Układ odpornościowy u pacjentów w schyłkowej fazie CKD — porównanie różnych metod RRT

Utrzymujący się stan zapalny w CKD ma złożoną patogenezę i uważa się, że można go częściowo przypisać zwiększonej aktywacji podzbiorów komórek wrodzonego układu odpornościowego. Aktywacja wrodzonego układu odpornościowego odgrywa istotną rolę w całym spektrum chorób sercowo-naczyniowych w CKD, w tym przyspieszonej miażdżycy tętnic, przeroście lewej komory i niewydolności serca. Jednak złożone mechanizmy immunologiczne zaangażowane w patogenezę chorób sercowo-naczyniowych związanych z przewlekłą chorobą nerek wymagają wyjaśnienia. Sam zabieg hemodializy wiąże się ze zwiększonym obciążeniem zapalnym. Biorąc pod uwagę fakt, że cząsteczki średnie znajdują się na skrzyżowaniu przewlekłego stanu zapalnego i dysregulacji immunologicznej, stresu oksydacyjnego, a także chorobowości sercowo-naczyniowej w przebiegu CKD, wysiłki koncentrowały się na poprawie klirensu większych cząsteczek pośrednich podczas dializy. Uważa się, że hemodiafiltracja dodatkowo poprawia usuwanie większych toksyn poprzez wykorzystanie ultrafiltracji o dużej objętości, znanej również jako konwekcja. HDF w porównaniu ze standardową hemodializą może mieć korzystny wpływ na mikrozapalenia, na co wskazują niższe poziomy markerów stanu zapalnego, białka C-reaktywnego (CRP) i interleukiny 6 (IL-6). Jednak dowody z dużych badań porównujących HDF z hemodializą są kontrowersyjne Wprowadzenie najnowszej generacji wysoce selektywnych i przepuszczalnych MCO, które mają coraz bardziej porowatą membranę, ale z zawężonym rozkładem wielkości porów, wiąże się ze zwiększonym usuwaniem dużych średnich cząsteczek do masy cząsteczkowej 45 000 Daltonów (Da). Z drugiej strony obawy dotyczące bezpieczeństwa dotyczące membran MCO, takie jak utrata albuminy i wsteczna filtracja endotoksyn, okazały się niespójne w dotychczas przeprowadzonych badaniach klinicznych. W związku z tym kliniczne korzyści membran MCO w odniesieniu do wyników pacjentów, przewlekłego stanu zapalnego, dysregulacji immunologicznej, miażdżycy tętnic lub strukturalnej choroby serca, zostaną ocenione w przyszłych badaniach klinicznych. Do tej pory nie ma danych dotyczących wpływu rozszerzonej hemodializy na podgrupy komórek odpornościowych ani badań porównawczych dotyczących wpływu obecnie dostępnych metod RRT na podgrupy komórek odpornościowych z rozszerzoną hemodializą. Czy rozszerzona hemodializa z membranami MCO wiąże się z „ulepszonymi” wzorcami podzbiorów komórek odpornościowych w odniesieniu do przewlekłego mikrozapalenia w porównaniu z obecnie dostępnymi metodami, w tym HDF, i czy przekłada się to na lepsze wyniki kliniczne, pozostaje do wyjaśnienia, jest to cel naszego badania.

Do badania zostanie włączonych 30 pacjentów poddawanych konwencjonalnej hemodializie i 15 pacjentów poddawanych chorobie Parkinsona. Badanie zostanie zaprojektowane w dwóch ramionach – ramieniu przekrojowym i ramieniu prospektywnym, podczas którego pacjenci będą pod obserwacją przez 12 miesięcy.

Badanie przekrojowe:

Podtypy komórek odpornościowych będą mierzone na początku badania u wszystkich pacjentów. U pacjentów poddawanych hemodializie pomiary będą wykonywane w sesji dializoterapii śródtygodniowej, a dla pacjentów z chP podczas zaprogramowanej wizyty w oddziale PD.

W odniesieniu do pacjentów poddawanych konwencjonalnej hemodializie:

• 15 pacjentów poddawanych konwencjonalnej hemodializie za pomocą dializatorów wysokoprzepływowych zostanie przydzielonych do HDF online za pomocą tego samego dializatora, a 15 pacjentów poddawanych hemodializie poddawanych hemodializie za pomocą dializatorów wysokoprzepływowych zostanie przydzielonych do HDx za pomocą dializatorów MCO (THERANOVA dializator, Baxter International Inc. (NYSE: BAX)), przez 12 kolejnych tygodni. Podtypy komórek odpornościowych będą mierzone podczas sesji dializy w środku tygodnia w 12. tygodniu.
• następnie obie grupy zostaną przydzielone do konwencjonalnej hemodializy z użyciem tego samego dializatora co w punkcie wyjściowym przez kolejne 4 tygodnie jako faza wypłukiwania, a następnie zostaną przeniesione do online-HDF i HDx z dializatorem THERANOVA na kolejne 12 tygodni. Podtypy komórek odpornościowych będą mierzone podczas sesji dializy w środku tygodnia w 28. tygodniu.

Następnie pacjenci będą poddawani hemodializie, do której zostali przydzieleni w ciągu ostatnich 12 tygodni badania, a podtypy komórek odpornościowych zostaną zmierzone 20 tygodni później. Całkowity czas trwania badania wyniesie 48 tygodni. Podtypy komórek odpornościowych będą mierzone podczas sesji dializy w środku tygodnia w 48. tygodniu. Jeśli chodzi o dializę otrzewnową, podtypy komórek odpornościowych będą mierzone na początku badania i po 48 tygodniach.

Ocena podtypów komórek odpornościowych zostanie przeprowadzona za pomocą cytometrii przepływowej krwi obwodowej. Zmierzone zostaną następujące typy komórek:

1. Subpopulacje monocytów CD14++C16-, CD14+CD16+, CD14+CD16++
2. Naturalni zabójcy (komórki NK
3. Limfocyty CD4+ i limfocyty CD8+
4. CD 4+CD25+ Τ limfocyty regulatorowe (Treg) (CD = Cluster of Differentiation)

Dane demograficzne i dane antropometryczne, główne czynniki ryzyka sercowo-naczyniowego, przyczynę schyłkowej PChN, choroby współistniejące i leczenie należy rejestrować dla wszystkich pacjentów na początku badania.

Odbędzie się trening sercowo-naczyniowy. Wszyscy pacjenci poddawani hemodializie zostaną poddani na początku badania, w 12. i 28. tygodniu:

• ocena echokardiograficzna z oceną klasycznych i nowych parametrów echokardiograficznych skurczowej i rozkurczowej funkcji lewej komory,
• Monitorowanie ABP (Ambulatoryjnego Ciśnienia Krwi).
• Doppler tętnicy szyjnej do oceny grubości błony wewnętrznej i środkowej (IMT)
• Ultrasonografia płuc do oceny komet płucnych

Pacjentów z PD należy poddać takim samym procedurom diagnostycznym jak pacjenci poddawani hemodializie na początku badania i w 48. tygodniu.

Dodatkowe rutynowe badania krwi należy wykonywać co miesiąc, w tym pełną morfologię krwi i biochemiczne badania krwi, w tym glukozę, azot mocznikowy we krwi (BUN), kreatyninę, potas, sód, wapń, fosforany, aktywność transaminazy glutaminowo-szczawiooctowej w surowicy (SGOT), transaminazę glutaminowo-pirogronową w surowicy (SGPT), kinaza kreatynowa (CPK), gamma-glutamylotransferaza (γGT), fosfataza alkaliczna (ALP), białka i albuminy, immunoglobuliny, panel lipidowy – cholesterol całkowity, trójglicerydy, lipoproteiny o małej gęstości (LDL), lipoproteiny o dużej gęstości ( HDL) - kwas moczowy, żelazo, całkowita zdolność wiązania żelaza (TIBC), ferrytyna, parathormon (PTH), witamina D, CRP, szybkość opadania krwinek czerwonych (ESR), fibrynogen.

Adekwatność dializy (miesięczna KT/V, wskaźnik redukcji mocznika (URR) u pacjentów hemodializowanych oraz kwartalna KT/V, resztkowa czynność nerek oraz badanie funkcji otrzewnej u pacjentów z ChP powinny być regularnie monitorowane zgodnie z międzynarodowymi wytycznymi.

Parametry odżywienia i stan nawodnienia należy oceniać na początku badania, w 12. i 28. tygodniu u pacjentów poddawanych hemodializie oraz co kwartał u pacjentów z PD.

Podczas prospektywnej części badania (12 miesięcy) dane dotyczące błędów techniki, infekcji, hospitalizacji z dowolnej przyczyny i poważnych zdarzeń sercowo-naczyniowych (ostry zespół wieńcowy, udar naczyniowo-mózgowy, niewydolność serca, choroba naczyń obwodowych, nagła śmierć sercowa) oraz zgonu z dowolnej przyczyny zostanie nagrany.