Schlafstörungen bei Patienten mit psychotischen Symptomen (AkuSleep) (AkuSleep)

Schlafstörungen sind bei Patienten, die auf jeder Krankenhausstation aufgenommen werden, weit verbreitet, insbesondere aber bei psychiatrischen Patienten, bei denen Schlaflosigkeit und schlechte Schlafqualität eine große klinische Herausforderung darstellen.

Etwa 950 Patienten werden jedes Jahr in die Abteilung für akute Psychiatrie der Universität Oslo aufgenommen. Die Mehrzahl der Patienten (ca. 450), die länger als 48 Stunden aufgenommen wurden, haben eine schwere psychotische Störung und werden nach psychiatrischer Beurteilung bei der Aufnahme einer von drei ähnlichen Stationen zugewiesen, die auf die Behandlung von Psychosen spezialisiert sind. Ein Großteil der Patienten leidet unter Schlafstörungen, sowohl in Bezug auf Schlaflosigkeit als auch auf Probleme bei der Regulierung des zirkadianen Rhythmus. Psychiatrische Stationen bieten im Allgemeinen mehrere Herausforderungen für den Schlaf, darunter eingeschränkter Zugang zu natürlichem Tageslicht, laute Umgebung und häufige Beobachtungen durch das Personal während der Nacht zum Zwecke des Risikomanagements. Abgesehen vom Anbieten von Medikamenten, die der Patient oft ablehnt, haben die Mitarbeiter wenig Mittel, um mit Lärm und Unruhe in der Nacht fertig zu werden, da frustrierte Patienten keine Ruhe finden können.

Im September 2019 hat unsere Abteilung damit begonnen, die Behandlung von psychotischen Patienten in drei gleichartigen Stationen („Psychosestationen“) zu organisieren und die Patienten entsprechend ihres Geburtsdatums einer Station zuzuordnen. Auf jeder Station sind Pflegekräfte fest stationiert, Psychiater und Psychologen bilden einen „Spezialistenpool“, der alle drei Psychosestationen betreut. Eine der Hauptabsichten dieser Art der Abteilungs- und Behandlungsorganisation ist sicherzustellen, dass alle Patienten mit psychotischen Störungen die gleiche Behandlung gemäß den empfohlenen Leitlinien erhalten.

Ziel unserer Studie ist es, unsere alltäglichen psychologischen Interventionen und unsere Rund-um-die-Uhr-Milieutherapie für unsere Patienten mit akuten und schweren psychischen Erkrankungen im Lichte des gesicherten Wissens darüber, wie Schlaf gewonnen und erhalten wird, zu überdenken. Nach der physischen Anpassung der Stationsumgebung und der Schulung der zugewiesenen Pflegekräfte in modifizierten CBT-Techniken wird die AkuSleep-Intervention im März 2020 beginnen und bis zu sechs Monate lang durchgeführt werden. Allen Patienten, die auf einer der Psychosestationen aufgenommen werden, wird die gleiche maßgeschneiderte Behandlung mit Fokus auf Schlaf angeboten, während alle Patienten, die auf den anderen beiden Psychosestationen aufgenommen werden, eine Behandlung wie gewohnt (TAU) erhalten. Bei der Entlassung werden alle in die Abteilung für Akutpsychiatrie aufgenommenen Patienten, die in der Lage sind, eine informierte Einwilligung zu geben, gebeten, eine umfassende Einwilligung zu erteilen, die es uns ermöglicht, klinische Informationen aus Krankenhausakten für Forschungszwecke zu systematisieren.

Das AkuSleep-Protokoll sieht wie folgt aus:

1. Identifizieren Sie die Art der Schlafprobleme des Patienten und besprechen Sie geeignete Anpassungen mit dem Patienten. Diese Anpassungen würden typischerweise darin bestehen, sich auf den zirkadianen Rhythmus zu konzentrieren, wie z. B. morgens zu festgelegten Zeiten aufzustehen, Kaffee und anstrengende körperliche und emotionale Aktivitäten in der Nacht zu vermeiden, zu vermeiden, im Bett zu bleiben, wenn kein Schlaf erreicht wird, und die Licht-/Dunkel-Exposition zu optimieren. Eine Akutstation wie unsere ist oft laut und viele unserer Patienten haben aus Sicherheitsgründen Einschränkungen, die den Zugang zu natürlichem Tageslicht einschränken. Es werden einfache physische Maßnahmen ergriffen, wie die Bereitstellung von Ohrstöpseln, die Bereitstellung von Nachtlampen, damit das Personal bei der Visite kein Licht einschalten muss, sichere Lautsprecher, damit die Patienten beruhigende Musik hören können, einfache Jalousien, um nachts einen dunklen Raum zu sichern und Sitzsäcke (oder Stühle) in jedem Zimmer, damit der Patient aus dem Bett aufstehen kann, wenn er nicht schlafen kann. Die Verwendung von Tageslichtlampen wird für Patienten angeboten, denen aus Sicherheitsgründen oder aus anderen Gründen der Zugang zu natürlichem Tageslicht verweigert wird.
2. Geschulte Krankenschwestern führen täglich eine kurze 20-minütige Sitzung mit dem Patienten durch, in der maßgeschneiderte Maßnahmen gemäß der modifizierten CBT für Schlaflosigkeit behandelt werden. Die Beurteilung der spezifischen Schlafprobleme des einzelnen Patienten ist für eine wirksame Behandlung von entscheidender Bedeutung. Schlafprobleme/-störungen fallen typischerweise in drei Kategorien; Störung der Schlaf-Wach-Homöostase, Störung des zirkadianen Rhythmus und/oder Übererregung. Die Erkennung der Art der Schlafstörung, der Erhaltungsfaktoren und der individuellen Behandlungsziele wird einer schlafbezogenen Fallformulierung weichen, die weitere Strategien leiten wird. Die Verwendung von Schlaf- und Aktivitätsüberwachungsgeräten wird für diejenigen angeboten, die es nützlich finden. Informationen von Überwachungsgeräten werden zum Zweck der Psychoedukation und als Grundlage für das Schlaftagebuch verwendet und relevante Informationen werden in den Krankenakten registriert. Daten von Überwachungsgeräten werden nicht elektronisch gespeichert. Die Absichten, die dem Patienten und dem Therapeuten zur Verfügung stehen, stammen aus der CBT für Schlaflosigkeit und beinhalten die Herstellung einer festen Assoziation zwischen Bett und Schlaf durch die Verwendung von Stimuluskontrolle und die Festlegung eines konsistenten Schlaffensters (Zeit, die im Bett verbracht wird); Aktivitätsplanung zur Förderung guter Aufwachroutinen und zum Aufbau des notwendigen Schlafdrucks; gezielte Übererregung durch systematische Entspannungsstrategien, Entspannungstraining usw. Psychotische Symptome wie Halluzinationen und Wahnvorstellungen neigen ebenfalls dazu, die Fähigkeit zu stören, entweder einzuschlafen oder durchzuschlafen. Diese Symptome werden in die spezifische Formulierung zur Behandlung aufgenommen, und die Behandlung der Symptome wird Teil späterer Strategien zur Förderung einer guten Schlafhygiene sein. Die durchgeführten Maßnahmen werden während des gesamten Zeitraums überwacht und evaluiert, sodass Anpassungen täglich und in Übereinstimmung mit der Rezeptur und den Zielen des Patienten vorgenommen werden können. Die Details des individuellen Behandlungsfortschritts werden in einem patienteneigenen Arbeitsbuch festgehalten, das allen geschulten Mitarbeitern die Möglichkeit gibt, jederzeit einzugreifen und die therapeutische Arbeit fortzusetzen. Das Arbeitsbuch wird dem Patienten bei seiner Entlassung mit Anweisungen zur weiteren Verwendung ausgehändigt.

Die Lehre des Pflegepersonals wird Themen behandeln, die es befähigen, Psychoedukation über die Funktion und Architektur des Schlafes zu geben, Schlafqualität und -störung zu beurteilen und eine Fallformulierung zu erstellen. Das Pflegepersonal wird in spezifischen kognitiven Techniken geschult, die auf nächtliche Sorgen und den Umgang mit Halluzinationen/Stimmen abzielen. Die Eingriffe werden manuell durchgeführt, wodurch die Gleichbehandlung aller Patienten sichergestellt wird. Ein auf der Station stationierter Klinischer Psychologe mit CBT-Ausbildung nimmt an der Erstbegutachtung teil und bietet Unterstützung bei der Erstellung der Fallformulierung. Die standardisierte Auswertung anhand von Symptom-Checklisten und Schlaf-Checklisten erfolgt ebenfalls durch den behandelnden Psychologen oder Arzt. Supervision wird in Gruppen gegeben, die von einem klinischen Psychologen auf wöchentlicher Basis geleitet werden, sowie Ad-hoc-Fehlerbehebung und Problemlösung auf täglicher Basis. Die individuelle Behandlung beinhaltet für jeden Patienten einen Aktivitätsplan, der in enger Zusammenarbeit mit unserer Stationsergotherapeutin erstellt wird. Dazu gehören gute Aufwach- und Entspannungsroutinen, Lichteinwirkung zur Wiederherstellung des zirkadianen Rhythmus und aktivierende Aktivitäten, um der Notwendigkeit von Mittagsschlaf entgegenzuwirken, der den Aufbau von Schlafdruck stört. Viele der beschriebenen Maßnahmen sind bereits Bestandteil unserer etablierten stationären Pflegedienste bzw. „Behandlung wie gewohnt“. Der Schwerpunkt unseres Projekts wird jedoch darin bestehen, diese Interventionen im Hinblick auf einen 24-Stunden-Zyklus zu systematisieren, der speziell auf die Förderung eines guten Schlafs abzielt. Vor der Entlassung führt der behandelnde Psychologe oder behandelnde Arzt eine Neubewertung anhand einer Symptom-Checkliste sowie ein Interview durch, das sich auf die Erfahrungen und Hilfsmittel konzentriert, die unsere Patienten mit chronischen Schlafstörungen erworben haben, um diese Herausforderungen nach ihrer Entlassung zu bewältigen.

Alle Patienten auf allen drei Psychosestationen erhalten ab heute eine evidenzbasierte Standardbehandlung für Psychosen und affektive Störungen. Allen Patienten auf den beiden Stationen, die das Behandlungsprotokoll nicht erhalten, wird außerdem angeboten, ein Überwachungsgerät zu tragen, um mögliche Schlafstörungen zu registrieren. Allen Patienten, die sich für das Tragen eines Überwachungsgeräts entscheiden, wird nach der Entlassung eine psychoedukative Sitzung mit einem in CBT ausgebildeten Psychologen angeboten.

Das primäre Ergebnis ist die Quantität und Qualität des Schlafs, gemessen anhand klinischer Aufzeichnungen über Schlafdauer, Einschlafen, Anzahl des Aufwachens, Schlafenszeit, Aufstehzeit und verwendete Medikamente. Sekundäre Ergebnisse sind die Symptombelastung, gemessen anhand der klinischen Aufzeichnungen der Pflegekategorie (PK) und der Brøset-Gewalt-Checkliste (BVC), Symptommessungen für Psychose (PANSS), für Manie (YMRS) und die globale Funktionsbewertung (GAF). Darüber hinaus werden die tägliche Dosierung von Medikamenten wie Antipsychotika, Stimmungsstabilisatoren, Benzodiazepinen und Schlafmitteln sowie registrierte aggressive Ereignisse gemessen. In den meisten Fällen wird der Patient unfreiwillig aufgenommen und die Zeit bis zur Änderung des Rechtsstatus von unfreiwillig auf freiwillig wird als Maß für Einsicht und Gesundheitsverbesserung berechnet. Abschließend werden für alle während des Studienzeitraums aufgenommenen Patienten die durchschnittliche Zahl der Betttage, das Ausmaß der Stationsgewalt und die Medikamentenkosten der Stationen für die drei Stationen berechnet und verglichen.

Patienten, die in einer psychiatrischen Akutstation aufgenommen werden, sind sehr oft aufgrund psychotischer Symptome nicht in der Lage, bei der Aufnahme eine informierte Einwilligung zu geben. Diejenigen, die in der Lage sind, bei der Entlassung eine informierte Einwilligung zu geben, werden gebeten, eine umfassende Einwilligung zu unterzeichnen. Bei Patienten, die bei der Entlassung einwilligen, werden die Daten aller Patienten auf allen drei Psychosestationen erhoben und miteinander verglichen. Über die drei Stationen hinweg werden aggregierte und anonymisierte Daten gesammelt und verglichen. Wir haben geschätzt, dass 90 (45+45) Teilnehmer erforderlich sind, um unsere Ziele zu erreichen. Um eine Antwort darauf zu geben, ob diese Behandlung für die Abteilung wirtschaftlich ist, indem wir die Gesamtzahl der Betttage, das Ausmaß der Gewalt auf der Station und die Medikamentenkosten auf der Station vergleichen, haben wir berechnet, dass wir eine größere Stichprobengröße von etwa 200 (100 +100). Wir haben die breite Zustimmung an der Abteilung für Akutpsychiatrie implementiert und basierend auf unserer Erfahrung entscheiden sich nur 30-40 % der Patienten dafür oder können einer Forschung zustimmen, selbst wenn sie stabil sind. Wir gehen daher davon aus, dass der Interventionszeitraum etwa 6 Monate andauern wird, um die erforderliche Anzahl zu erreichen.

Aufgrund des Corona-Ausbruchs wurde der Einschluss von Patienten für die AkuSleep-Studie auf unbestimmte Zeit verschoben. Die Station, die der Intervention gewidmet war, wurde in eine spezialisierte Einheit umgewandelt, die psychiatrische Patienten mit bekanntem COVID-19 oder Symptomen von COVID-19 behandelt. Die Studie wird mit der Aufnahme von Patienten beginnen, wenn die norwegischen Gesundheitsbehörden den Ausbruch für unter Kontrolle erklärt haben und die Station Patienten mit psychotischen Störungen wieder eine Standardbehandlung anbietet.