O sistema imunológico em pacientes com DRC terminal - comparação entre diferentes modalidades de TRS

O estado inflamatório sustentado na DRC é de patogênese complexa e acredita-se que seja em parte atribuível à ativação aumentada de subconjuntos de células do sistema imunológico inato. A ativação do sistema imune inato desempenha um papel essencial dentro de todo o espectro da doença cardiovascular na DRC, incluindo aterosclerose acelerada, hipertrofia ventricular esquerda e insuficiência cardíaca. No entanto, os intrincados mecanismos imunológicos envolvidos na patogênese da doença cardiovascular associada à DRC ainda precisam ser esclarecidos. O próprio procedimento de hemodiálise está associado a uma carga inflamatória aumentada. Considerando o fato de que as moléculas intermediárias estão na encruzilhada da inflamação crônica e da desregulação imune, do estresse oxidativo e da morbidade cardiovascular da DRC, os esforços têm se concentrado em melhorar a depuração de moléculas intermediárias maiores na diálise. Considera-se que a hemodiafiltração melhora ainda mais a depuração de toxinas maiores, utilizando ultrafiltração de grande volume, também conhecida como convecção. HDF em comparação com hemodiálise padrão, pode ter efeitos benéficos em relação à micro-inflamação, conforme indicado por níveis mais baixos de marcadores inflamatórios, proteína C reativa (CRP) e interleucina 6 (IL-6). No entanto, evidências de grandes estudos de resultados comparando HDF com hemodiálise são controversas. até um peso molecular de 45.000 Dalton (Da). Por outro lado, as preocupações de segurança em relação às membranas MCO, como perda de albumina e filtração de endotoxinas, provaram ser inconsistentes pelos estudos clínicos executados até agora. Assim, os benefícios clínicos das membranas MCO em relação aos resultados do paciente, inflamação crônica, desregulação imunológica, aterosclerose ou doença cardíaca estrutural, ainda precisam ser avaliados por estudos clínicos futuros. Até agora não há dados sobre os efeitos da hemodiálise expandida em subconjuntos de células imunes ou estudos comparativos sobre a influência dos métodos atualmente disponíveis de RRT em subconjuntos de células imunes com hemodiálise expandida. Se a hemodiálise expandida com membranas MCO está associada a padrões "melhorados" de subconjuntos de células imunes em relação à microinflamação crônica em comparação com os métodos atualmente disponíveis, incluindo HDF, e se isso se traduz em melhores resultados clínicos, ainda não foi elucidado. o objetivo do nosso estudo.

Serão incluídos no estudo 30 pacientes em hemodiálise convencional e 15 pacientes em DP. O estudo será desenhado em dois braços - o braço transversal e o braço prospectivo durante o qual os pacientes serão acompanhados por 12 meses.

O estudo transversal:

Os subtipos de células imunes serão medidos na linha de base em todos os pacientes. Nos pacientes em hemodiálise, as medições serão realizadas na sessão de diálise no meio da semana e para os pacientes em DP durante uma visita programada na unidade de DP.

Em relação aos pacientes em hemodiálise convencional:

• 15 daqueles submetidos a hemodiálise convencional com dialisadores de alto fluxo serão alocados para HDF online com o mesmo dialisador e 15 pacientes de hemodiálise submetidos a hemodiálise com um dialisador de alto fluxo serão alocados para HDx com dialisadores MCO (dialisador THERANOVA, Baxter International Inc. (NYSE: BAX)), por 12 semanas consecutivas. Os subtipos de células imunes serão medidos na sessão de diálise no meio da semana da 12ª semana.
• posteriormente, ambos os grupos serão alocados para hemodiálise convencional com o mesmo dialisador como linha de base por mais 4 semanas como uma fase de wash-out e, posteriormente, serão cruzados para HDF online e HDx com o dialisador THERANOVA por outro período de 12 semanas. Os subtipos de células imunes serão medidos na sessão de diálise no meio da semana da 28ª semana.

Posteriormente, os pacientes prosseguirão com a modalidade de hemodiálise, para a qual foram alocados durante as últimas 12 semanas do estudo e os subtipos de células imunes serão medidos 20 semanas depois. A duração total do estudo será de 48 semanas. Os subtipos de células imunes serão medidos na sessão de diálise no meio da semana da 48ª semana. Em relação à diálise peritoneal, os subtipos de células imunes serão medidos no início e em 48 semanas.

A avaliação dos subtipos de células imunes será feita por citometria de fluxo de sangue periférico. Os seguintes tipos de células serão medidos:

1. Subpopulações CD14++C16-, CD14+CD16+, CD 14+CD16++ de monócitos
2. Natural Killers (células NK
3. Linfócitos CD4+ e linfócitos CD8+
4. CD 4+CD25+ Τ linfócitos reguladores (Tregs) (CD = Grupo de Diferenciação)

Dados demográficos e dados antropométricos, principais fatores de risco cardiovascular, a causa da DRC em estágio terminal, comorbidades e tratamento médico devem ser registrados para todos os pacientes na linha de base.

Um treino cardiovascular terá lugar. Todos os pacientes em hemodiálise serão submetidos na linha de base, semana 12 e semana 28:

• avaliação ecocardiográfica com estimativa de parâmetros ecocardiográficos clássicos e novos da função sistólica e diastólica do ventrículo esquerdo,
• Monitorização ABP (Pressão Arterial Ambulatorial)
• Doppler carotídeo para estimativa da espessura média-intimal (IMT)
• Ultrassom pulmonar para avaliação de cometas pulmonares

Os pacientes em DP devem passar pelos mesmos procedimentos de diagnóstico que os pacientes em hemodiálise no início e na semana 48.

Exames adicionais de exames de sangue de rotina devem ser realizados mensalmente, incluindo hemograma completo e exames de sangue bioquímicos, incluindo glicose, nitrogênio ureico no sangue (BUN), creatinina, potássio, sódio, cálcio, fosfato, transaminase glutâmica oxaloacética sérica (SGOT), transaminase glutâmico pirúvica sérica (SGPT), creatina quinase (CPK), gama-glutamiltransferase (γGT), fosfatase alcalina (ALP), proteínas e albumina, imunoglobulinas, painel lipídico - colesterol total, triglicerídeos, lipoproteínas de baixa densidade (LDL), lipoproteínas de alta densidade ( HDL) - ácido úrico, ferro, capacidade total de ligação do ferro (TIBC), ferritina, hormônio da paratireoide (PTH), vitamina D, PCR, velocidade de hemossedimentação (VHS), fibrinogênio.

A adequação da diálise (KT/V mensal, taxa de redução de ureia (URR) em pacientes em hemodiálise e KT/V trimestral, função renal residual, bem como testes de função peritoneal em pacientes em DP devem ser monitorados regularmente de acordo com as diretrizes internacionais.

Os parâmetros nutricionais e o estado de hidratação devem ser avaliados no início, na semana 12 e na semana 28 em pacientes em hemodiálise e trimestralmente em pacientes em DP.

Durante o braço prospectivo do estudo (12 meses) dados sobre falha técnica, infecções, hospitalizações por qualquer causa e eventos cardiovasculares maiores (síndrome coronariana aguda, acidente vascular cerebral, insuficiência cardíaca, doença vascular periférica, morte súbita cardíaca) e morte por qualquer causa será gravado.