Uno studio di controllo randomizzato che confronta i risultati funzionali per TKR allineato cinematicamente navigato rispetto a TKR allineato meccanicamente navigato (MaKKRO)

PROGETTAZIONE DI STUDIO

1. .reclutamento del soggetto I pazienti saranno reclutati dalla clinica ambulatoriale di alcuni dei chirurghi ortopedici che lavorano presso gli ospedali fiduciari del NHS di Hull e dell'East Yorkshire per un periodo di 18-24 mesi. I pazienti che verranno nella nuova clinica durante questo periodo saranno spiegati sulla sperimentazione e spiegati sui due metodi di TKR- allineati cinematicamente e allineati meccanicamente. I partecipanti coinvolti in questo studio NON riceveranno alcun compenso. La procedura coinvolta ei dettagli del follow-up saranno spiegati al paziente e gli opuscoli informativi per il paziente saranno consegnati loro. Il consenso sarà ottenuto in clinica, alla presenza di un infermiere e/o dei familiari del paziente. In caso di pazienti non anglofoni, verrà chiamato un interprete per eseguire la traduzione della comunicazione tra medico e paziente. L'interprete in tali scenari dovrà firmare il modulo di consenso oltre ai pazienti. I pazienti avranno tempo sufficiente per prendere una decisione. Nel caso in cui volessero riflettere su questo studio, gli verrà concesso un mese, dopodiché verrà condotta una conversazione telefonica per prendere una decisione. I pazienti possono firmare il modulo di consenso in clinica o il giorno dell'intervento. Il giorno dell'intervento verrà effettuata la riconferma del consenso a partecipare alla sperimentazione. Il paziente sarà libero di uscire dal processo in qualsiasi fase del processo se lo desidera. I pazienti con bisogni speciali (malati di mente, bambini, persone affette da demenza) saranno esclusi dallo studio.
2. .Fonte dei pazienti I pazienti che visitano la clinica elettiva ortopedica di 2-3 consulenti saranno selezionati per questo studio. Lo studio sarà condotto presso l'Hull Royal Infirmary e gli ospedali di Castle Hill. Il numero previsto di pazienti eleggibili per lo studio è 130 (65 in ciascun gruppo di ginocchio allineato cinematicamente e ginocchio allineato meccanicamente). Prevediamo che almeno il 95% dei pazienti acconsentirà alla sperimentazione. Un chirurgo eseguirà tutte le TKR cinematicamente allineate e altri chirurghi eseguiranno tutte le TKR allineate meccanicamente, il che assicurerà che non vi siano cambiamenti nella pratica clinica per nessun chirurgo in termini di allineamento cinematico o meccanico della TKR.

5….Randomizzazione I pazienti saranno randomizzati utilizzando un software per computer randomizzatore di ricerca (randomisation.com).{16}.Questo programma è un generatore di numeri pseudo casuali. I numeri sono generati da un algoritmo complesso (seminato dall'orologio del computer) che dà l'apparenza di casualità. Questo ci aiuterà ad assegnare in modo casuale la nostra popolazione di studio nei due gruppi. È uno studio in cieco singolo e i pazienti saranno in cieco. Le buste verranno aperte dopo l'appuntamento in clinica e i pazienti verranno prenotati per un intervento chirurgico in base al gruppo a cui vengono randomizzati.

6….ritiro dei soggetti I pazienti possono essere ritirati in qualsiasi fase del follow-up/sperimentazione. Se un paziente sviluppa demenza, infezione profonda, frattura, fallimento del meccanismo estensore o qualsiasi altra lesione che ne compromette la mobilità o la capacità di prendere decisioni sarà ritirato dallo studio. In tali circostanze potrebbe essere necessario decifrare i codici di randomizzazione. Inoltre, se i pazienti desiderano richiedere una seconda opinione o continuare il trattamento al di fuori del trust, potrebbe essere necessario violare i codici. I codici saranno disponibili presso le segreterie dei ricoverati e potranno essere ottenuti da loro previa autorizzazione degli investigatori. Non sarà necessario sostituire un argomento in questa materia. Solo la randomizzazione potrebbe dover essere adattata di conseguenza. I soggetti ritirati saranno seguiti negli ambulatori dei rispettivi chirurghi, fino ad un congruo periodo in cui potranno essere dimessi alle cure dei MMG, a meno che e fino a quando i soggetti non lo desiderino.

7… Studiare i trattamenti

L'allineamento meccanico considera solo l'allineamento bidimensionale (2D) dell'arto e del ginocchio sul piano coronale o frontale. I seguaci di TKR allineati meccanicamente si sforzano di tagliare il femore distale perpendicolarmente a una linea tracciata dal centro della testa del femore al centro del ginocchio - l'asse meccanico del femore - e tagliare la tibia prossimale perpendicolare a una linea tracciata dal centro del ginocchio al centro della caviglia - l'asse meccanico della tibia. La maggior parte dei chirurghi che utilizzano la tecnica di navigazione per TKR allineata meccanicamente mirerà a eseguire la resezione ossea tibiale prossimale e femorale distale a 90 gradi rispetto all'asse meccanico del femore e della tibia.

Nella PTG ad allineamento cinematico navigato, il chirurgo si sforza di posizionare i componenti femorali e tibiali per riemergere il ginocchio e ripristinare le linee articolari naturali nel ginocchio artritico. L'obiettivo della TKA cinematicamente allineata è ripristinare la naturale differenza di simmetria e lassità varo/valgismo tra 0° di estensione e 90° di flessione del ginocchio normale. La resezione tibiale prossimale viene eseguita per ottenere lo stesso spessore della resezione ossea mediale e laterale tenendo conto dell'usura e dello spessore della lama della sega. Questo di solito si traduce in una resezione tibiale in varo. Per prevenire l'eccessivo varo, un limite superiore massimo di resezione tibiale è fissato a 3-4 gradi. La pendenza posteriore viene misurata ai raggi X. Utilizzando i dati di navigazione, viene ricreata esattamente la stessa quantità di pendenza posteriore tenendo conto di 3 gradi di pendenza già presenti nel rivestimento tibiale in polietilene con il sistema Columbus TKR.

Dopo aver registrato i dati femorali sul sistema di navigazione e le misurazioni del gap, si pianifica la resezione femorale per ottenere gap mediali e laterali uguali in estensione completa ma gap leggermente più ampio sul lato laterale in flessione.

Entrambi i gruppi subiranno il resurfacing rotuleo indipendentemente dalle condizioni della rotula per rimuovere potenziali pregiudizi se il resurfacing rotuleo viene eseguito solo in casi selettivi.

8…Informazioni generali Nome del trattamento….Protesi totale del ginocchio Dispositivo…. Columbus TKR prodotto da Bbraun Informazioni sulla licenza nel Regno Unito….. Questo impianto è ampiamente disponibile nel Regno Unito e ha superato le necessarie approvazioni ed è concesso in licenza per l'uso nel Regno Unito. Questo impianto è stato utilizzato da entrambi i chirurghi come parte della loro normale pratica ortopedica Benefici previsti. Dolore e funzionalità migliorate Potenziali rischi... infezioni, emorragie, cicatrici, rigidità, dolore persistente/deformità, allentamento, fratture, lussazioni, TVP, infarti del miocardio, reazioni al cemento, ictus, morte, danni ai vasi sanguigni e/o ai nervi, correlati all'anestesia complicanze, danni al meccanismo estensore.

9….uso del trattamento all'interno dello studio La protesi del ginocchio allineata meccanicamente e cinematicamente è stata utilizzata in pazienti con osteoartrite sintomatica che non hanno beneficiato di opzioni diverse dall'artroplastica. L'efficacia è stata convalidata in vari studi. È una procedura invasiva eseguita in sale operatorie sotto anestesia. . La radiazione coinvolta in questo studio sarà sotto forma di raggi X che verranno presi immediatamente prima dell'intervento (vista dell'allineamento completo della gamba), post-operatorio (vista ap/dorsale standard) e al follow-up di 1 anno (vista dell'allineamento completo della gamba). Dopo il completamento della sperimentazione i pazienti saranno seguiti nella clinica del chirurgo operativo fino a un periodo in cui potranno essere dimessi alle cure dei rispettivi medici di base.

10…oggetto e compliance del trattamento in studio La compliance sarà valutata dalle visite di follow-up. In caso di mancato appuntamento di follow-up, verrà inviato un promemoria postale. Se il paziente non si presenta alla visita di follow-up all'appuntamento consecutivo, sarà considerato perso ai follow-up e dimesso dalla clinica.

LA CONFORMITÀ SARÀ MONITORATA CON l'aiuto del software Lorenzo, per sapere se sono stati persi per i follow-up. In tali momenti, registreremo il motivo di un mancato follow-up dopo che sono stati persi per i follow-up.

I pazienti persi ai follow-up saranno ritirati dallo studio e saranno seguiti come follow-up di routine nella clinica del chirurgo operativo, a meno che non lo desiderino.

11…….farmaci Elenco dei farmaci consentiti durante la sperimentazione

• Analgesia
• Antibiotici
• dalteparina Elenco dei farmaci non consentiti durante lo studio

• nessuno 12…. valutazioni di efficacia (procedure di studio per misurare l'efficacia) La misura dell'esito primario è KOOS a 12 mesi Risultati secondari

  • ROM e stabilità del ginocchio (pre-operatorio e dopo 1 anno dall'intervento)
  • Punteggio della società del ginocchio di Oxford
  • SF-12
  • EQ5D
  • Punteggio del dolore VAS
  • Tempo impiegato per l'operazione (tempo di tourniquest)
  • Pre e post operazione femorale distale, pendenze tibiali prossimali sui raggi X
  • Allineamento degli arti pre e post-operatorio
  • Angolo della caviglia del ginocchio dell'anca

  • KOOS (Waterson et al studio)

    13…valutazioni di sicurezza (procedure di studio per misurare l'efficacia) Gli interventi chirurgici eseguiti in questo studio sono parte integrante della pratica di routine dei chirurghi. I parametri di sicurezza sono gli stessi della sostituzione del ginocchio standard eseguita nell'unità. Se ci sono complicazioni insolite (non elencate sopra nel paragrafo ……) o un tasso più elevato di complicazioni, verrà segnalato.

    14….segnalazione sulla sicurezza

La raccolta e la comunicazione dei dati sugli eventi avversi e sugli eventi avversi gravi saranno conformi a ICH GCP e al Research Governance Framework 2005.

15….campioni Nessun campione di tessuto o fluido verrà prelevato durante questa prova 16…Raccolta dati

• Fonte dei dati

  o questionari per i pazienti (new society knee score

  o appunti del paziente,

  o dati elettronici (lettere della clinica del paziente)

  o procedura (come registrato su Lorenzo)

  o radiografie

• Punto temporale per la raccolta o Prima dell'intervento chirurgico (punteggio basale)

  o 6 settimane dopo l'operazione

  o 6 mesi dopo l'operazione

  o Follow-up a 1 anno

• Chi raccoglierà i dati? Ricercatore indipendente/infermiere/fisioterapista/tirocinanti/ufficiale di stato civile specializzato/ufficiali fiduciari raccoglieranno i dati
• Elencare tutti i dati raccolti che saranno considerati dati di origine, ovvero i dati che verranno utilizzati
• Lettere cliniche
• Come verranno resi anonimi i dati utilizzando solo le iniziali del paziente e il numero dello studio).
• Perché i dati vengono raccolti Dati iniziali di riferimento e follow-up dati quantitativi e qualitativi per l'analisi e il confronto tra i due gruppi di studio.
• Se i dati sono raccolti utilizzando uno strumento standardizzato (ad es. punteggio del dolore McGill), mediante una procedura (nel qual caso devono essere forniti tutti i dettagli). Se deve essere utilizzato uno strumento non standard, devono essere forniti dettagli sull'affidabilità e la validità.

Non verranno utilizzati strumenti per la raccolta dei dati; i goniometri (meccanici/digitali/basati su app) verranno utilizzati per controllare la ROM

• Quale forma assumeranno i dati Verranno selezionati i dati binari. Copie cartacee di punteggi clinici / ROM
• Descrivere i metodi utilizzati per massimizzare la completezza dei dati Il paziente verrà contattato se viene perso al follow-up e nel database tali pazienti saranno contrassegnati in rosso 18….fonte dati

Come minimo, le seguenti informazioni saranno registrate nelle cartelle cliniche del paziente per visite di studio o contatti telefonici:

19….deviazioni dal protocollo/violazioni gravi Tutte le deviazioni dal protocollo o dalla GCP saranno registrate dagli investigatori sul modulo di deviazione dal protocollo per lo studio disponibile presso R&S. Una violazione grave può pregiudicare in misura significativa la sicurezza o l'integrità fisica o mentale di un soggetto della sperimentazione o il valore scientifico della sperimentazione. Deviazioni importanti o gravi violazioni saranno segnalate dagli investigatori a HEY R&D per telefono (tel 461883) o di persona entro 24 ore dall'identificazione della deviazione o violazione. HEY R&D informerà il REC entro 7 giorni dal momento in cui viene a conoscenza di una grave violazione. Gli investigatori terranno conto di tutte le deviazioni dal protocollo e di eventuali gravi violazioni nell'analisi e nella pubblicazione finale dello studio.

20….attrezzature per lo studio Tutte le apparecchiature e gli impianti utilizzati nello studio fanno parte della pratica di routine di sostituzione del ginocchio di entrambi i chirurghi. I dettagli dell'impianto. Conferma che l'impianto sarà disponibile durante il corso dello studio. Le disposizioni prese per la disponibilità delle apparecchiature, la corretta e tempestiva manutenzione e la calibrazione delle apparecchiature.

21….fine dello studio Lo studio terminerà quando l'ultimo paziente che ha partecipato allo studio avrà completato un anno di follow-up.

In caso di interruzione della sperimentazione, verrà effettuata un'analisi intermedia con l'ausilio del direttore clinico per l'ortopedia.

Un modulo di dichiarazione di fine studio (utilizzando il modulo NRES) sarà presentato al REC and Trust R&D entro 90 giorni dal completamento della sperimentazione ed entro 15 giorni se la sperimentazione viene interrotta prematuramente. Una sintesi del rapporto/pubblicazione dello studio sarà presentata al REC and Trust R&D entro 1 anno dalla fine dello studio 22….calcolo della dimensione del campione Waterson et al (17) hanno scoperto che a 12 mesi il punteggio medio KOOS era 77,7 (20,0 sd) nel gruppo KA TKR. Questo studio ha il potere di dimostrare una differenza di 19 punti nel punteggio KOOS tra i gruppi a 12 mesi, che è stata definita dal team di ricerca come la differenza minima clinicamente importante (MCI) nei punteggi. Un'ulteriore revisione della letteratura (20) conferma che l'MCI per KOOS dopo TKR varia effettivamente da 11 a 19 per varie sottocategorie di KOOS. Poiché il nostro studio prevede la TKR come intervento principale, è stato concordato con lo statistico di utilizzare le cifre MCI di cui sopra che sono più rilevanti per il nostro studio. Quindi la dimensione del campione è stata ricalcolata per rilevare una differenza di 11 punti per KOOS tra 2 gruppi per garantire che lo studio sia sufficientemente potente. La nuova dimensione del campione di 42 in ciascun gruppo è ora concordata con lo statistico assumendo la stessa deviazione standard di 20 punti in KOOS, utilizzando un'analisi a una coda e un alfa di 0,05 con una potenza di 0,80

23….analisi statistica Questo studio sarà riportato secondo le linee guida CONSORT per gli studi clinici (Standard Consolidated Standards Of Reporting Trials (http://www.consort-statement.org/)). Le analisi saranno condotte seguendo i principi dell'intenzione di trattare con i risultati del paziente analizzati in base al loro gruppo originale e randomizzato, indipendentemente dalle deviazioni basate sulla non conformità.

Le analisi saranno condotte in Stata v14 o successiva (da confermare nel rapporto finale). I test di significatività saranno bilaterali ai livelli di significatività del 5%, se non diversamente specificato. Lo statistico rimarrà cieco all'allocazione fino a quando il processo non sarà completato e i risultati non saranno stati finalizzati.

Verrà riportato il numero di pazienti sottoposti a screening, eleggibili e randomizzati. Il flusso dei partecipanti attraverso lo studio sarà presentato in un diagramma CONSORT. I tassi di risposta al questionario saranno riassunti da ciascun punto temporale per gruppo di trattamento.

Tutti i dati al basale dei partecipanti saranno riassunti in modo descrittivo in generale e per braccio di prova sia come randomizzati che come analizzati nell'analisi primaria. Non saranno effettuati confronti statistici formali. Le misure continue verranno riportate come medie e deviazioni standard mentre i dati categorici verranno riportati come conteggi e percentuali.

L'analisi primaria confronterà il KOOS a 12 mesi tra i pazienti assegnati in modo casuale a KA TKR e MA TKR. Questo risultato sarà estratto da un modello di modello di covarianza in cui KOOS in ogni punto temporale (Baseline, 6 settimane, 6 mesi e 12 mesi) sarà nidificato all'interno dei pazienti e sarà valutato l'effetto del trattamento in base al braccio di prova. Saranno inclusi KOOS al basale, braccio di prova, ogni punto temporale del follow-up, ogni punto temporale del follow-up per interazione del braccio di prova, eventuali fattori di stratificazione (effetti fissi) e KOOS in ogni punto temporale nidificato all'interno del paziente (effetti casuali) nel modello. Ciò consentirà un uso efficiente dei dati raccolti e terrà conto della potenziale correlazione di misurazioni ripetute e all'interno della correlazione del paziente.(18)

Verranno esplorate diverse strutture di covarianza per le misurazioni ripetute, disponibili come parte di Stata, e verrà utilizzato il modello più appropriato per il modello finale. La diagnostica che include il criterio informativo di Akaike [19] sarà confrontata per ciascun modello (si preferiscono valori più piccoli).

I partecipanti sono inclusi nel modello se dispongono di dati completi per le covariate di base e di dati sui risultati per almeno un punto temporale post-randomizzazione. Un confronto dei dati di base per i pazienti "come analizzati" nell'analisi primaria consentirà di valutare se l'attrito ha introdotto bias di selezione.

Questo modello misto lineare fornirà anche una stima dell'effetto comparabile di KA TKR e MA TKR in termini di variazione del KOOS in ogni momento per le indagini secondarie volte a determinare qualsiasi potenziale modello di miglioramento. Le dimensioni dell'effetto del trattamento saranno riportate con intervalli di confidenza del 95% per ciascun punto temporale. Le ipotesi del modello lineare saranno verificate visivamente. La normalità dei residui standardizzati sarà valutata tramite un istogramma e un QQ-plot, e l'omoschedasticità degli errori sarà verificata tracciando i residui rispetto ai valori stimati. Se le ipotesi del modello sono in dubbio, verranno prese in considerazione le trasformazioni.

I dati sugli esiti secondari saranno riassunti in modo descrittivo in ogni punto temporale, in generale e per braccio di prova e saranno analizzati esattamente allo stesso modo dell'esito primario.

24…farmacia Non c'è alcun ruolo della farmacia nella sperimentazione. Gli impianti sono in uso in tutto il Regno Unito e nel trust da più di 5 anni e saranno disponibili per un uso futuro nel trust durante il periodo di prova 25….Controllo e garanzia di qualità

a... Peer review Questo studio è stato sottoposto a Peer review e discusso nella riunione di governance clinica del dipartimento ortopedico per nome Mr T Symes Posizione direttore clinico, dipartimento ortopedico Indirizzo Hull Royal Infirmary, Anlaby Road, Hull, HU3 2JZ Dettagli di contatto tom.symes@hey. nhs.uk b….monitoraggio Lo studio può essere monitorato in conformità con le procedure operative standard del dipartimento R&S di HEY per garantire la conformità con ICH GCP e il Research governance Framework 2005. Tutti i documenti relativi alla sperimentazione saranno resi disponibili su richiesta per il monitoraggio da parte dei monitor di ricerca e sviluppo

26….Considerazioni etiche Le modalità di trattamento offerte nella sperimentazione sono parte integrante della pratica di routine di sostituzione del ginocchio da parte dei chirurghi. Quindi non ci sono ovvie considerazioni etiche in questo processo