Um teste de controle randomizado comparando resultados funcionais para TKR navegado alinhado cinematicamente versus TKR navegado mecanicamente alinhado (MaKKRO)

DESIGN DE ESTUDO

1. .recrutamento de indivíduos Os pacientes serão recrutados na clínica ambulatorial de alguns dos cirurgiões ortopédicos que trabalham nos hospitais de confiança do NHS de Hull e East Yorkshire durante um período de 18 a 24 meses. Os pacientes que chegam à nova clínica durante este período serão explicados sobre o estudo e explicados sobre os dois métodos de TKR - alinhados cinematicamente e alinhados mecanicamente. Os participantes envolvidos neste estudo NÃO receberão nenhuma remuneração. O procedimento envolvido e os detalhes do acompanhamento serão explicados ao paciente e folhetos informativos entregues a eles. O consentimento será obtido no ambulatório, na presença do enfermeiro e/ou familiares do paciente. No caso de pacientes que não falam inglês, um intérprete será chamado para fazer a tradução da comunicação entre o médico e o paciente. O intérprete em tais cenários terá que assinar o formulário de consentimento além dos pacientes. Os pacientes terão tempo suficiente para chegar a uma decisão. Caso queiram refletir sobre este estudo, terão um mês, após o qual será realizada uma conversa telefônica para chegar a uma decisão. Os pacientes podem assinar o termo de consentimento na clínica ou no dia da cirurgia. No dia da cirurgia, será realizada a reconfirmação do consentimento para participar do estudo. O paciente estará livre para sair do estudo em qualquer estágio do estudo, se assim o desejar. Pacientes com necessidades especiais (doentes mentais, crianças, pessoas com demência) serão excluídos do estudo.
2. .Fonte dos pacientes Os pacientes que visitam a clínica ortopédica eletiva de 2-3 consultores serão selecionados para este estudo. O estudo será realizado nos Hospitais Hull Royal Infirmary e Castle Hill. O número esperado de pacientes elegíveis para o estudo é de 130 (65 em cada grupo de joelho alinhado cinematicamente e joelho alinhado mecanicamente). Esperamos que pelo menos 95% dos pacientes concordem com o estudo. Um cirurgião realizará todos os TKR alinhados cinematicamente e outros cirurgiões realizarão todos os TKR alinhados mecanicamente, o que garantirá que não haja mudança na prática clínica de nenhum cirurgião em termos de alinhamento cinemático ou mecânico do TKR.

5….Randomização Os pacientes serão randomizados usando o software randomizador de pesquisa (randomisation.com).{16}.Este programa é um gerador de números pseudo-aleatórios. Os números são gerados por um algoritmo complexo (semeado pelo relógio do computador) que dá a aparência de aleatoriedade. Isso nos ajudará a atribuir aleatoriamente nossa população de estudo aos dois grupos. É um estudo simples cego e os pacientes serão cegos. Os envelopes serão abertos após a consulta clínica e os pacientes serão agendados para cirurgia com base no grupo para o qual serão randomizados.

6….retirada de indivíduos Os pacientes podem ser retirados em qualquer estágio do acompanhamento/ensaio. Se algum paciente desenvolver demência, infecção profunda, fratura, falha do mecanismo extensor ou qualquer outra lesão que afete sua mobilidade ou capacidade de tomar decisões, será retirado do estudo. Sob tais circunstâncias, os códigos de randomização podem ter que ser quebrados. Além disso, se os pacientes quiserem buscar uma segunda opinião ou continuar o tratamento fora da confiança, os códigos podem ter que ser quebrados. Os códigos estarão disponíveis nas secretarias dos pacientes internados e poderão ser obtidos com as mesmas após a devida autorização dos investigadores. Não haverá necessidade de substituir um assunto neste assunto. Apenas a randomização pode ter que ser ajustada de acordo. Os sujeitos retirados serão acompanhados nas clínicas dos respectivos cirurgiões, até um período adequado em que possam ser liberados aos cuidados dos GPs, a menos e até que os sujeitos não desejem fazê-lo.

7…Estudar tratamentos

O alinhamento mecânico considera apenas o alinhamento bidimensional (2D) do membro e joelho no plano coronal ou frontal. Os seguidores do TKR alinhado mecanicamente se esforçam para cortar o fêmur distal perpendicularmente a uma linha traçada do centro da cabeça femoral até o centro do joelho - o eixo mecânico do fêmur - e cortar a tíbia proximal perpendicularmente a uma linha traçada do centro do joelho ao centro do tornozelo - o eixo mecânico da tíbia. A maioria dos cirurgiões que usam a técnica de navegação para TKR alinhada mecanicamente terá como objetivo realizar a ressecção óssea tibial proximal e femoral distal a 90 graus do eixo mecânico do fêmur e da tíbia.

Na ATJ navegada com alinhamento cinematográfico, o cirurgião se esforça para posicionar os componentes femorais e tibiais para restaurar a superfície do joelho e restaurar as linhas articulares naturais no joelho artrítico. O objetivo da ATJ alinhada cinematicamente é restaurar a diferença natural de simetria e frouxidão em varo/valgo entre 0° de extensão e 90° de flexão do joelho normal. A ressecção tibial proximal é realizada para obter espessura igual da ressecção óssea medial e lateral, considerando o desgaste e a espessura da lâmina da serra. Isso geralmente resulta em ressecção tibial em varo. Para evitar o varo excessivo, um limite superior máximo de ressecção tibial é definido em 3-4 graus. A inclinação posterior é medida em radiografias. Usando dados de navegação, exatamente a mesma quantidade de inclinação posterior é recriada, contabilizando 3 graus de inclinação já presentes no revestimento poli tibial com o sistema Columbus TKR.

Depois de registrar os dados femorais no sistema de navegação e nas medições do espaço, a ressecção femoral é planejada para obter intervalos mediais e laterais iguais em extensão total, mas um intervalo ligeiramente maior no lado lateral em flexão.

Ambos os grupos passarão por recapeamento da patela independentemente da condição da patela para remover o viés potencial se o recapeamento patelar for realizado apenas em casos seletivos.

8…Informações gerais Nome do tratamento….Dispositivo de substituição total do joelho…. Columbus TKR fabricado pela Bbraun License information in the UK….. Este implante está amplamente disponível no Reino Unido e passou pelas aprovações necessárias e está licenciado para uso no Reino Unido. Este implante tem sido usado por ambos os cirurgiões como parte de sua prática ortopédica usual Benefícios pretendidos. Dor e função melhorada Riscos potenciais……infecção, sangramento, cicatrizes, rigidez, dor/deformidade persistente, afrouxamento, fraturas, luxações, TVP, infartos do miocárdio, reações de cimento, acidente vascular cerebral, morte, danos aos vasos sanguíneos e/ou nervos, relacionados à anestesia complicações , danos ao mecanismo extensor.

9….uso do tratamento dentro do ensaio A substituição do joelho alinhado mecanicamente e alinhado cinematicamente tem sido usada em pacientes com osteoartrite sintomática que não se beneficiaram de opções sem artroplastia. A eficácia foi validada em vários estudos. É um procedimento invasivo realizado em salas de operação sob anestesia. . A radiação envolvida neste estudo será na forma de radiografias que serão tiradas imediatamente no pré-operatório (visão de alinhamento total da perna), pós-operatório (visão ap/lat padrão) e em 1 ano de acompanhamento (visão de alinhamento total da perna). Após a conclusão do julgamento, os pacientes serão acompanhados na clínica do cirurgião operatório até um período em que possam receber alta aos cuidados dos respectivos GPs.

10…sujeito e adesão ao tratamento do estudo A adesão será avaliada pelas visitas de acompanhamento. Se houver qualquer compromisso de acompanhamento perdido, um lembrete postal será enviado. Caso o paciente não compareça à consulta de acompanhamento na consulta consecutiva, será considerado como perda de acompanhamento e alta do ambulatório.

A CONFORMIDADE SERÁ MONITORADA COM A AJUDA DO SOFTWARE LORENZO, PARA SABER SE ELES SE PERDERAM PARA RECOMENDAÇÕES. Nesses momentos, registraremos o motivo de um acompanhamento perdido após eles terem sido perdidos para acompanhamentos.

Os pacientes perdidos no acompanhamento serão retirados do estudo e serão seguidos como acompanhamentos de rotina na clínica do cirurgião operacional, a menos que desejem fazê-lo.

11…….medicamentos Lista de medicamentos permitidos durante o ensaio

• Analgesia
• antibióticos
• dalteparina Lista de medicamentos não permitidos durante o estudo

• nenhum 12…. avaliações de eficácia (procedimentos de estudo para medir a eficácia) A medida de resultado primário é KOOS em 12 meses Resultados secundários

  • ADM e estabilidade do joelho (pré-operatório e 1 ano pós-operatório)
  • Pontuação Oxford Joelho Society
  • SF-12
  • EQ5D
  • pontuação de dor VAS
  • Tempo necessário para a operação (tempo do torniquete)
  • Pré e pós-operatório femoral distal, inclinações tibiais proximais no raio-x
  • Alinhamento de membros pré e pós-operatório
  • Ângulo do quadril joelho tornozelo

  • KOOS (estudo de Waterson et al)

    13…avaliações de segurança (procedimentos de estudo para medir a eficácia) As intervenções cirúrgicas realizadas neste ensaio são parte integrante da prática de rotina dos cirurgiões. Os parâmetros de segurança são os mesmos da substituição padrão do joelho realizada na unidade. Se houver alguma complicação incomum (não listada acima no parágrafo……) ou taxa mais alta de qualquer complicação, ela será relatada.

    14…. relatórios de segurança

A coleta e o relatório de dados sobre eventos adversos e eventos adversos graves estarão de acordo com o ICH GCP e o Research Governance Framework 2005.

15….amostras Nenhuma amostra de tecido ou fluido será coletada durante este teste 16…Coleta de dados

• Fonte dos dados

  o questionários de pacientes (nova pontuação de joelho da sociedade

  o notas do paciente,

  o dados eletrônicos (cartas da clínica do paciente)

  o procedimento (conforme registrado em Lorenzo)

  o radiografias

• Ponto de tempo para coleta o Antes da cirurgia (pontuação inicial)

  o 6 semanas pós-operatório

  o 6 meses pós-operatório

  o Acompanhamento de 1 ano

• Quem coletará os dados? Pesquisador independente/enfermeiro/fisioterapeuta/estagiários/registrador especialista/registrador de confiança irá coletar os dados
• Liste todos os dados coletados que serão considerados dados de origem, ou seja, dados que serão usados
• cartas clínicas
• Como os dados serão anônimos (uso apenas das iniciais do paciente e número do estudo).
• Por que os dados estão sendo coletados Dados iniciais de linha de base e acompanhamento de dados quantitativos e qualitativos para análise e comparação entre os dois grupos de estudo.
• Se os dados são coletados usando uma ferramenta padronizada (por exemplo, escore de dor de McGill), por meio de um procedimento (caso em que todos os detalhes devem ser fornecidos). Se uma ferramenta não padronizada for usada, detalhes sobre confiabilidade e validade devem ser fornecidos.

Nenhuma ferramenta será utilizada para coleta de dados; goniômetros (mecânicos/digitais/baseados em aplicativos) serão usados ​​para verificar a ROM

• Que forma os dados terão Os dados binários serão selecionados. Cópias impressas de pontuações clínicas / ROM
• Descrever os métodos usados ​​para maximizar a integridade dos dados O paciente será contatado se perder o acompanhamento e, no banco de dados, esses pacientes serão pontilhados em vermelho 18….dados de origem

No mínimo, as seguintes informações serão registradas nas anotações do paciente para visitas de estudo ou contatos telefônicos:

19….desvios de protocolo/violações graves Todos os desvios do protocolo ou GCP serão registrados pelos investigadores no Formulário de Desvio de Protocolo para o estudo disponibilizado pelo P&D. É provável que uma violação grave afete em grau significativo a segurança ou a integridade física ou mental de um participante do estudo ou o valor científico do estudo. Grandes desvios ou violações graves serão relatados pelos investigadores à HEY R&D por telefone (tel 461883) ou pessoalmente dentro de 24 horas após a identificação do desvio ou violação. A HEY R&D notificará o REC dentro de 7 dias após tomar conhecimento de uma violação grave. Os investigadores levarão em consideração todos os desvios de protocolo e quaisquer violações graves na análise e publicação final do estudo.

20….equipamento do estudo Todos os equipamentos e implantes usados ​​no estudo fazem parte da prática de substituição de joelho de rotina de ambos os cirurgiões. Os detalhes do implante. Confirmação de que o implante estará disponível durante o curso do estudo. As providências tomadas para a disponibilidade do equipamento, manutenção adequada e oportuna e calibração do equipamento.

21….fim do estudo O estudo terminará quando o último paciente participante do estudo completar 1 ano de acompanhamento.

Em caso de descontinuação do ensaio, será realizada uma análise interina com a ajuda do diretor clínico de ortopedia.

Um formulário de declaração de fim de estudo (usando o formulário NRES) será enviado ao REC e Trust R&D dentro de 90 dias após a conclusão do teste e dentro de 15 dias se o teste for interrompido prematuramente. Um resumo do relatório/publicação do estudo será submetido ao REC and Trust R&D dentro de 1 ano após o final do estudo 22….cálculo do tamanho da amostra Waterson et al (17) descobriram que em 12 meses a pontuação média de KOOS foi de 77,7 (20,0 sd) no grupo KA TKR. Este estudo tem o poder de demonstrar uma diferença de 19 pontos na pontuação KOOS entre os grupos aos 12 meses, que foi definida como a diferença clínica mínima importante (MCI) nas pontuações pela equipe de pesquisa. Uma revisão adicional da literatura (20) confirma que o MCI para KOOS após TKR realmente varia de 11 a 19 para várias subcategorias de KOOS. Como nosso estudo envolve TKR como a principal intervenção, foi acordado com o estatístico usar os valores MCI acima, que são mais relevantes para nosso estudo. Portanto, o tamanho da amostra foi recalculado para detectar uma diferença de 11 pontos para KOOS entre 2 grupos para garantir que o estudo tenha poder suficiente. O novo tamanho de amostra de 42 em cada grupo agora é acordado com o estatístico assumindo o mesmo desvio padrão de 20 pontos em KOOS, usando uma análise unicaudal e um alfa de 0,05 com uma potência de 0,80

23….análise estatística Este ensaio será relatado de acordo com as diretrizes CONSORT para ensaios clínicos (consolidated Standards Of Reporting Trials statement (http://www.consort-statement.org/)). As análises serão conduzidas seguindo os princípios de intenção de tratar com os resultados do paciente analisados ​​de acordo com seu grupo randomizado original, independentemente de desvios baseados em não adesão.

As análises serão realizadas no Stata v14 ou posterior (a confirmar no relatório final). Os testes de significância serão bilaterais nos níveis de significância de 5%, salvo indicação em contrário. O estatístico permanecerá cego quanto à alocação até que o teste seja concluído e os resultados tenham sido finalizados.

O número de pacientes rastreados, elegíveis e randomizados será relatado. O fluxo de participantes durante o ensaio será apresentado em um diagrama CONSORT. As taxas de resposta ao questionário serão resumidas de cada ponto de tempo por grupo de tratamento.

Todos os dados da linha de base do participante serão resumidos descritivamente em geral e por braço do estudo, tanto como randomizados quanto analisados ​​na análise primária. Nenhuma comparação estatística formal será realizada. As medidas contínuas serão relatadas como médias e desvios padrão, enquanto os dados categóricos serão relatados como contagens e porcentagens.

A análise primária irá comparar o KOOS em 12 meses entre os pacientes alocados aleatoriamente para KA TKR e MA TKR. Este resultado será extraído de um modelo de padrão de covariância no qual KOOS em cada ponto de tempo (linha de base, 6 semanas, 6 meses e 12 meses) será aninhado nos pacientes e o efeito do tratamento de acordo com o braço do estudo será avaliado. KOOS na linha de base, braço de teste, cada ponto de tempo de acompanhamento, cada ponto de tempo de acompanhamento por interação de braço de teste, quaisquer fatores de estratificação (efeitos fixos) e KOOS em cada ponto de tempo aninhado no paciente (efeitos aleatórios) serão incluídos no modelo. Isso permitirá o uso eficiente dos dados coletados e contará com a correlação potencial de medidas repetidas e dentro da correlação do paciente.(18)

Diferentes estruturas de covariância para as medidas repetidas, que estão disponíveis como parte do Stata, serão exploradas e o padrão mais apropriado será usado para o modelo final. Diagnósticos incluindo o critério de informação de Akaike [19] serão comparados para cada modelo (valores menores são preferidos).

Os participantes são incluídos no modelo se tiverem dados completos para as covariáveis ​​de linha de base e dados de resultado para pelo menos um ponto de tempo pós-randomização. Uma comparação dos dados da linha de base para pacientes 'analisados' na análise primária permitirá avaliar se o atrito introduziu um viés de seleção.

Este modelo linear misto também fornecerá uma estimativa do efeito comparável de KA TKR e MA TKR em termos de uma mudança no KOOS em cada ponto de tempo para investigações secundárias destinadas a determinar qualquer padrão potencial de melhoria. Os tamanhos do efeito do tratamento serão relatados com intervalos de confiança de 95% para cada ponto de tempo. As suposições do modelo linear serão verificadas visualmente. A normalidade dos resíduos padronizados será avaliada por meio de um histograma e QQ-plot, e a homocedasticidade dos erros será verificada plotando os resíduos contra os valvalues ​​ajustados. Se as suposições do modelo estiverem em dúvida, as transformações serão consideradas.

Os dados do resultado secundário serão resumidos descritivamente em cada ponto de tempo, geral e por braço de ensaio e serão analisados ​​exatamente da mesma forma que o resultado primário.

24…farmácia Não há papel da farmácia no estudo. Os implantes estão em uso em todo o Reino Unido e no fundo há mais de 5 anos e estarão disponíveis para uso futuro no fundo durante o teste 25….Controle de qualidade e garantia de qualidade

a…Revisão por pares Este estudo foi revisado por pares e discutido na reunião de governança clínica do departamento ortopédico por Nome Sr. T Symes Cargo diretor clínico, departamento ortopédico Endereço Hull Royal Infirmary, Anlaby Road, Hull, HU3 2JZ Detalhes de contato tom.symes@hey. nhs.uk b….monitoramento O estudo pode ser monitorado de acordo com os procedimentos operacionais padrão do departamento de P&D da HEY para garantir a conformidade com o ICH GCP e a Estrutura de governança de pesquisa de 2005. Todos os documentos relacionados ao estudo serão disponibilizados mediante solicitação para monitoramento por monitores de P&D

26….Considerações éticas As modalidades de tratamento oferecidas no estudo são parte integrante da prática de substituição de joelho de rotina dos cirurgiões. Portanto, não há considerações éticas óbvias neste julgamento