus/valguslaxiteit tussen 0° extensie en 90° flexie van de normale knie te herstellen. Proximale tibiale resectie wordt uitgevoerd om een ​​gelijke dikte van mediale en laterale botresectie te bereiken, rekening houdend met slijtage en dikte van het zaagblad. Dit resulteert meestal in varus tibiale resectie. Om excessieve varus te voorkomen, wordt een maximale bovengrens voor tibiale resectie gesteld op 3-4 graden. Achterste helling wordt gemeten op röntgenfoto's. Met behulp van navigatiegegevens wordt precies dezelfde mate van achterwaartse helling nagebootst, rekening houdend met 3 graden helling die al aanwezig is in de tibiale polyliner met het Columbus TKR-systeem.

Na registratie van de femurgegevens op het navigatiesysteem en gap-metingen, wordt femorale resectie gepland om gelijke mediale en laterale openingen in volledige extensie te bereiken, maar een iets grotere opening aan de laterale zijde in flexie.

Beide groepen ondergaan patella-resurfacing, ongeacht de toestand van de patella, om mogelijke vertekening weg te nemen als de patella-resurfacing alleen in selectieve gevallen wordt uitgevoerd.

8…Algemene informatie Naam van de behandeling….Totale knieprothese Apparaat…. Columbus TKR vervaardigd door Bbraun Licentie-informatie in het VK ... .. Dit implantaat is algemeen verkrijgbaar in het VK en heeft de nodige goedkeuringen ondergaan en is goedgekeurd voor gebruik in het VK. Dit implantaat is door beide chirurgen gebruikt als onderdeel van hun gebruikelijke orthopedische praktijk. Beoogde voordelen. Pijn en verbeterde functie Mogelijke risico's... infectie, bloeding, littekens, stijfheid, aanhoudende pijn/misvorming, loskomen, breuken, ontwrichtingen, DVT, myocardinfarcten, cementreacties, beroerte, overlijden, schade aan bloedvaten en/of zenuwen, anesthesiegerelateerd complicaties, schade aan het extensormechanisme.

9….gebruik van behandeling in het onderzoek Mechanisch uitgelijnde en kinematisch uitgelijnde knievervanging is gebruikt bij patiënten met symptomatische artrose die geen baat hebben gehad bij niet-artroplastische opties. De werkzaamheid is in verschillende onderzoeken gevalideerd. Het is een invasieve ingreep die onder narcose wordt uitgevoerd in operatiekamers. . De straling die bij deze studie betrokken is, zal in de vorm van röntgenfoto's zijn die onmiddellijk preoperatief (volledige beenuitlijning), postoperatief (standaard ap/lat-weergave) en na 1 jaar follow-up (volledige beenuitlijning) zullen worden genomen. Na voltooiing van het onderzoek zullen de patiënten worden gevolgd in de kliniek van de opererende chirurg tot een periode waarin ze kunnen worden ontslagen onder de hoede van de respectieve huisartsen.

10...onderwerp en therapietrouw van de studiebehandeling De therapietrouw zal worden beoordeeld door de bezoeken bij de follow-up. Als er een gemiste vervolgafspraak is, wordt er een herinnering per post verzonden. Als de patiënt niet aanwezig is bij het vervolgbezoek op de opeenvolgende afspraak, wordt deze beschouwd als verloren voor follow-ups en wordt hij ontslagen uit de kliniek.

NALEVING ZAL WORDEN GECONTROLEERD MET behulp van Lorenzo-software, om te weten of ze verloren zijn gegaan voor follow-ups. Op dergelijke momenten zullen we de reden voor een gemiste follow-up registreren nadat ze zijn gemist voor follow-ups.

Patiënten die verloren zijn gegaan voor follow-ups zullen uit het onderzoek worden teruggetrokken en zullen worden gevolgd als routinematige follow-ups in de kliniek van de opererende chirurg, tenzij zij dit wensen.

11…….medicijnen Lijst van toegestane medicijnen tijdens de proef

• analgesie
• antibiotica
• dalteparine Lijst van medicijnen die tijdens de proef niet zijn toegestaan

• geen 12…. werkzaamheidsbeoordelingen (onderzoeksprocedures om werkzaamheid te meten) De primaire uitkomstmaat is KOOS na 12 maanden. Secundaire uitkomsten

  • Knie-ROM en stabiliteit (preoperatief en 1 jaar postoperatief)
  • Oxford Knee Society-score
  • SF-12
  • EQ5D
  • VAS pijnscore
  • Tijd die nodig is voor de operatie (tourniquest-tijd)
  • Pre en post op distale femorale, proximale tibiale hellingen op röntgenfoto
  • Uitlijning van ledematen voor en na de operatie
  • Heup knie enkel hoek

  • KOOS (studie van Waterson et al)

    13…veiligheidsbeoordelingen (studieprocedures om de werkzaamheid te meten) De chirurgische ingrepen die in deze studie worden uitgevoerd, maken deel uit van de routinepraktijk van de chirurgen. De veiligheidsparameters zijn hetzelfde als de standaard knievervanging die in de unit wordt uitgevoerd. Als er ongebruikelijke complicaties zijn (hierboven niet vermeld in paragraaf ……) of als er meer complicaties zijn, wordt dit gemeld.

    14….veiligheidsrapportage

Het verzamelen en rapporteren van gegevens over ongewenste voorvallen en ernstige ongewenste voorvallen zal in overeenstemming zijn met ICH GCP en het Research Governance Framework 2005.

15….monsters Tijdens deze proef worden geen weefsel- of vochtmonsters genomen. 16…Gegevensverzameling

• Bron van de gegevens

  o vragenlijsten voor patiënten (nieuwe kniescore

  o patiënt notities,

  o elektronische gegevens (patiëntkliniekbrieven)

  o procedure (zoals vastgelegd op Lorenzo)

  o röntgenfoto's

• Tijdstip voor verzameling o Voor de operatie (basisscore)

  o 6 weken na op

  o 6 maanden na op

  o 1 jaar follow-up

• Wie gaat de gegevens verzamelen? Onafhankelijk onderzoeker/praktijkondersteuner/fysiotherapeut/stagiaires/specialist-registrar/trust-registrars verzamelen de gegevens
• Maak een lijst van alle verzamelde gegevens die worden beschouwd als brongegevens, d.w.z. gegevens die zullen worden gebruikt
• Klinische brieven
• Hoe de gegevens anoniem worden gemaakt (alleen gebruik van de initialen van de patiënt en het studienummer).
• Waarom de gegevens worden verzameld Initiële basislijngegevens en vervolg kwantitatieve en kwalitatieve gegevens voor analyse en vergelijking tussen de twee studiegroepen.
• Of de gegevens worden verzameld met behulp van een gestandaardiseerde tool (bijv. McGill-pijnscore), door middel van een procedure (in welk geval alle details moeten worden verstrekt). Als een niet-standaard hulpmiddel wordt gebruikt, moeten details over betrouwbaarheid en validiteit worden gegeven.

Er worden geen tools gebruikt voor het verzamelen van gegevens; goniometers (mechanisch/digitaal/app-gebaseerd) zullen worden gebruikt om ROM te controleren

• Welke vorm de gegevens zullen aannemen Binaire gegevens worden geselecteerd. Gedrukte exemplaren van klinische scores / ROM
• Methoden beschrijven die worden gebruikt om de volledigheid van gegevens te maximaliseren. Patiënt zal worden gecontacteerd als ze verloren zijn voor follow-up en in de database zullen dergelijke patiënten een rode stippellijn krijgen 18….brongegevens

Bij studiebezoeken of telefonische contacten wordt minimaal de volgende informatie vastgelegd in de dossieraantekeningen van de patiënt:

19….protocolafwijkingen/ernstige inbreuken Alle afwijkingen van het protocol of GCP zullen door onderzoekers worden geregistreerd op het protocolafwijkingsformulier voor het onderzoek dat verkrijgbaar is bij R&D. Een ernstige overtreding zal waarschijnlijk in aanzienlijke mate de veiligheid of fysieke of mentale integriteit van een proefpersoon of de wetenschappelijke waarde van de proef aantasten. Grote afwijkingen of ernstige overtredingen worden door onderzoekers binnen 24 uur na constatering van de afwijking of overtreding telefonisch (tel. 461883) of persoonlijk aan HEY R&D gemeld. HEY R&D zal de REC binnen 7 dagen na constatering van een ernstige inbreuk op de hoogte stellen. Onderzoekers zullen rekening houden met alle protocolafwijkingen en eventuele ernstige overtredingen bij de uiteindelijke analyse en publicatie van het onderzoek.

20….onderzoeksapparatuur Alle apparatuur en implantaten die in de studie worden gebruikt, maken deel uit van de routineknievervanging van beide chirurgen. De details van het implantaat. Bevestiging dat het implantaat in de loop van het onderzoek beschikbaar zal zijn. De gemaakte afspraken over beschikbaarheid van de apparatuur, goed en tijdig onderhoud en kalibratie van apparatuur.

21….einde van het onderzoek Het onderzoek eindigt wanneer de laatste patiënt die aan het onderzoek deelneemt, de follow-up van 1 jaar heeft voltooid.

Bij stopzetting van de studie vindt een tussentijdse analyse plaats met behulp van de klinisch directeur orthopedie.

Binnen 90 dagen na afronding van de studie en binnen 15 dagen als de studie voortijdig wordt stopgezet, wordt een verklaringsformulier voor het beëindigen van de studie (met behulp van het NRES-formulier) ingediend bij de REC en Trust R&D. Een samenvatting van het proefrapport/publicatie zal binnen 1 jaar na het einde van de proef worden ingediend bij de REC en Trust R&D 22….berekening van de steekproefomvang Waterson et al (17) vonden dat na 12 maanden de gemiddelde KOOS-score 77,7 was (20,0 sd) in de KA TKR-groep. Deze studie is opgezet om een ​​verschil van 19 punten in de KOOS-score tussen groepen na 12 maanden aan te tonen, wat door het onderzoeksteam is gedefinieerd als het minimale klinisch belangrijke (MCI) verschil in scores. Nader literatuuronderzoek (20) bevestigt dat de MCI voor KOOS na TKR in feite varieert van 11 tot 19 voor verschillende subcategorieën van KOOS. Aangezien in ons onderzoek TKR de belangrijkste interventie is, is met de statisticus afgesproken om de bovenstaande MCI-cijfers te gebruiken die relevanter zijn voor ons onderzoek. Daarom werd de steekproefomvang herberekend voor het detecteren van een verschil van 11 punten voor KOOS tussen 2 groepen om ervoor te zorgen dat de studie voldoende power heeft. Een nieuwe steekproefomvang van 42 in elke groep is nu overeengekomen met de statisticus die dezelfde standaarddeviatie van 20 punten in KOOS aanneemt, met behulp van een eenzijdige analyse en een alfa van 0,05 met een vermogen van 0,80

23….statistische analyse Dit onderzoek zal worden gerapporteerd volgens de CONSORT-richtlijnen voor klinische onderzoeken (Consolidated Standards Of Reporting Trials statement (http://www.consort-statement.org/)). Analyses zullen worden uitgevoerd volgens de principes van intention-to-treat, waarbij de uitkomsten van de patiënt worden geanalyseerd op basis van hun oorspronkelijke, gerandomiseerde groep, ongeacht afwijkingen op basis van niet-naleving.

Analyses zullen worden uitgevoerd in Stata v14 of later (te bevestigen in het eindrapport). Significantietests zijn tweezijdig op significantieniveaus van 5%, tenzij anders vermeld. De statisticus blijft blind voor toewijzing tot nadat de proef is voltooid en de resultaten definitief zijn.

Het aantal gescreende, in aanmerking komende en gerandomiseerde patiënten zal worden gerapporteerd. De stroom van deelnemers door de proef wordt gepresenteerd in een CONSORT-diagram. De responspercentages van de vragenlijst worden per behandelingsgroep per tijdspunt samengevat.

Alle basislijngegevens van de deelnemers zullen beschrijvend worden samengevat in het algemeen en per onderzoeksarm, zowel gerandomiseerd als zoals geanalyseerd in de primaire analyse. Er zullen geen formele statistische vergelijkingen worden gemaakt. Continue metingen worden gerapporteerd als gemiddelden en standaarddeviaties, terwijl de categorische gegevens worden gerapporteerd als tellingen en percentages.

De primaire analyse zal de KOOS na 12 maanden vergelijken bij de patiënten die willekeurig zijn toegewezen aan KA TKR en MA TKR. Dit resultaat zal worden geëxtraheerd uit een covariantiepatroonmodel waarin KOOS op elk tijdstip (basislijn, 6 weken, 6 maanden en 12 maanden) binnen patiënten wordt genest en het effect van de behandeling volgens de onderzoeksarm wordt beoordeeld. KOOS bij baseline, onderzoeksarm, elk tijdstip van follow-up, elk tijdstip van follow-up door interactie met de onderzoeksarm, eventuele stratificatiefactoren (vaste effecten) en KOOS op elk tijdstip genest binnen de patiënt (willekeurige effecten) zullen worden opgenomen in het model. Dit zal een efficiënt gebruik van de verzamelde gegevens mogelijk maken en rekening houden met mogelijke correlatie van herhaalde metingen en binnen patiëntcorrelatie.(18)

Verschillende covariantiestructuren voor de herhaalde metingen, die beschikbaar zijn als onderdeel van Stata, zullen worden onderzocht en het meest geschikte patroon zal worden gebruikt voor het uiteindelijke model. Diagnostiek inclusief Akaike's informatiecriterium [19] zal voor elk model worden vergeleken (kleinere waarden hebben de voorkeur).

Deelnemers worden in het model opgenomen als ze volledige gegevens hebben voor de baseline-covariaten en uitkomstgegevens voor ten minste één post-randomisatietijdstip. Een vergelijking van basislijngegevens voor patiënten 'zoals geanalyseerd' in de primaire analyse zal het mogelijk maken te beoordelen of uitval selectiebias heeft geïntroduceerd.

Dit lineair gemengd model zal ook een schatting geven van het vergelijkbare effect van KA TKR en MA TKR in termen van een verandering in KOOS op elk tijdstip voor secundaire onderzoeken gericht op het bepalen van een mogelijk patroon van verbetering. De grootte van de behandelingseffecten wordt gerapporteerd met 95% betrouwbaarheidsintervallen voor elk tijdstip. De aannames van het lineaire model worden visueel gecontroleerd. De normaliteit van de gestandaardiseerde residuen zal worden beoordeeld via een histogram en QQ-plot, en de homoscedasticiteit van de fouten zal worden gecontroleerd door de residuen uit te zetten tegen de aangepaste waardewaarden. Als modelaannames twijfelachtig zijn, zullen transformaties worden overwogen.

Secundaire uitkomstgegevens zullen beschrijvend worden samengevat op elk tijdstip, in het algemeen en per onderzoeksarm en zullen op precies dezelfde manier worden geanalyseerd als de primaire uitkomst.

24…apotheek Er is geen rol voor de apotheek in de proef. De implantaten worden al meer dan 5 jaar in het hele VK en in de trust gebruikt en zullen beschikbaar zijn voor toekomstig gebruik in de trust tijdens de proef 25….Kwaliteitscontrole en kwaliteitsborging

a...Peer review Dit onderzoek is collegiaal beoordeeld en besproken in de klinische bestuursvergadering van de orthopedische afdeling door Naam Dhr. T Symes Functie klinisch directeur, orthopedische afdeling Adres Hull Royal Infirmary, Anlaby Road, Hull, HU3 2JZ Contactgegevens tom.symes@hey. nhs.uk b….bewaking Het onderzoek kan worden gecontroleerd in overeenstemming met de standaard operationele procedures van de R&D-afdeling van HEY om ervoor te zorgen dat wordt voldaan aan ICH GCP en het Research Governance Framework 2005. Alle proefgerelateerde documenten zullen op verzoek beschikbaar worden gesteld voor monitoring door R&D-monitoren

26….Ethische overwegingen De behandelingsmodaliteiten die in het onderzoek worden aangeboden, maken deel uit van de routinepraktijk van de chirurg voor het vervangen van een knie. Daarom zijn er geen duidelijke ethische overwegingen in deze rechtszaak