Troubles du sommeil chez les patients présentant des symptômes psychotiques (AkuSleep) (AkuSleep)

Les troubles du sommeil sont très répandus chez les patients admis dans n'importe quel service hospitalier, mais en particulier chez les patients psychiatriques où l'insomnie et la mauvaise qualité du sommeil constituent un défi clinique majeur.

Environ 950 patients sont admis chaque année au département de psychiatrie aiguë de l'Université d'Oslo. La majorité des patients (environ 450) admis depuis plus de 48 heures présentent un trouble psychotique sévère et après avoir été évalués par un psychiatre à leur admission, ils sont affectés dans l'un des trois services similaires spécialisés dans le traitement des psychoses. La majorité des patients éprouvent des difficultés à dormir à la fois en termes d'insomnie et de problèmes de régulation du rythme circadien. Les services psychiatriques en général présentent plusieurs défis pour dormir, notamment un accès limité à la lumière naturelle du jour, un environnement bruyant et des observations fréquentes par le personnel pendant la nuit à des fins de gestion des risques. En plus d'offrir des médicaments que le patient refuse souvent, les membres du personnel disposent de peu de moyens pour faire face au bruit et à l'agitation nocturne dus à des patients frustrés incapables de trouver le repos.

En septembre 2019, notre service a commencé à organiser le traitement des patients psychotiques dans trois services similaires ("services de psychose") et les patients ont été affectés à un service en fonction de leur date de naissance. Des infirmières sont stationnées en permanence dans chaque service, tandis que des psychiatres et des psychologues constituent un "pool de spécialistes" desservant les trois services de psychose. L'une des principales intentions de l'organisation du service et du traitement de cette manière est de s'assurer que tous les patients atteints de troubles psychotiques reçoivent le même traitement selon les directives recommandées.

Le but de notre étude est de repenser nos interventions psychologiques quotidiennes et notre thérapie de milieu 24 heures sur 24 pour nos patients atteints de maladies mentales aiguës et graves à la lumière des connaissances établies sur la façon dont le sommeil est obtenu et maintenu. Après avoir effectué des ajustements physiques à l'environnement du service et formé les infirmières affectées aux techniques de TCC modifiées, l'intervention AkuSleep débutera en mars 2020 et se poursuivra pendant six mois maximum. Tous les patients admis dans l'un des services de psychose se verront proposer le même traitement personnalisé axé sur le sommeil, tandis que tous les patients admis dans les deux autres services de psychose recevront un traitement habituel (TAU). À la sortie, tous les patients admis au service de psychiatrie aiguë qui sont en mesure de donner un consentement éclairé sont invités à donner un consentement large nous permettant de systématiser les informations cliniques des dossiers hospitaliers à des fins de recherche.

Le protocole AkuSleep est le suivant :

1. Identifier la nature des problèmes de sommeil du patient et discuter des ajustements appropriés avec le patient. Ces ajustements consisteraient généralement à se concentrer sur le rythme circadien, comme se lever le matin à des heures fixes, éviter le café et les activités physiques et émotionnelles intenses la nuit, éviter de rester au lit lorsque le sommeil n'est pas atteint et optimiser l'exposition à la lumière/à l'obscurité. Un service aigu comme le nôtre est souvent bruyant et beaucoup de nos patients ont des restrictions pour des raisons de sécurité qui limitent l'accès à la lumière naturelle du jour. Des mesures physiques simples seront mises en œuvre telles que fournir des bouchons d'oreille, fournir des lampes de nuit pour que le personnel n'ait pas besoin d'allumer les lumières lors des rondes, sécuriser les haut-parleurs pour que les patients puissent écouter de la musique apaisante, des stores faciles pour sécuriser une pièce sombre la nuit et des poufs (ou fauteuils) dans chaque chambre afin que le patient puisse sortir du lit lorsque le sommeil n'est pas atteint. L'utilisation de lampes à lumière du jour sera proposée aux patients qui, pour des raisons de sécurité ou autres, se voient refuser l'accès à la lumière naturelle du jour.
2. Des infirmières formées effectueront une courte séance quotidienne de 20 minutes avec le patient en abordant des mesures personnalisées conformément à la TCC modifiée pour l'insomnie. L'évaluation des problèmes de sommeil spécifiques de chaque patient est vitale pour un traitement efficace. Les problèmes/troubles du sommeil appartiennent généralement à trois catégories ; perturbation de l'homéostasie veille/sommeil, perturbation du rythme circadien et/ou hyperéveil. La détection de la nature du trouble du sommeil, des facteurs de maintien et des objectifs individuels de traitement donnera lieu à une formulation de cas axée sur le sommeil qui guidera les stratégies ultérieures. L'utilisation d'appareils de surveillance du sommeil et de l'activité sera proposée à ceux qui le trouveront utile. Les informations provenant des appareils de surveillance seront utilisées à des fins de psychoéducation et comme base pour le journal du sommeil et les informations pertinentes seront enregistrées dans les dossiers cliniques. Les données des dispositifs de surveillance ne seront pas stockées électroniquement. Les intentions disponibles pour le patient et le thérapeute sont recueillies à partir de la TCC pour l'insomnie et impliqueront l'établissement d'associations fermes entre le lit et le sommeil grâce à l'utilisation du contrôle du stimulus et à la définition d'une fenêtre de sommeil cohérente (temps passé au lit) ; la programmation d'activités pour promouvoir de bonnes routines de réveil et aider à accumuler la pression de sommeil nécessaire ; ciblant l'hyperexcitation par des stratégies de relaxation systématiques, un entraînement à la relaxation, etc. Les symptômes psychotiques tels que les hallucinations et les délires sont également susceptibles de perturber la capacité à s'endormir ou à rester endormi. Ces symptômes seront incorporés dans la formulation spécifique pour le traitement et la gestion des symptômes fera partie des stratégies ultérieures favorisant une bonne hygiène du sommeil. Les mesures mises en place seront suivies et évaluées tout au long de la période afin de permettre des ajustements au quotidien et en fonction de la formulation et des objectifs du patient. Les détails de la progression du traitement individuel seront écrits dans un cahier de travail appartenant au patient, donnant à tous les membres du personnel formés la possibilité d'intervenir à tout moment pour poursuivre le travail thérapeutique. Le cahier de travail sera remis au patient au moment de sa sortie avec des instructions d'utilisation ultérieure.

L'enseignement du personnel infirmier portera sur des thèmes leur permettant de donner une psychoéducation sur la fonction et l'architecture du sommeil, d'évaluer la qualité et la perturbation du sommeil et de créer une formulation de cas. Le personnel soignant sera formé à des techniques cognitives spécifiques ciblant les soucis nocturnes et la gestion des hallucinations/voix. Les interventions seront manuelles, garantissant l'égalité de traitement pour tous les patients. Un psychologue clinicien avec une formation CBT, en poste dans le service, participera à l'évaluation initiale et offrira un soutien dans la création de la formulation de cas. L'évaluation standardisée à l'aide de listes de contrôle des symptômes et de listes de contrôle du sommeil sera également effectuée par le psychologue ou le médecin responsable. La supervision sera donnée en groupes dirigés par un psychologue clinicien sur une base hebdomadaire ainsi que le dépannage ad hoc et la résolution de problèmes sur une base quotidienne. Le traitement individuel comprendra un plan d'activité pour chaque patient préparé en étroite collaboration avec nos services ergothérapeute concernant. Cela impliquera de bonnes routines de réveil et de relaxation, une exposition à la lumière pour rétablir le rythme circadien et des activités d'activation pour contrer le besoin de siestes diurnes qui perturbent l'accumulation de la pression du sommeil. Une grande partie des mesures décrites font déjà partie de nos services de soins infirmiers hospitaliers établis ou du "traitement habituel". L'objectif de notre projet sera cependant de systématiser ces interventions à la lumière d'un cycle de 24 heures visant spécifiquement à cibler la promotion d'un bon sommeil. Avant la sortie, le psychologue ou le médecin responsable effectuera une réévaluation à l'aide d'une liste de contrôle des symptômes ainsi qu'un entretien axé sur les leçons apprises et les outils acquis par nos patients aux prises avec des troubles chroniques du sommeil sur la façon de faire face à ces défis après leur sortie.

Tous les patients des trois services de psychose recevront un traitement standard fondé sur des preuves pour la psychose et les troubles affectifs, comme aujourd'hui. Tous les patients des deux services ne recevant pas le protocole de traitement se verront également proposer de porter un appareil de surveillance afin d'enregistrer d'éventuelles perturbations du sommeil. Tous les patients qui choisissent de porter un appareil de surveillance se verront proposer une séance psychoéducative avec un psychologue formé en TCC dès leur sortie.

Le résultat principal sera la quantité et la qualité du sommeil telles que mesurées par les dossiers cliniques sur la durée du sommeil, l'endormissement, le nombre de réveils, l'heure du coucher, l'heure du lever et les médicaments utilisés. Les résultats secondaires seront la charge de symptômes telle que mesurée par les dossiers cliniques de la catégorie des soins infirmiers (PK) et la liste de contrôle de la violence de Brøset (BVC), les mesures des symptômes de la psychose (PANSS), de la manie (YMRS) et l'évaluation globale de la fonction (GAF). De plus, la dose quotidienne de médicaments tels que les antipsychotiques, les stabilisateurs de l'humeur, les benzodiazépines et les somnifères, ainsi que les événements agressifs enregistrés seront mesurés. Dans la plupart des cas, le patient est admis involontairement et le temps jusqu'à ce que son statut juridique passe d'involontaire à volontaire sera calculé comme une mesure de la perspicacité et de l'amélioration de la santé. Enfin, le nombre moyen de jours-lits, le niveau de violence dans les services et le coût des médicaments pour les trois services seront calculés et comparés pour tous les patients admis au cours de la période d'étude.

Les patients admis dans un service de psychiatrie aiguë ne sont très souvent pas en mesure de donner un consentement éclairé lors de leur admission en raison de symptômes psychotiques. Ceux qui sont en mesure de donner un consentement éclairé lors de la sortie seront invités à signer un large consentement. Pour les patients qui consentent à leur sortie, les données seront recueillies pour tous les patients des trois services de psychose et comparées les unes aux autres. Des données agrégées et anonymisées seront recueillies et comparées dans les trois quartiers. Nous avons estimé que 90 (45+45) participants sont nécessaires pour atteindre nos objectifs. Afin de déterminer si ce traitement est rentable pour le service en comparant le nombre total de jours-lits, le niveau de violence dans le service et le coût des médicaments dans le service, nous avons calculé que nous avions besoin d'un échantillon plus important d'environ 200 (100 +100). Nous avons mis en place le consentement large au Département de psychiatrie aiguë et d'après notre expérience, seulement 30 à 40 % des patients choisissent ou sont capables de consentir à la recherche même lorsqu'ils sont stables. Nous prévoyons donc que la période d'intervention durera environ 6 mois afin d'atteindre le nombre nécessaire.

En raison de l'épidémie de corona, l'inclusion de patients pour l'étude AkuSleep a été reportée indéfiniment. Le service qui était dédié à l'intervention a été transformé en une unité spécialisée traitant des patients psychiatriques atteints de COVID-19 connu ou présentant des symptômes de COVID-19. L'étude commencera à inclure des patients lorsque les autorités sanitaires norvégiennes auront déclaré que l'épidémie était sous contrôle et que le service proposera à nouveau un traitement standard aux patients souffrant de troubles psychotiques.