Il sistema immunitario nei pazienti con CKD allo stadio terminale - Confronto tra diverse modalità di RRT

Lo stato infiammatorio sostenuto nella malattia renale cronica è di patogenesi complessa e si ritiene che sia in parte attribuibile all'aumentata attivazione di sottoinsiemi di cellule del sistema immunitario innato. L'attivazione del sistema immunitario innato svolge un ruolo essenziale all'interno di tutto lo spettro delle malattie cardiovascolari nella malattia renale cronica, compresa l'aterosclerosi accelerata, l'ipertrofia ventricolare sinistra e l'insufficienza cardiaca. Tuttavia, gli intricati meccanismi immunologici coinvolti nella patogenesi della malattia cardiovascolare associata a CKD rimangono da chiarire. La stessa procedura di emodialisi è associata a un aumento del carico infiammatorio. Considerando il fatto che le molecole medie si trovano all'incrocio tra infiammazione cronica e disregolazione immunitaria, stress ossidativo e morbilità cardiovascolare della malattia renale cronica, gli sforzi si sono concentrati sul miglioramento della clearance delle molecole medie più grandi nella dialisi. Si ritiene che l'emodiafiltrazione migliori ulteriormente l'eliminazione delle tossine più grandi utilizzando l'ultrafiltrazione di grandi volumi, nota anche come convezione. L'HDF rispetto all'emodialisi standard può avere effetti benefici per quanto riguarda la microinfiammazione, come indicato da livelli inferiori di marcatori infiammatori, proteina C-reattiva (CRP) e interleuchina 6 (IL-6). Tuttavia, le prove di ampi studi sugli esiti che confrontano l'HDF con l'emodialisi sono controverse. fino a un peso molecolare di 45.000 Dalton (Da). D'altra parte, i problemi di sicurezza relativi alle membrane MCO, come la perdita di albumina e la retrofiltrazione delle endotossine, si sono dimostrati incoerenti dagli studi clinici condotti finora. Di conseguenza, i benefici clinici delle membrane MCO per quanto riguarda gli esiti dei pazienti, l'infiammazione cronica, la disregolazione immunitaria, l'aterosclerosi o le cardiopatie strutturali, devono ancora essere valutati da futuri studi clinici. Fino ad ora non ci sono dati riguardanti gli effetti dell'emodialisi espansa su sottoinsiemi di cellule immunitarie o studi comparativi sull'influenza dei metodi attualmente disponibili di RRT su sottoinsiemi di cellule immunitarie con emodialisi espansa. Resta da chiarire se l'emodialisi espansa con membrane MCO sia associata a modelli "migliorati" di sottoinsiemi di cellule immunitarie per quanto riguarda la microinfiammazione cronica rispetto ai metodi attualmente disponibili, inclusa l'HDF, e se ciò si traduca in risultati clinici migliori, essendo questo lo scopo del nostro studio.

Saranno arruolati nello studio 30 pazienti sottoposti a emodialisi convenzionale e 15 pazienti sottoposti a PD. Lo studio sarà progettato in due bracci: il braccio trasversale e il braccio prospettico durante il quale i pazienti saranno sottoposti a follow-up per 12 mesi.

Lo studio trasversale:

I sottotipi di cellule immunitarie saranno misurati al basale in tutti i pazienti. Nei pazienti sottoposti ad emodialisi le misurazioni verranno effettuate nella seduta di dialisi infrasettimanale e per i pazienti in DP durante una visita programmata presso l'Unità di DP.

Per quanto riguarda i pazienti sottoposti a emodialisi convenzionale:

• 15 di quelli sottoposti a emodialisi convenzionale con dializzatori ad alto flusso saranno assegnati a HDF online con lo stesso dializzatore e 15 pazienti in emodialisi sottoposti a emodialisi con un dializzatore ad alto flusso saranno assegnati a HDx con dializzatori MCO (dializzatore THERANOVA, Baxter International Inc. (NYSE: BAX)), per 12 settimane consecutive. I sottotipi di cellule immunitarie saranno misurati nella sessione di dialisi infrasettimanale della 12a settimana.
• successivamente entrambi i gruppi verranno assegnati all'emodialisi convenzionale con lo stesso dializzatore come basale per altre 4 settimane come fase di wash-out e successivamente passeranno a HDF online e HDx con il dializzatore THERANOVA per un altro periodo di 12 settimane. I sottotipi di cellule immunitarie saranno misurati nella sessione di dialisi infrasettimanale della 28a settimana.

Successivamente, i pazienti procederanno con la modalità di emodialisi, a cui sono stati assegnati durante le ultime 12 settimane dello studio e i sottotipi di cellule immunitarie saranno misurati 20 settimane dopo. La durata complessiva dello studio sarà di 48 settimane. I sottotipi di cellule immunitarie saranno misurati nella sessione di dialisi infrasettimanale della 48a settimana. Per quanto riguarda la dialisi peritoneale, i sottotipi di cellule immunitarie saranno misurati al basale ea 48 settimane.

La valutazione dei sottotipi di cellule immunitarie sarà effettuata mediante citometria a flusso di sangue periferico. Saranno misurati i seguenti tipi di cellule:

1. Sottopopolazioni di monociti CD14++C16-, CD14+CD16+, CD 14+CD16++
2. Natural Killer (cellule NK
3. Linfociti CD4+ e linfociti CD8+
4. Linfociti regolatori CD 4+CD25+ Τ (Tregs) (CD = Cluster of Differentiation)

I dati demografici e antropometrici, i principali fattori di rischio cardiovascolare, la causa della CKD allo stadio terminale, le comorbilità e il trattamento medico devono essere registrati per tutti i pazienti al basale.

Si svolgerà un allenamento cardiovascolare. Tutti i pazienti in emodialisi saranno sottoposti al basale, alla settimana 12 e alla settimana 28:

• valutazione ecocardiografica con stima dei parametri ecocardiografici classici e nuovi della funzione ventricolare sinistra sistolica e diastolica,
• Monitoraggio ABP (pressione sanguigna ambulatoriale).
• Doppler carotideo per la stima dello spessore intima-media (IMT)
• Ecografia polmonare per la valutazione delle comete polmonari

I pazienti con PD devono essere sottoposti alle stesse procedure diagnostiche dei pazienti in emodialisi al basale e alla settimana 48.

Ulteriori esami del sangue di routine devono essere eseguiti mensilmente, compreso l'emocromo completo e gli esami del sangue biochimici tra cui glucosio, azoto ureico nel sangue (BUN), creatinina, potassio, sodio, calcio, fosfato, transaminasi sierica glutammico-ossalacetica (SGOT), transaminasi sierica glutammico piruvica (SGPT), creatina chinasi (CPK), gamma-glutamiltransferasi (γGT), fosfatasi alcalina (ALP), proteine ​​e albumina, immunoglobuline, pannello lipidico - colesterolo totale, trigliceridi, lipoproteine ​​a bassa densità (LDL), lipoproteine ​​ad alta densità ( HDL) - acido urico, ferro, capacità totale di legame del ferro (TIBC), ferritina, ormone paratiroideo (PTH), vitamina D, PCR, velocità di eritrosedimentazione (VES), fibrinogeno.

L'adeguatezza della dialisi (KT/V mensile, tasso di riduzione dell'urea (URR) nei pazienti in emodialisi e KT/V trimestrale, funzionalità renale residua e test di funzionalità peritoneale nei pazienti con PD devono essere regolarmente monitorati secondo le linee guida internazionali.

I parametri nutrizionali e lo stato di idratazione devono essere valutati al basale, alla settimana 12 e alla settimana 28 nei pazienti in emodialisi e trimestralmente nei pazienti con PD.

Durante il braccio prospettico dello studio (12 mesi) dati relativi a fallimento della tecnica, infezioni, ricoveri per qualsiasi causa ed eventi cardiovascolari maggiori (sindrome coronarica acuta, accidente cerebrovascolare, insufficienza cardiaca, malattia vascolare periferica, morte cardiaca improvvisa) e morte per qualsiasi causa verrà registrato.