Stimulation cérébrale profonde de l'insula postéro-supérieure chez les patients souffrant de douleurs neuropathiques périphériques réfractaires (PSI-DBS)

Cette étude comporte deux phases :

Étude I) Cette étude est une extension de 690.455/NCT01932905, dans laquelle une stimulation non invasive de l'insula postéro-supérieure (PSI) a été réalisée par stimulation magnétique transcrânienne répétitive profonde (drTMS) chez des patients souffrant de douleur neuropathique centrale. Les patients répondant à la stimulation active seraient invités à rejoindre une étude de phase II visant les effets à long terme de la drTMS par stimulation cérébrale profonde (DBS) du PSI. L'étude originale 690.455/NCT01932905 était négative concernant la réduction de l'intensité de la douleur par rapport à la stimulation factice, son résultat principal. Cependant, dans cette même étude, la stimulation active mais non fictive du PSI a fourni des effets anti-nociceptifs significatifs, avec des propriétés anti-allodyniques et anti-hyperalgésiques.

Ceci, ainsi qu'un certain nombre d'études expérimentales sur le soulagement de la douleur neuropathique périphérique après stimulation par PSI, nous a conduits à réaliser une extension de l'étude initiale, incluant désormais des patients souffrant de douleur neuropathique périphérique réfractaire pour recevoir une série d'induction (5 séances de stimulation quotidiennes consécutives) SMTr en profondeur PSI contre la stimulation factice dans une conception croisée. La taille de l'échantillon calculé pour cette étude de sélection croisée est de 32. Le critère d'évaluation principal est le nombre de patients atteignant un soulagement significatif de la douleur (> 50 % de réduction de l'intensité de la douleur évaluée par une échelle visuelle analogique (EVA) allant de 0 : pas de douleur, à 100 mm : douleur maximale imaginable) une semaine après la 5e séance de stimulation par rapport à la valeur initiale évaluation. D'autres données sur la douleur, la qualité de vie et l'humeur ont été recueillies : interférence de la douleur avec la vie quotidienne (brève liste de la douleur), score de quantification des médicaments, inventaire des symptômes de la douleur neuropathique (NPSI).

Dans cet essai de dépistage, les vrais répondeurs : les patients souffrant de douleurs neuropathiques périphériques réfractaires avec une réduction de l'intensité de la douleur > 50 % après un PSI-drTMS réel mais non factice se verront offrir la possibilité de participer à un essai de phase II PSI-DBS ultérieur.

Étude II) Dans cette phase, l'essai de phase II PSI-DBS (numéro de comité d'examen d'éthique #690.455) recrutera 10 patients souffrant de douleur neuropathique périphérique réfractaire de l'étude 1 qui ont répondu à une PSI-drTMS réelle mais non factice. Les patients auront une électrode de stimulation insérée en neurochirurgie par neuronavigation au PSI, sur la cible utilisée pour la drTMS, sur l'insula controlatérale au côté douloureux.

Après la chirurgie, les patients seront randomisés pour être en mode DBS ON ou OFF pendant trois mois, puis, après une période de sevrage flexible, les participants passeront à l'autre mode correspondant (OFF ou ON) pendant plus de trois mois. Le critère de jugement principal de l'étude est le nombre de répondeurs (nombre de patients obtenant une réduction de l'intensité de la douleur > 30 %). L'intensité de la douleur sera mesurée sur une échelle numérique visuelle à 11 points ancrée à 0 (aucune douleur) et 10 (douleur maximale imaginable) et le score à la fin des conditions ON/OFF de trois mois sera comparé aux valeurs de référence respectives afin de classer également les patients comme répondeurs ou non-répondeurs dans chacune des conditions ON/OFF. Le principal résultat secondaire est la sécurité, ainsi que d'autres caractéristiques cliniques et générales des patients telles que la qualité de vie (QoL), l'humeur, les caractéristiques de la douleur (McGill Pain Questionnaire-MPQ) et les groupes de symptômes de douleur neuropathique (Neuropathic Pain Symptom Inventory).

Après la période ON/OFF en double aveugle (résultat principal), les patients seront maintenus pendant 3 mois en mode ON dans une conception en simple aveugle, puis pendant plus de 6 mois, maintenus dans la phase ouverte de l'étude. Cette phase de suivi nous permettra de mieux comprendre les effets potentiels à long terme du traitement.