El sistema inmunitario en pacientes con ERC en etapa terminal - Comparación entre diferentes modalidades de TRR

El estado inflamatorio sostenido en la CKD tiene una patogenia compleja y se cree que es en parte atribuible a la activación aumentada de subconjuntos de células del sistema inmunitario innato. La activación del sistema inmunitario innato juega un papel fundamental dentro de todo el espectro de la enfermedad cardiovascular en la ERC, incluyendo la aterosclerosis acelerada, la hipertrofia ventricular izquierda y la insuficiencia cardiaca. Sin embargo, los intrincados mecanismos inmunológicos implicados en la patogenia de la enfermedad cardiovascular asociada a la ERC aún no se han aclarado. El procedimiento de hemodiálisis en sí está asociado con una mayor carga inflamatoria. Teniendo en cuenta el hecho de que las moléculas intermedias se encuentran en la encrucijada de la inflamación crónica y la desregulación inmunitaria, el estrés oxidativo y la morbilidad cardiovascular de la ERC, los esfuerzos se han centrado en mejorar la eliminación de las moléculas intermedias más grandes en la diálisis. Se considera que la hemodiafiltración mejora aún más la eliminación de toxinas más grandes mediante la ultrafiltración de gran volumen, también conocida como convección. La HDF, en comparación con la hemodiálisis estándar, puede tener efectos beneficiosos con respecto a la microinflamación, como lo indican los niveles más bajos de marcadores inflamatorios, proteína C reactiva (PCR) e interleucina 6 (IL-6). Sin embargo, la evidencia de grandes ensayos de resultados que comparan la HDF con la hemodiálisis es controvertida. La introducción de la generación más nueva de MCO altamente selectivos y permeables, que tienen una membrana cada vez más porosa pero con una distribución ajustada de los tamaños de los poros, se asocia con una mayor eliminación de moléculas medianas grandes. hasta un peso molecular de 45.000 Dalton (Da). Por otro lado, las preocupaciones de seguridad con respecto a las membranas de MCO, como la pérdida de albúmina y la retrofiltración de endotoxinas, han demostrado ser inconsistentes en los estudios clínicos realizados hasta el momento. En consecuencia, los beneficios clínicos de las membranas MCO con respecto a los resultados de los pacientes, la inflamación crónica, la desregulación inmune, la aterosclerosis o la enfermedad cardíaca estructural, aún deben evaluarse en futuros estudios clínicos. Hasta ahora no hay datos sobre los efectos de la hemodiálisis expandida en subconjuntos de células inmunitarias o estudios comparativos sobre la influencia de los métodos de RRT actualmente disponibles en subconjuntos de células inmunitarias con hemodiálisis expandida. Queda por dilucidar si la hemodiálisis expandida con membranas MCO se asocia con patrones "mejorados" de subconjuntos de células inmunitarias con respecto a la microinflamación crónica en comparación con los métodos actualmente disponibles, incluida la HDF, y si esto se traduce en mejores resultados clínicos, siendo esto el objetivo de nuestro estudio.

Se inscribirán en el estudio 30 pacientes sometidos a hemodiálisis convencional y 15 pacientes sometidos a DP. El estudio se diseñará en dos brazos: el brazo transversal y el brazo prospectivo durante el cual los pacientes estarán bajo seguimiento durante 12 meses.

El estudio transversal:

Los subtipos de células inmunitarias se medirán al inicio del estudio en todos los pacientes. En pacientes en hemodiálisis, las mediciones se realizarán en la sesión de diálisis entre semana y para pacientes en DP durante una visita programada en la unidad de DP.

En cuanto a los pacientes en hemodiálisis convencional:

• 15 de los que se someten a hemodiálisis convencional con dializadores de alto flujo se asignarán a HDF en línea con el mismo dializador y 15 pacientes de hemodiálisis que se someten a hemodiálisis con un dializador de alto flujo se asignarán a HDx con dializadores MCO (dializador THERANOVA, Baxter International Inc. (NYSE: BAX)), durante 12 semanas consecutivas. Los subtipos de células inmunitarias se medirán en la sesión de diálisis a mitad de semana de la semana 12.
• posteriormente, ambos grupos serán asignados a hemodiálisis convencional con el mismo dializador como línea de base durante otras 4 semanas como fase de lavado y, posteriormente, se cruzarán a HDF en línea y HDx con el dializador THERANOVA durante otro período de 12 semanas. Los subtipos de células inmunitarias se medirán en la sesión de diálisis a mitad de semana de la semana 28.

A partir de entonces, los pacientes continuarán con la modalidad de hemodiálisis, a la que fueron asignados durante las últimas 12 semanas del estudio, y los subtipos de células inmunitarias se medirán 20 semanas después. La duración total del estudio será de 48 semanas. Los subtipos de células inmunitarias se medirán en la sesión de diálisis a mitad de semana de la semana 48. Con respecto a la diálisis peritoneal, los subtipos de células inmunitarias se medirán al inicio y a las 48 semanas.

La evaluación de los subtipos de células inmunitarias se realizará mediante citometría de flujo de sangre periférica. Se medirán los siguientes tipos de células:

1. Subpoblaciones de monocitos CD14++C16-, CD14+CD16+, CD14+CD16++
2. Asesinos naturales (células NK
3. Linfocitos CD4+ y linfocitos CD8+
4. CD 4+CD25+ Τ linfocitos reguladores (Tregs) (CD = grupo de diferenciación)

Los datos demográficos y antropométricos, los principales factores de riesgo cardiovascular, la causa de la ERC terminal, las comorbilidades y el tratamiento médico se registrarán para todos los pacientes al inicio del estudio.

Se realizará un entrenamiento cardiovascular. Todos los pacientes de hemodiálisis se someterán al inicio, la semana 12 y la semana 28:

• evaluación ecocardiográfica con estimación de parámetros ecocardiográficos clásicos y novedosos de la función ventricular izquierda sistólica y diastólica,
• Monitoreo de PAA (presión arterial ambulatoria)
• Doppler carotídeo para la estimación del espesor íntima-media (GIM)
• Ultrasonido pulmonar para la evaluación de cometas pulmonares

Los pacientes de DP deberán someterse a los mismos procedimientos de diagnóstico que los pacientes de hemodiálisis al inicio del estudio y en la semana 48.

Se realizarán exámenes de análisis de sangre de rutina adicionales mensualmente, incluido un hemograma completo y análisis de sangre bioquímicos que incluyan glucosa, nitrógeno ureico en sangre (BUN), creatinina, potasio, sodio, calcio, fosfato, transaminasa glutámico oxaloacética sérica (SGOT), transaminasa glutámico pirúvica sérica (SGPT), creatina quinasa (CPK), gamma-glutamiltransferasa (γGT), fosfatasa alcalina (ALP), proteínas y albúmina, inmunoglobulinas, panel de lípidos - colesterol total, triglicéridos, lipoproteínas de baja densidad (LDL), lipoproteínas de alta densidad ( HDL) - ácido úrico, hierro, capacidad total de fijación de hierro (TIBC), ferritina, hormona paratiroidea (PTH), vitamina D, PCR, velocidad de sedimentación globular (VSG), fibrinógeno.

La idoneidad de la diálisis (KT/V mensual, tasa de reducción de la urea (URR) en pacientes en hemodiálisis y KT/V trimestral, la función renal residual y las pruebas de función peritoneal en pacientes con DP se controlarán periódicamente de acuerdo con las directrices internacionales.

Los parámetros nutricionales y el estado de hidratación se evaluarán al inicio, en la semana 12 y en la semana 28 en pacientes en hemodiálisis y trimestralmente en pacientes en DP.

Durante el brazo prospectivo del estudio (12 meses) datos relativos a fallo de la técnica, infecciones, hospitalizaciones por cualquier causa y eventos cardiovasculares mayores (síndrome coronario agudo, accidente cerebrovascular, insuficiencia cardíaca, enfermedad vascular periférica, muerte súbita cardíaca) y muerte por cualquier causa será grabado.