Das Immunsystem bei CKD-Patienten im Endstadium – Vergleich zwischen verschiedenen RRT-Modalitäten

Der anhaltende Entzündungszustand bei CKD ist von komplexer Pathogenese und es wird angenommen, dass er teilweise der verstärkten Aktivierung von Zelluntergruppen des angeborenen Immunsystems zuzuschreiben ist. Die Aktivierung des angeborenen Immunsystems spielt eine wesentliche Rolle im gesamten Spektrum kardiovaskulärer Erkrankungen bei CKD, einschließlich beschleunigter Atherosklerose, linksventrikulärer Hypertrophie und Herzinsuffizienz. Die komplizierten immunologischen Mechanismen, die an der Pathogenese CKD-assoziierter kardiovaskulärer Erkrankungen beteiligt sind, müssen jedoch noch geklärt werden. Das Hämodialyseverfahren selbst ist mit einer erhöhten Entzündungslast verbunden. In Anbetracht der Tatsache, dass Mittelmoleküle am Schnittpunkt von chronischer Entzündung und Immundysregulation, oxidativem Stress sowie kardiovaskulärer Morbidität bei CKD liegen, konzentrierten sich die Bemühungen auf die Verbesserung der Clearance größerer Mittelmoleküle in der Dialyse. Es wird davon ausgegangen, dass die Hämodiafiltration die Entfernung größerer Toxine weiter verbessert, indem großvolumige Ultrafiltration, auch bekannt als Konvektion, verwendet wird. HDF kann im Vergleich zur Standard-Hämodialyse vorteilhafte Wirkungen in Bezug auf Mikroentzündungen haben, wie durch niedrigere Spiegel von Entzündungsmarkern, C-reaktivem Protein (CRP) und Interleukin 6 (IL-6) angezeigt wird. Belege aus großen Outcome-Studien, die HDF mit Hämodialyse vergleichen, sind jedoch umstritten. Die Einführung der neuesten Generation von hochselektiven und durchlässigen MCO, die eine zunehmend poröse Membran, aber eine engere Verteilung der Porengrößen aufweisen, ist mit einer erhöhten Entfernung großer Mittelmoleküle verbunden bis zu einem Molekulargewicht von 45.000 Dalton (Da). Andererseits haben sich Sicherheitsbedenken bezüglich MCO-Membranen wie Albuminverlust und Rückfiltration von Endotoxinen in bisher durchgeführten klinischen Studien als widersprüchlich erwiesen. Dementsprechend müssen die klinischen Vorteile von MCO-Membranen in Bezug auf Patientenergebnisse, chronische Entzündungen, Immundysregulation, Atherosklerose oder strukturelle Herzerkrankungen durch zukünftige klinische Studien bewertet werden. Bisher gibt es keine Daten zu den Auswirkungen der erweiterten Hämodialyse auf Untergruppen von Immunzellen oder vergleichende Studien zum Einfluss der derzeit verfügbaren Methoden der RRT auf Untergruppen von Immunzellen mit erweiterter Hämodialyse. Ob die erweiterte Hämodialyse mit MCO-Membranen im Vergleich zu den derzeit verfügbaren Methoden, einschließlich HDF, mit „verbesserten“ Mustern von Immunzelluntergruppen in Bezug auf chronische Mikroentzündungen verbunden ist, und ob dies zu verbesserten klinischen Ergebnissen führt, muss noch geklärt werden das Ziel unserer Studie.

30 Patienten, die sich einer konventionellen Hämodialyse unterziehen, und 15 Patienten, die sich einer PD unterziehen, werden in die Studie aufgenommen. Die Studie wird in zwei Armen angelegt – dem Querschnittsarm und dem prospektiven Arm, in dem die Patienten 12 Monate lang nachuntersucht werden.

Die Querschnittsstudie:

Immunzell-Subtypen werden bei allen Patienten zu Studienbeginn gemessen. Bei Patienten, die sich einer Hämodialyse unterziehen, werden die Messungen während der Dialysesitzung unter der Woche und bei PD-Patienten während eines programmierten Besuchs in der PD-Einheit durchgeführt.

In Bezug auf Patienten, die sich einer konventionellen Hämodialyse unterziehen:

• 15 der Patienten, die sich einer konventionellen Hämodialyse mit High-Flux-Dialysatoren unterziehen, werden der Online-HDF mit dem gleichen Dialysator zugeteilt, und 15 Hämodialysepatienten, die sich einer Hämodialyse mit einem High-Flux-Dialysator unterziehen, werden der HDx mit MCO-Dialysatoren (THERANOVA-Dialysator, Baxter International Inc. (NYSE: BAX)), für 12 aufeinanderfolgende Wochen. Immunzell-Subtypen werden in der Dialysesitzung unter der Woche der 12. Woche gemessen.
• anschließend werden beide Gruppen als Auswaschphase für weitere 4 Wochen einer konventionellen Hämodialyse mit dem gleichen Dialysator als Baseline zugeteilt und danach für weitere 12 Wochen auf Online-HDF und HDx mit dem THERANOVA-Dialysator umgestellt. Immunzell-Subtypen werden in der Dialysesitzung unter der Woche der 28. Woche gemessen.

Danach werden die Patienten mit der Hämodialyse-Modalität fortfahren, der sie in den letzten 12 Wochen der Studie zugeteilt wurden, und die Immunzell-Subtypen werden 20 Wochen später gemessen. Die Gesamtdauer der Studie beträgt 48 Wochen. Immunzell-Subtypen werden in der Dialysesitzung unter der Woche der 48. Woche gemessen. In Bezug auf die Peritonealdialyse werden Immunzell-Subtypen zu Studienbeginn und nach 48 Wochen gemessen.

Die Auswertung der Immunzellsubtypen erfolgt mittels Durchflusszytometrie des peripheren Blutes. Folgende Zelltypen werden gemessen:

1. CD14++C16-, CD14+CD16+, CD14+CD16++ Subpopulationen von Monozyten
2. Natürliche Killer (NK-Zellen
3. CD4+-Lymphozyten und CD8+-Lymphozyten
4. CD 4+CD25+ Τ regulatorische Lymphozyten (Tregs) (CD = Cluster of Differentiation)

Demografische Daten und anthropometrische Daten, wichtige kardiovaskuläre Risikofaktoren, die Ursache der CKD im Endstadium, Komorbiditäten und medizinische Behandlung sind für alle Patienten zu Studienbeginn aufzuzeichnen.

Es findet ein Herz-Kreislauf-Training statt. Alle Hämodialysepatienten werden zu Studienbeginn, Woche 12 und Woche 28:

• echokardiographische Auswertung mit Schätzung klassischer und neuartiger echokardiographischer Parameter der systolischen und diastolischen linksventrikulären Funktion,
• Überwachung des ABP (Ambulanter Blutdruck).
• Karotis-Doppler zur Bestimmung der Intima-Media-Dicke (IMT)
• Lungenultraschall zur Beurteilung von Lungenkometen

PD-Patienten müssen sich zu Studienbeginn und in Woche 48 den gleichen diagnostischen Verfahren wie Hämodialysepatienten unterziehen.

Zusätzliche routinemäßige Blutuntersuchungen werden monatlich durchgeführt, einschließlich eines vollständigen Blutbildes und biochemischer Blutuntersuchungen einschließlich Glukose, Blut-Harnstoff-Stickstoff (BUN), Kreatinin, Kalium, Natrium, Calcium, Phosphat, Serum-Glutamat-Oxalacetat-Transaminase (SGOT), Serum-Glutamat-Pyruvat-Transaminase (SGPT), Kreatinkinase (CPK), Gamma-Glutamyltransferase (γGT), alkalische Phosphatase (ALP), Proteine ​​und Albumin, Immunglobuline, Lipidpanel – Gesamtcholesterin, Triglyceride, Lipoproteine ​​niedriger Dichte (LDL), Lipoproteine ​​hoher Dichte ( HDL) - Harnsäure, Eisen, Gesamteisenbindungskapazität (TIBC), Ferritin, Parathormon (PTH), Vitamin D, CRP, Erythrozytensenkungsgeschwindigkeit (ESR), Fibrinogen.

Dialyseadäquanz (monatliche KT/V, Harnstoffreduktionsrate (URR) bei Hämodialysepatienten und vierteljährliche KT/V, Restnierenfunktion sowie Peritonealfunktionstests bei PD-Patienten sind gemäß internationalen Richtlinien regelmäßig zu überwachen.

Ernährungsparameter und Hydratationsstatus sind bei Hämodialysepatienten zu Studienbeginn, in Woche 12 und in Woche 28 und bei PD-Patienten vierteljährlich zu bewerten.

Während des prospektiven Arms der Studie (12 Monate) Daten zu Technikversagen, Infektionen, Krankenhausaufenthalten jeglicher Ursache und schwerwiegenden kardiovaskulären Ereignissen (akutes Koronarsyndrom, zerebrovaskulärer Unfall, Herzinsuffizienz, periphere Gefäßerkrankung, plötzlicher Herztod) und Tod jeglicher Ursache wird aufgezeichnet.