Le système immunitaire chez les patients atteints d'IRC en phase terminale - Comparaison entre différentes modalités de RRT

L'état inflammatoire soutenu dans l'IRC est d'une pathogenèse complexe et on pense qu'il est en partie attribuable à l'activation accrue des sous-ensembles de cellules du système immunitaire inné. L'activation du système immunitaire inné joue un rôle essentiel dans tout le spectre des maladies cardiovasculaires dans l'IRC, y compris l'athérosclérose accélérée, l'hypertrophie ventriculaire gauche et l'insuffisance cardiaque. Cependant, les mécanismes immunologiques complexes impliqués dans la pathogenèse des maladies cardiovasculaires associées à l'IRC restent à clarifier. La procédure d'hémodialyse elle-même est associée à une charge inflammatoire accrue. Compte tenu du fait que les molécules intermédiaires se situent au carrefour de l'inflammation chronique et du dérèglement immunitaire, du stress oxydatif ainsi que de la morbidité cardiovasculaire de l'IRC, les efforts se sont concentrés sur l'amélioration de la clairance des molécules intermédiaires plus grosses dans la dialyse. On considère que l'hémodiafiltration améliore encore l'élimination des toxines plus grosses en utilisant une ultrafiltration à grand volume, également connue sous le nom de convection. L'HDF, par rapport à l'hémodialyse standard, peut avoir des effets bénéfiques sur la micro-inflammation, comme l'indiquent des niveaux inférieurs de marqueurs inflammatoires, de protéine C-réactive (CRP) et d'interleukine 6 (IL-6). Cependant, les preuves issues d'essais de résultats à grande échelle comparant l'HDF à l'hémodialyse sont controversées. L'introduction de la nouvelle génération de MCO hautement sélectifs et perméables, qui ont une membrane de plus en plus poreuse mais avec une distribution resserrée des tailles de pores, est associée à une élimination accrue des grosses molécules moyennes. jusqu'à un poids moléculaire de 45 000 Dalton (Da). D'autre part, les problèmes de sécurité concernant les membranes MCO, tels que la perte d'albumine et la rétrofiltration des endotoxines, se sont avérés incohérents dans les études cliniques menées jusqu'à présent. En conséquence, les avantages cliniques des membranes MCO en ce qui concerne les résultats pour les patients, l'inflammation chronique, la dérégulation immunitaire, l'athérosclérose ou les maladies cardiaques structurelles, restent à évaluer par de futures études cliniques. Jusqu'à présent, il n'y a pas de données concernant les effets de l'hémodialyse étendue sur les sous-ensembles de cellules immunitaires ou d'études comparatives concernant l'influence des méthodes de RRT actuellement disponibles sur les sous-ensembles de cellules immunitaires avec hémodialyse étendue. Il reste à élucider si l'hémodialyse élargie avec des membranes MCO est associée à des schémas "améliorés" de sous-ensembles de cellules immunitaires en ce qui concerne la micro-inflammation chronique par rapport aux méthodes actuellement disponibles, y compris HDF, et si cela se traduit par de meilleurs résultats cliniques. le but de notre étude.

30 patients sous hémodialyse conventionnelle et 15 patients sous PD seront inclus dans l'étude. L'étude sera conçue en deux bras - le bras transversal et le bras prospectif au cours desquels les patients seront suivis pendant 12 mois.

L'étude transversale :

Les sous-types de cellules immunitaires seront mesurés au départ chez tous les patients. Chez les patients sous hémodialyse, les mesures seront effectuées lors de la séance de dialyse en milieu de semaine et pour les patients en DP lors d'une visite programmée à l'unité de DP.

Concernant les patients sous hémodialyse conventionnelle :

• 15 de ceux qui subissent une hémodialyse conventionnelle avec des dialyseurs à haut débit seront affectés à HDF en ligne avec le même dialyseur et 15 patients hémodialysés sous hémodialyse avec un dialyseur à haut débit seront affectés à HDx avec des dialyseurs MCO (dialyseur THERANOVA, Baxter International Inc. (NYSE : BAX)), pendant 12 semaines consécutives. Les sous-types de cellules immunitaires seront mesurés lors de la séance de dialyse en milieu de semaine de la 12e semaine.
• par la suite, les deux groupes seront affectés à l'hémodialyse conventionnelle avec le même dialyseur comme ligne de base pendant 4 semaines supplémentaires en tant que phase de lavage, puis ils passeront à l'HDF en ligne et à l'HDx avec le dialyseur THERANOVA pendant une autre période de 12 semaines. Les sous-types de cellules immunitaires seront mesurés lors de la séance de dialyse en milieu de semaine de la 28e semaine.

Par la suite, les patients passeront à la modalité d'hémodialyse, à laquelle ils ont été affectés au cours des 12 dernières semaines de l'étude et les sous-types de cellules immunitaires seront mesurés 20 semaines plus tard. La durée totale de l'étude sera de 48 semaines. Les sous-types de cellules immunitaires seront mesurés lors de la séance de dialyse en milieu de semaine de la 48e semaine. En ce qui concerne la dialyse péritonéale, les sous-types de cellules immunitaires seront mesurés au départ et à 48 semaines.

L'évaluation des sous-types de cellules immunitaires se fera par cytométrie en flux du sang périphérique. Les types de cellules suivants seront mesurés :

1. Sous-populations de monocytes CD14++C16-, CD14+CD16+, CD 14+CD16++
2. Tueurs naturels (cellules NK
3. Lymphocytes CD4+ et lymphocytes CD8+
4. Lymphocytes régulateurs CD 4+CD25+ Τ (Tregs) (CD = Cluster of Differentiation)

Les données démographiques et anthropométriques, les principaux facteurs de risque cardiovasculaire, la cause de l'IRC en phase terminale, les comorbidités et le traitement médical doivent être enregistrés pour tous les patients au départ.

Un entraînement cardiovasculaire aura lieu. Tous les patients hémodialysés subiront au départ, semaine 12 et semaine 28 :

• évaluation échocardiographique avec estimation des paramètres échocardiographiques classiques et nouveaux de la fonction ventriculaire gauche systolique et diastolique,
• Surveillance de l'ABP (pression artérielle ambulatoire)
• Doppler carotidien pour l'estimation de l'épaisseur intima-média (IMT)
• Échographie pulmonaire pour l'évaluation des comètes pulmonaires

Les patients parkinsoniens doivent subir les mêmes procédures de diagnostic que les patients hémodialysés au départ et à la semaine 48.

Des examens sanguins de routine supplémentaires doivent être effectués mensuellement, y compris une numération globulaire complète et des tests sanguins biochimiques, y compris le glucose, l'azote uréique du sang (BUN), la créatinine, le potassium, le sodium, le calcium, le phosphate, la transaminase glutamique oxaloacétique sérique (SGOT), la transaminase glutamique pyruvique sérique. (SGPT), créatine kinase (CPK), gamma-glutamyltransférase (γGT), phosphatase alcaline (ALP), protéines et albumine, immunoglobulines, bilan lipidique - cholestérol total, triglycérides, lipoprotéines de basse densité (LDL), lipoprotéines de haute densité ( HDL) - acide urique, fer, capacité totale de liaison du fer (TIBC), ferritine, hormone parathyroïdienne (PTH), vitamine D, CRP, vitesse de sédimentation des érythrocytes (ESR), fibrinogène.

L'adéquation de la dialyse (KT/V mensuel, taux de réduction de l'urée (URR) chez les patients hémodialysés et KT/V trimestriel, la fonction rénale résiduelle ainsi que les tests de la fonction péritonéale chez les patients parkinsoniens doivent être régulièrement surveillés conformément aux directives internationales.

Les paramètres nutritionnels et l'état d'hydratation doivent être évalués au départ, à la semaine 12 et à la semaine 28 chez les patients hémodialysés et trimestriellement chez les patients en MP.

Au cours du bras prospectif de l'étude (12 mois) données concernant l'échec de la technique, les infections, les hospitalisations toutes causes confondues et les événements cardiovasculaires majeurs (syndrome coronarien aigu, accident vasculaire cérébral, insuffisance cardiaque, maladie vasculaire périphérique, mort cardiaque subite) et décès toutes causes confondues sera enregistré.