Disturbi del sonno in pazienti con sintomi psicotici (AkuSleep) (AkuSleep)

I disturbi del sonno sono molto diffusi tra i pazienti ricoverati in qualsiasi reparto ospedaliero, ma in particolare nei pazienti psichiatrici dove l'insonnia e la scarsa qualità del sonno rappresentano una delle principali sfide cliniche.

Ogni anno vengono ricoverati circa 950 pazienti presso il dipartimento di psichiatria acuta dell'Università di Oslo. La maggior parte dei pazienti (circa 450) ricoverati per più di 48 ore presenta un grave disturbo psicotico e dopo essere stati valutati da uno psichiatra al momento del ricovero, vengono assegnati a uno dei tre reparti simili specializzati nel trattamento delle psicosi. La maggior parte dei pazienti presenta difficoltà di sonno sia in termini di insonnia che di problemi di regolazione del ritmo circadiano. I reparti psichiatrici in generale offrono diverse sfide al sonno, tra cui un accesso limitato alla luce naturale, un ambiente rumoroso e frequenti osservazioni da parte del personale durante la notte per scopi di gestione del rischio. A parte l'offerta di farmaci che il paziente spesso rifiuta, i membri del personale hanno pochi mezzi su come affrontare il rumore e l'agitazione notturna a causa di pazienti frustrati che non riescono a trovare riposo.

A settembre 2019 il nostro dipartimento ha iniziato a organizzare il trattamento dei pazienti psicotici in tre reparti simili ("reparti di psicosi") e i pazienti sono stati assegnati a un reparto in base alla loro data di nascita. Gli infermieri sono di stanza permanentemente in ogni reparto, mentre psichiatri e psicologi costituiscono un "pool di specialisti" che serve tutti e tre i reparti di psicosi. Una delle intenzioni principali per organizzare il reparto e il trattamento in questo modo è garantire che tutti i pazienti con disturbi psicotici ricevano lo stesso trattamento secondo le linee guida raccomandate.

Lo scopo del nostro studio è ripensare i nostri interventi psicologici quotidiani e la nostra terapia ambientale 24 ore su 24 per i nostri pazienti con malattie mentali acute e gravi alla luce delle conoscenze consolidate su come il sonno viene ottenuto e mantenuto. Dopo aver apportato modifiche fisiche all'ambiente del reparto e addestrato gli infermieri assegnati alle tecniche CBT modificate, l'intervento AkuSleep inizierà a marzo 2020 e sarà condotto per un massimo di sei mesi. A tutti i pazienti ricoverati in uno dei reparti di psicosi verrà offerto lo stesso trattamento personalizzato incentrato sul sonno, mentre tutti i pazienti ricoverati negli altri due reparti di psicosi riceveranno il trattamento ordinario (TAU). Al momento della dimissione, a tutti i pazienti ricoverati presso il Dipartimento di Psichiatria Acuta che sono in grado di dare il consenso informato viene chiesto di dare un ampio consenso che ci consenta di sistematizzare le informazioni cliniche dalle cartelle ospedaliere per scopi di ricerca.

Il protocollo AkuSleep è il seguente:

1. Identificare la natura dei problemi di sonno del paziente e discutere gli adattamenti adeguati con il paziente. Questi aggiustamenti dovrebbero in genere concentrarsi sul ritmo circadiano, come alzarsi la mattina a orari prestabiliti, evitare il caffè e attività fisiche ed emotive faticose durante la notte, evitare di rimanere a letto quando il sonno non è raggiunto e ottimizzare l'esposizione alla luce/buio. Un ambiente di reparto acuto come il nostro è spesso rumoroso e molti dei nostri pazienti hanno restrizioni per motivi di sicurezza che limitano l'accesso alla luce naturale del giorno. Saranno implementate semplici misure fisiche come la fornitura di tappi per le orecchie, lampade da notte in modo che il personale non debba accendere le luci durante i turni, altoparlanti sicuri in modo che i pazienti possano ascoltare musica rilassante, tapparelle facili per proteggere una stanza buia di notte e sacchi di fagioli (o sedie) in ogni stanza in modo che il paziente possa alzarsi dal letto quando il sonno non viene raggiunto. L'uso di lampade a luce diurna sarà offerto ai pazienti a cui, per motivi di sicurezza o altro, è negato l'accesso alla luce naturale del giorno.
2. Gli infermieri addestrati eseguiranno una breve sessione giornaliera di 20 minuti con il paziente affrontando misure su misura in conformità con la CBT modificata per l'insonnia. La valutazione dei problemi di sonno specifici del singolo paziente è vitale per un trattamento efficace. I problemi/disturbi del sonno tipicamente rientrano in tre categorie; disturbo dell'omeostasi sonno/veglia, disturbo del ritmo circadiano e/o ipereccitazione. Rilevare la natura del disturbo del sonno, i fattori di mantenimento e gli obiettivi individuali per il trattamento lascerà il posto a una formulazione del caso incentrata sul sonno che guiderà ulteriori strategie. L'uso di dispositivi di monitoraggio del sonno e dell'attività sarà offerto a coloro che lo trovano utile. Le informazioni provenienti dai dispositivi di monitoraggio saranno utilizzate a scopo psicoeducativo e come base per il diario del sonno e le relative informazioni saranno registrate nelle cartelle cliniche. I dati provenienti dai dispositivi di monitoraggio non verranno archiviati elettronicamente. Le intenzioni disponibili per il paziente e il terapeuta sono raccolte dalla CBT per l'insonnia e comporteranno la creazione di una solida associazione tra letto e sonno attraverso l'uso del controllo dello stimolo e l'impostazione di una finestra del sonno coerente (tempo trascorso a letto); programmazione delle attività per promuovere buone routine di risveglio e aiutare a costruire la necessaria pressione del sonno; prendere di mira l'ipereccitazione attraverso strategie sistematiche di rilassamento, allenamento al rilassamento, ecc. Questi sintomi saranno incorporati nella formulazione specifica per il trattamento e la gestione dei sintomi farà parte delle strategie successive che promuovono una buona igiene del sonno. Le misure implementate saranno monitorate e valutate durante l'intero periodo in modo che possano essere apportate modifiche su base giornaliera e in conformità con la formulazione e gli obiettivi del paziente. I dettagli del progresso del trattamento individuale saranno scritti in una cartella di lavoro di proprietà del paziente, dando a tutti i membri del personale addestrato l'opportunità di intervenire in qualsiasi momento per continuare il lavoro terapeutico. La cartella di lavoro verrà consegnata al paziente al momento della dimissione con le istruzioni per l'ulteriore utilizzo.

L'insegnamento del personale infermieristico tratterà argomenti per consentire loro di fornire psicoeducazione sulla funzione e l'architettura del sonno, valutare la qualità e il disturbo del sonno e creare una formulazione del caso. Il personale infermieristico sarà addestrato in specifiche tecniche cognitive mirate alle preoccupazioni notturne e alla gestione di allucinazioni/voci. Gli interventi saranno manualizzati, garantendo parità di trattamento a tutti i pazienti. Uno psicologo clinico con formazione CBT, di stanza in reparto, parteciperà alla valutazione iniziale e offrirà supporto nella creazione della formulazione del caso. La valutazione standardizzata utilizzando le liste di controllo dei sintomi e le liste di controllo del sonno sarà condotta anche dallo psicologo o dal medico responsabile. La supervisione sarà fornita in gruppi guidati da uno psicologo clinico su base settimanale, nonché risoluzione dei problemi ad hoc e risoluzione dei problemi su base giornaliera. Il trattamento individuale comprenderà un piano di attività per ogni paziente preparato in stretta collaborazione con i nostri terapisti occupazionali di reparto. Ciò comporterà buone routine di risveglio e routine rilassanti, l'esposizione alla luce per ristabilire il ritmo circadiano e l'attivazione di attività per contrastare la necessità di sonnellini diurni che disturbano l'accumulo di pressione del sonno. Gran parte delle misure descritte fanno già parte dei nostri servizi infermieristici ospedalieri consolidati o "trattamento come al solito". Il focus del nostro progetto, tuttavia, sarà quello di sistematizzare questi interventi alla luce di un ciclo di 24 ore mirato specificamente alla promozione del buon sonno. Prima della dimissione, lo psicologo o il medico responsabile effettuerà una rivalutazione utilizzando una lista di controllo dei sintomi e un colloquio incentrato sulle lezioni apprese e sugli strumenti acquisiti dai nostri pazienti alle prese con disturbi cronici del sonno su come affrontare queste sfide dopo la dimissione.

Tutti i pazienti in tutti e tre i reparti di psicosi riceveranno un trattamento standard basato sull'evidenza per psicosi e disturbi affettivi come da oggi. A tutti i pazienti dei due reparti che non ricevono il protocollo di trattamento verrà inoltre offerto di indossare un dispositivo di monitoraggio per registrare potenziali disturbi del sonno. A tutti i pazienti che scelgono di indossare un dispositivo di monitoraggio, verrà offerta una sessione psicoeducativa con uno psicologo specializzato in CBT al momento della dimissione.

L'esito primario sarà la quantità e la qualità del sonno misurate dalle cartelle cliniche sulla durata del sonno, l'inizio del sonno, il numero di risvegli, l'ora di coricarsi, il tempo di risveglio e i farmaci utilizzati. Gli esiti secondari saranno il carico dei sintomi misurato dalle cartelle cliniche della categoria infermieristica (PK) e Brøset Violence Checklist (BVC), le misurazioni dei sintomi per la psicosi (PANSS), per la mania (YMRS) e la valutazione globale della funzione (GAF). Inoltre verrà misurato il dosaggio giornaliero di farmaci come antipsicotici, stabilizzatori dell'umore, benzodiazepine e farmaci che inducono il sonno, nonché gli eventi aggressivi registrati. Nella maggior parte dei casi il paziente viene ricoverato involontariamente e il tempo fino a quando il suo stato legale non viene modificato da involontario a volontario verrà calcolato come misura dell'intuizione e del miglioramento della salute. Infine, verranno calcolati e confrontati il ​​numero medio di giorni di degenza, il livello di violenza nei reparti e il costo dei farmaci nei tre reparti per tutti i pazienti ricoverati durante il periodo di studio.

I pazienti ricoverati in un reparto psichiatrico per acuti molto spesso non sono in grado di dare il consenso informato al momento del ricovero a causa di sintomi psicotici. A coloro che sono in grado di dare il consenso informato alla dimissione verrà chiesto di firmare un ampio consenso. Per quei pazienti che acconsentono alla dimissione, i dati saranno raccolti per tutti i pazienti in tutti e tre i reparti di psicosi e confrontati tra loro. I dati aggregati e resi anonimi saranno raccolti e confrontati tra i tre reparti. Abbiamo stimato che siano necessari 90 (45+45) partecipanti per raggiungere i nostri obiettivi. Al fine di fornire una risposta sulla convenienza di questo trattamento per il dipartimento confrontando il numero totale di giorni di degenza, il livello di violenza del reparto e il costo dei farmaci nei reparti, abbiamo calcolato che abbiamo bisogno di un campione più ampio di circa 200 (100 +100). Abbiamo implementato l'ampio consenso presso il Dipartimento di psichiatria acuta e, in base alla nostra esperienza, solo il 30-40% dei pazienti sceglie o può acconsentire alla ricerca anche quando è stabile. Ci aspettiamo quindi che il periodo di intervento si protragga per circa 6 mesi al fine di raggiungere il numero necessario.

A causa dell'epidemia di corona, l'inclusione dei pazienti per lo studio AkuSleep è stata rinviata a tempo indeterminato. Il reparto dedicato all'intervento è stato trasformato in un'unità specializzata per il trattamento di pazienti psichiatrici con COVID-19 noto o con sintomi di COVID-19. Lo studio inizierà a includere i pazienti quando le autorità sanitarie norvegesi avranno dichiarato che l'epidemia è sotto controllo e il reparto offrirà nuovamente un trattamento standard ai pazienti con disturbi psicotici.