Posterior-superior Insula djup hjärnstimulering hos patienter med refraktär perifer neuropatisk smärta (PSI-DBS)

Denna studie har två faser:

Studie I) Denna studie är en förlängning av 690.455/NCT01932905, där icke-invasiv stimulering av posterior-superior insula (PSI) utfördes genom djup repetitiv transkraniell magnetisk stimulering (drTMS) hos patienter med central neuropatisk smärta. Patienter som svarar på aktiv stimulering skulle bjudas in att gå med i en fas II-studie som syftar till de långsiktiga effekterna av drTMS genom djup hjärnstimulering (DBS) av PSI. Den ursprungliga 690.455/NCT01932905-studien var negativ beträffande minskning av smärtintensitet jämfört med skenstimulering, dess huvudsakliga resultat. Men i samma studie gav aktiv men inte sken-PSI-stimulering signifikanta anti-nociceptiva effekter, med anti-allodyniska och antihyperalgetiska egenskaper.

Detta och ett antal experimentella studier på perifer neuropatisk smärtlindring efter PSI-stimulering har lett oss till att utföra en förlängning av den initiala studien, som nu inkluderar patienter med refraktär perifer neuropatisk smärta för att få en induktionsserie (5 på varandra följande dagliga stimuleringssessioner) med navigerade PSI-djup rTMS mot skenstimulering i en cross-over-design. Den beräknade urvalsstorleken för denna cross-over screeningstudie är 32. Det primära effektmåttet är antalet patienter som når signifikant smärtlindring (>50 % smärtintensitetsminskning bedömd med visuell analog skala (VAS) från 0: ingen smärta, till 100 mm: maximal smärta tänkbar) en vecka efter den 5:e stimuleringssessionen jämfört med baslinjen bedömning. Andra uppgifter om smärta, livskvalitet och humör samlades in: smärtinterferens med det dagliga livet (kort smärtinventering), medicinkvantifieringspoäng, inventering av neuropatisk smärtsymptom (NPSI).

I denna screeningstudie kommer faktiska responders: patienter med refraktär perifer neuropatisk smärta med >50 % smärtintensitetsminskning efter verklig men inte sken-PSI-drTMS att erbjudas möjligheten att gå med i en efterföljande PSI-DBS fas II-studie.

Studie II) I denna fas kommer PSI-DBS fas II-studien (etikprövningsnämnd nummer #690.455) att registrera 10 patienter med refraktär perifer neuropatisk smärta från studie 1 som svarade på verklig men inte på sken PSI-drTMS. Patienterna kommer att få en stimuleringselektrod insatt neurokirurgiskt genom neuronavigering till PSI, på målet som används för drTMS, på insula kontralateralt till smärtsidan.

Efter operationen kommer patienterna att randomiseras till att vara i antingen PÅ eller AV DBS-läge i tre månader, och sedan, efter en flexibel tvättperiod, kommer deltagarna att bytas till det andra motsvarande läget (AV eller PÅ) i mer tre månader. Studiens huvudsakliga resultat är antalet responders (antal patienter som uppnår >30 % smärtintensitetsminskning). Smärtans intensitet kommer att mätas på en 11-punkts visuell numerisk skala förankrad vid 0 (ingen smärta) och 10 (maximal smärta tänkbar) och poängen i slutet av de tre månader långa ON/OFF-förhållandena kommer att jämföras med respektive baslinjevärden för att även klassificera patienter som responders eller non-responders i vart och ett av PÅ/AV-tillstånden. Det primära sekundära resultatet är säkerhet, tillsammans med andra kliniska och allmänna patientegenskaper såsom livskvalitet (QoL), humör, smärtegenskaper (McGill Pain Questionnaire-MPQ) och neuropatiska smärtsymptomkluster (Neuropatisk smärtsymtominventering).

Efter den dubbelblindade PÅ/AV-perioden (huvudresultat) kommer patienterna att bibehållas i 3 månader i PÅ-läge i en enkelblindad design, och sedan i mer 6 månader, bibehålls i den öppna fasen av studien. Denna uppföljningsfas kommer att tillåta oss att få insikter om de potentiella långtidseffekterna av behandlingen.