Imunitní systém u pacientů s chronickým onemocněním ledvin v konečném stádiu – srovnání mezi různými modalitami RRT

Trvalý zánětlivý stav u CKD je komplexní patogeneze a má se za to, že je zčásti přisuzován zvýšené aktivaci podskupin buněk vrozeného imunitního systému. Aktivace vrozeného imunitního systému hraje zásadní roli v celém spektru kardiovaskulárních onemocnění u CKD, včetně akcelerované aterosklerózy, hypertrofie levé komory a srdečního selhání. Zbývá však objasnit složité imunologické mechanismy podílející se na patogenezi kardiovaskulárních onemocnění spojených s CKD. Samotný postup hemodialýzy je spojen se zvýšenou zánětlivou zátěží. Vzhledem k tomu, že střední molekuly leží na křižovatce chronického zánětu a imunitní dysregulace, oxidačního stresu i kardiovaskulární morbidity CKD, úsilí se zaměřilo na zlepšení clearance větších středních molekul při dialýze. Předpokládá se, že hemodiafiltrace dále zlepšuje clearance větších toxinů využitím velkoobjemové ultrafiltrace, známé také jako konvekce. HDF ve srovnání se standardní hemodialýzou může mít příznivé účinky s ohledem na mikrozánět, jak naznačují nižší hladiny zánětlivých markerů, C-reaktivního proteinu (CRP) a interleukinu 6 (IL-6). Důkazy z velkých výsledných studií srovnávajících HDF s hemodialýzou jsou však kontroverzní Zavedení nejnovější generace vysoce selektivních a permeabilních MCO, které mají stále poréznější membránu, ale s užší distribucí velikostí pórů, je spojeno se zvýšeným odstraňováním velkých středních molekul až do molekulové hmotnosti 45 000 Daltonů (Da). Na druhou stranu, obavy týkající se bezpečnosti týkající se membrán MCO, jako je ztráta albuminu a zpětná filtrace endotoxinů, se dosud klinickými studiemi ukázaly jako nekonzistentní. V souladu s tím klinické přínosy membrán MCO s ohledem na výsledky pacientů, chronický zánět, imunitní dysregulaci, aterosklerózu nebo strukturální onemocnění srdce, zbývá vyhodnotit budoucími klinickými studiemi. Dosud nejsou k dispozici žádné údaje týkající se účinků rozšířené hemodialýzy na podskupiny imunitních buněk nebo srovnávací studie týkající se vlivu v současnosti dostupných metod RRT na podskupiny imunitních buněk s rozšířenou hemodialýzou. Zda je rozšířená hemodialýza s membránami MCO spojena se „vylepšenými“ vzory podskupin imunitních buněk s ohledem na chronický mikrozánět ve srovnání se v současnosti dostupnými metodami, včetně HDF, a zda se to promítá do lepších klinických výsledků, je třeba ještě objasnit. cílem naší studie.

Do studie bude zařazeno 30 pacientů podstupujících konvenční hemodialýzu a 15 pacientů podstupujících PD. Studie bude navržena ve dvou větvích – v průřezové větvi a v prospektivní větvi, během níž budou pacienti sledováni po dobu 12 měsíců.

Průřezová studie:

Subtypy imunitních buněk budou měřeny na začátku u všech pacientů. U pacientů podstupujících hemodialýzu budou měření provedena v polovině týdne au pacientů s PD během naprogramované návštěvy na jednotce PD.

Pokud jde o pacienty podstupující konvenční hemodialýzu:

• 15 z těch, kteří podstupují konvenční hemodialýzu pomocí vysokoprůtokových dialyzátorů, bude přiděleno do online HDF se stejným dialyzátorem a 15 hemodialyzovaných pacientů podstupujících hemodialýzu pomocí vysokoprůtokového dialyzátoru bude přiděleno do HDx s dialyzátory MCO (dialyzátor THERANOVA, Baxter International Inc. (NYSE: BAX)), po dobu 12 po sobě jdoucích týdnů. Subtypy imunitních buněk budou měřeny během dialýzy uprostřed týdne 12. týdne.
• následně budou obě skupiny přiděleny ke konvenční hemodialýze se stejným dialyzátorem jako výchozí na další 4 týdny jako vymývací fáze a poté budou převedeny na online-HDF a HDx s dialyzátorem THERANOVA na dalších 12 týdnů. Subtypy imunitních buněk budou měřeny během dialýzy uprostřed týdne 28. týdne.

Poté budou pacienti pokračovat s modalitou hemodialýzy, ke které byli přiřazeni během posledních 12 týdnů studie, a subtypy imunitních buněk budou měřeny o 20 týdnů později. Celková délka studie bude 48 týdnů. Subtypy imunitních buněk budou měřeny během dialýzy uprostřed týdne 48. týdne. Pokud jde o peritoneální dialýzu, podtypy imunitních buněk budou měřeny na začátku a ve 48. týdnu.

Hodnocení subtypů imunitních buněk bude provedeno průtokovou cytometrií periferní krve. Budou měřeny následující typy buněk:

1. CD14++C16-, CD14+CD16+, CD 14+CD16++ subpopulace monocytů
2. Přírodní zabíječi (NK buňky
3. CD4+ lymfocyty a CD8+ lymfocyty
4. CD 4+CD25+ Τ regulační lymfocyty (Tregs) (CD = Cluster of Differentiation)

Demografické údaje a antropometrické údaje, hlavní kardiovaskulární rizikové faktory, příčina konečného stadia CKD, komorbidity a lékařská léčba se zaznamenají u všech pacientů na začátku studie.

Proběhne kardiovaskulární cvičení. Všichni hemodialyzovaní pacienti podstoupí na začátku, týden 12 a týden 28:

• echokardiografické vyšetření s odhadem klasických a nových echokardiografických parametrů systolické a diastolické funkce levé komory,
• Monitorování ABP (ambulantního krevního tlaku).
• Carotid Doppler pro odhad tloušťky intima-media (IMT)
• Ultrazvuk plic pro hodnocení plicních komet

Pacienti s PD podstoupí stejné diagnostické postupy jako pacienti na hemodialýze na začátku a ve 48. týdnu.

Každý měsíc se provádějí další rutinní krevní testy, včetně kompletního krevního obrazu a biochemických krevních testů včetně glukózy, dusíku močoviny v krvi (BUN), kreatininu, draslíku, sodíku, vápníku, fosfátu, sérové ​​glutamát-oxalooctové transaminázy (SGOT), sérové ​​glutamát-pyruviktransaminázy (SGPT), kreatinkináza (CPK), gama-glutamyltransferáza (γGT), alkalická fosfatáza (ALP), proteiny a albumin, imunoglobuliny, lipidový panel – celkový cholesterol, triglyceridy, lipoproteiny s nízkou hustotou (LDL), lipoproteiny s vysokou hustotou ( HDL) - kyselina močová, železo, celková vazebná kapacita pro železo (TIBC), feritin, parathormon (PTH), vitamin D, CRP, rychlost sedimentace erytrocytů (ESR), fibrinogen.

Adekvátnost dialýzy (měsíční KT/V, míra redukce močoviny (URR) u hemodialyzovaných pacientů a čtvrtletní KT/V, reziduální renální funkce a také peritoneální funkce u pacientů s PD by měly být pravidelně monitorovány podle mezinárodních doporučení.

Nutriční parametry a stav hydratace se vyhodnotí na začátku, ve 12. a ve 28. týdnu u hemodialyzovaných pacientů a čtvrtletně u pacientů s PD.

Během prospektivní větve studie (12 měsíců) údaje týkající se selhání techniky, infekcí, hospitalizací z jakékoli příčiny a závažných kardiovaskulárních příhod (akutní koronární syndrom, cerebrovaskulární příhoda, srdeční selhání, onemocnění periferních cév, náhlá srdeční smrt) a úmrtí z jakékoli příčiny bude zaznamenáno.