Distúrbios do sono em pacientes com sintomas psicóticos (AkuSleep) (AkuSleep)

Os distúrbios do sono são altamente prevalentes entre pacientes internados em qualquer enfermaria de hospital, mas em particular em pacientes psiquiátricos, onde a insônia e a má qualidade do sono são um grande desafio clínico.

Aproximadamente 950 pacientes são admitidos no Departamento de Psiquiatria Aguda da Universidade de Oslo a cada ano. A maioria dos pacientes (aproximadamente 450) internados por mais de 48 horas apresenta transtorno psicótico grave e, após serem avaliados por um psiquiatra na admissão, são alocados em uma das três enfermarias similares especializadas no tratamento de psicose. A maioria dos pacientes apresenta dificuldades para dormir, tanto em termos de insônia quanto de problemas na regulação do ritmo circadiano. As enfermarias psiquiátricas em geral oferecem vários desafios para dormir, incluindo acesso limitado à luz natural, ambiente ruidoso e observações frequentes da equipe durante a noite para fins de gerenciamento de risco. Além de oferecer medicamentos que o paciente frequentemente recusa, os membros da equipe têm poucos meios de lidar com o barulho e a agitação noturna devido à frustração dos pacientes que não conseguem descansar.

Em setembro de 2019, nosso departamento começou a organizar o tratamento de pacientes psicóticos em três enfermarias semelhantes ("enfermarias de psicose") e os pacientes foram alocados em uma enfermaria de acordo com sua data de nascimento. Enfermeiras ficam permanentemente em cada ala, enquanto psiquiatras e psicólogos formam um "grupo de especialistas" que atende as três alas de psicose. Uma das principais intenções de organizar o departamento e o tratamento dessa maneira é garantir que todos os pacientes com transtornos psicóticos recebam o mesmo tratamento de acordo com as diretrizes recomendadas.

O objetivo do nosso estudo é repensar nossas intervenções psicológicas do dia a dia e nossa terapia 24 horas por dia para nossos pacientes com doença mental aguda e grave à luz do conhecimento estabelecido sobre como o sono é obtido e mantido. Depois de fazer ajustes físicos no ambiente da enfermaria e treinar enfermeiras alocadas em técnicas modificadas de TCC, a intervenção AkuSleep começará em março de 2020 e será realizada por até seis meses. Todos os pacientes internados em uma das enfermarias de psicose receberão o mesmo tratamento personalizado com foco no sono, enquanto todos os pacientes internados nas outras duas enfermarias de psicose receberão tratamento usual (TAU). Após a alta, todos os pacientes internados no Departamento de Psiquiatria Aguda que são capazes de dar consentimento informado são solicitados a dar um consentimento amplo que nos permite sistematizar informações clínicas de registros hospitalares para fins de pesquisa.

O protocolo AkuSleep é o seguinte:

1. Identifique a natureza dos problemas de sono do paciente e discuta os ajustes adequados com o paciente. Esses ajustes normalmente seriam focados no ritmo circadiano, como acordar de manhã em horários definidos, evitar café e atividades físicas e emocionais extenuantes à noite, evitar ficar na cama quando o sono não é alcançado e otimizar a exposição à luz/escuridão. Uma enfermaria de cuidados agudos como a nossa costuma ser barulhenta e muitos de nossos pacientes têm restrições devido a razões de segurança que limitam o acesso à luz natural do dia. Medidas físicas simples serão implementadas, como fornecer tampões para os ouvidos, fornecer lâmpadas noturnas para que a equipe não precise acender as luzes durante as rondas, alto-falantes seguros para que os pacientes possam ouvir música suave, persianas fáceis para proteger um quarto escuro à noite e saquinhos de feijão (ou cadeiras) em todos os cômodos para que o paciente possa sair da cama quando não conseguir dormir. O uso de lâmpadas de luz natural será oferecido para pacientes que, por motivos de segurança ou de outra forma, não tiverem acesso à luz natural.
2. Enfermeiras treinadas realizarão uma sessão diária curta de 20 minutos com o paciente abordando medidas personalizadas de acordo com a TCC modificada para insônia. A avaliação dos problemas de sono específicos de cada paciente é vital para um tratamento eficaz. Os problemas/distúrbios do sono geralmente se enquadram em três categorias; distúrbio na homeostase sono/vigília, distúrbio no ritmo circadiano e/ou hiperexcitação. Detectar a natureza do distúrbio do sono, os fatores de manutenção e os objetivos individuais para o tratamento dará lugar a uma formulação de caso focada no sono que orientará outras estratégias. O uso de dispositivos de monitoramento de sono e atividade será oferecido para aqueles que acharem útil. As informações dos aparelhos de monitoramento serão utilizadas para fins psicoeducativos e como base para o diário do sono e as informações pertinentes serão registradas no prontuário clínico. Os dados dos dispositivos de monitoramento não serão armazenados eletronicamente. As intenções disponíveis para o paciente e o terapeuta são coletadas da TCC para insônia e envolverão o estabelecimento de associações firmes entre cama e sono por meio do uso de controle de estímulo e estabelecimento de uma janela de sono consistente (tempo gasto na cama); agendamento de atividades para promover boas rotinas de despertar e ajudar a aumentar a pressão de sono necessária; direcionar a hiperexcitação por meio de estratégias sistemáticas de relaxamento, treinamento de relaxamento, etc. Sintomas psicóticos, como alucinações e delírios, também são propensos a causar distúrbios na capacidade de iniciar ou manter o sono. Esses sintomas serão incorporados na formulação específica para tratamento e o manejo dos sintomas fará parte de estratégias posteriores para promover uma boa higiene do sono. As medidas implementadas serão acompanhadas e avaliadas durante todo o período para que ajustes sejam feitos diariamente e de acordo com a formulação e os objetivos do paciente. Os detalhes do progresso do tratamento individual serão escritos em uma pasta de trabalho do paciente, dando a todos os funcionários treinados a oportunidade de intervir a qualquer momento para continuar o trabalho terapêutico. A pasta de trabalho será entregue ao paciente no momento da alta com instruções de uso posterior.

O ensino da equipe de enfermagem abrangerá tópicos que os capacitarão a fornecer psicoeducação sobre a função e a arquitetura do sono, avaliar a qualidade e os distúrbios do sono e criar uma formulação de caso. A equipe de enfermagem será treinada em técnicas cognitivas específicas voltadas para as preocupações noturnas e o manejo de alucinações/vozes. As intervenções serão manuais, garantindo igualdade no tratamento para todos os pacientes. Uma psicóloga clínica com formação em TCC, lotada na enfermaria, participará da avaliação inicial e oferecerá suporte na elaboração da formulação do caso. A avaliação padronizada por meio de checklists de sintomas e checklists de sono também será realizada pelo psicólogo ou médico responsável. A supervisão será dada em grupos liderados por um psicólogo clínico semanalmente, bem como a resolução de problemas ad hoc e resolução de problemas diariamente. O tratamento individual incluirá um plano de atividades para cada paciente elaborado em estreita colaboração com o terapeuta ocupacional de nossas alas. Isso envolverá boas rotinas de despertar e rotinas de relaxamento, exposição à luz para restabelecer o ritmo circadiano e ativar atividades para neutralizar a necessidade de cochilos diurnos que perturbam o aumento da pressão do sono. Muitas das medidas descritas já fazem parte dos nossos serviços de enfermagem de internamento estabelecidos ou "tratamento habitual". O foco do nosso projeto, no entanto, será sistematizar essas intervenções à luz de um ciclo de 24 horas voltado especificamente para a promoção do bom sono. Antes da alta, o psicólogo ou médico responsável realizará uma reavaliação usando uma lista de verificação de sintomas, bem como uma entrevista com foco nas lições aprendidas e na ferramenta adquirida por nossos pacientes que lutam com distúrbios crônicos do sono sobre como lidar com esses desafios após a alta.

Todos os pacientes em todas as três enfermarias de psicose receberão tratamento padrão baseado em evidências para psicose e distúrbios afetivos conforme hoje. Todos os pacientes das duas enfermarias que não receberem o protocolo de tratamento também poderão usar um dispositivo de monitoramento para registrar possíveis distúrbios do sono. Todos os pacientes que optarem por usar um dispositivo de monitoramento receberão uma sessão psicoeducativa com um psicólogo treinado em TCC no momento da alta.

O desfecho primário será a quantidade e a qualidade do sono, conforme medido por registros clínicos sobre a duração do sono, início do sono, número de despertares, hora de dormir, hora de acordar e medicação usada. Os resultados secundários serão a carga de sintomas medida pelos registros clínicos da categoria de enfermagem (PK) e Brøset Violence Checklist (BVC), medições de sintomas para psicose (PANSS), para mania (YMRS) e avaliação global da função (GAF). Além disso, a dosagem diária de medicamentos como antipsicóticos, estabilizadores de humor, benzodiazepínicos e medicamentos para induzir o sono, bem como eventos agressivos registrados, serão medidos. Na maioria dos casos, o paciente é admitido involuntariamente e o tempo até que seu status legal seja alterado de involuntário para voluntário será calculado como uma medida de insight e melhoria da saúde. Finalmente, o número médio de dias de leito, o nível de violência da enfermaria e o custo da medicação nas três enfermarias serão calculados e comparados para todos os pacientes admitidos durante o período do estudo.

Os pacientes internados em uma enfermaria psiquiátrica aguda muitas vezes não são capazes de dar consentimento informado na admissão devido a sintomas psicóticos. Aqueles que são capazes de dar consentimento informado após a alta serão solicitados a assinar um consentimento amplo. Para aqueles pacientes que consentem na alta, os dados serão coletados para todos os pacientes em todas as três enfermarias de psicose e comparados uns com os outros. Dados agregados e anonimizados serão coletados e comparados nas três alas. Estimamos que são necessários 90 (45+45) participantes para atingir nossos objetivos. A fim de fornecer uma resposta sobre se esse tratamento é custo-efetivo para o departamento, comparando o número total de dias de leito, o nível de violência da enfermaria e o custo da medicação nas enfermarias, calculamos que precisamos de um tamanho de amostra maior de aproximadamente 200 (100 +100). Implementamos o consentimento amplo no Departamento de Psiquiatria Aguda e, com base em nossa experiência, apenas 30-40% dos pacientes escolhem ou são capazes de consentir na pesquisa, mesmo quando estão estáveis. Esperamos, portanto, que o período de intervenção se prolongue por aproximadamente 6 meses para atingir o número necessário.

Devido ao surto de corona, a inclusão de pacientes para o estudo AkuSleep foi adiada indefinidamente. A enfermaria dedicada à intervenção foi transformada em uma unidade especializada no tratamento de pacientes psiquiátricos com COVID-19 conhecido ou com sintomas de COVID-19. O estudo começará a incluir pacientes quando as autoridades de saúde norueguesas declararem que o surto está sob controle e a enfermaria voltar a oferecer tratamento padrão para pacientes com transtornos psicóticos.