Zaburzenia snu u pacjentów z objawami psychotycznymi (AkuSleep) (AkuSleep)

Zaburzenia snu są bardzo rozpowszechnione wśród pacjentów przyjmowanych na dowolne oddziały szpitalne, aw szczególności u pacjentów psychiatrycznych, u których bezsenność i zła jakość snu stanowią poważne wyzwanie kliniczne.

Każdego roku na Oddział Psychiatryczny Uniwersytetu w Oslo przyjmowanych jest około 950 pacjentów. Większość pacjentów (około 450) przyjmowanych dłużej niż 48 godzin ma ciężkie zaburzenie psychotyczne i po przyjęciu przez psychiatrę jest kierowana do jednego z trzech podobnych oddziałów wyspecjalizowanych w leczeniu psychoz. Większość pacjentów doświadcza trudności ze snem, zarówno pod względem bezsenności, jak i problemów z regulacją rytmu okołodobowego. Ogólnie rzecz biorąc, oddziały psychiatryczne stwarzają kilka wyzwań związanych ze snem, w tym ograniczony dostęp do naturalnego światła dziennego, hałaśliwe otoczenie i częste obserwacje personelu w nocy w celu zarządzania ryzykiem. Poza oferowaniem leków, których pacjent często odmawia, personel nie ma zbyt wielu środków na radzenie sobie z hałasem i pobudzeniem w nocy z powodu sfrustrowanych pacjentów, którzy nie mogą znaleźć odpoczynku.

We wrześniu 2019 r. nasz oddział rozpoczął organizowanie leczenia pacjentów psychotycznych w trzech podobnych oddziałach („oddziałach psychozy”), a pacjentów przydzielono do oddziału według daty urodzenia. Pielęgniarki stacjonują na stałe na każdym oddziale, a psychiatra i psycholog tworzą „pulę specjalistów” obsługującą wszystkie trzy oddziały psychiatryczne. Jedną z głównych intencji organizacji oddziału i leczenia w ten sposób jest zapewnienie wszystkim pacjentom z zaburzeniami psychotycznymi takiego samego leczenia zgodnie z zalecanymi wytycznymi.

Celem naszego badania jest ponowne przemyślenie naszych codziennych interwencji psychologicznych i całodobowej terapii środowiskowej dla naszych pacjentów z ostrymi i ciężkimi chorobami psychicznymi w świetle ugruntowanej wiedzy na temat uzyskiwania i utrzymywania snu. Po dokonaniu fizycznych dostosowań środowiska oddziału i przeszkoleniu przydzielonych pielęgniarek w zakresie zmodyfikowanych technik CBT, interwencja AkuSleep rozpocznie się w marcu 2020 roku i będzie prowadzona przez okres do sześciu miesięcy. Wszystkim pacjentom przyjętym na jeden z oddziałów psychozy zostanie zaproponowane to samo, dostosowane do indywidualnych potrzeb leczenie, koncentrujące się na śnie, natomiast wszyscy pacjenci przyjęci na pozostałych dwóch oddziałach psychozy otrzymają standardowe leczenie (TAU). Przy wypisie wszyscy pacjenci przyjmowani do Kliniki Psychiatrii Psychiatrii Ostrej, którzy są w stanie wyrazić świadomą zgodę, proszeni są o wyrażenie zgody szerokiej, pozwalającej na usystematyzowanie informacji klinicznych z dokumentacji szpitalnej dla celów badawczych.

Protokół AkuSleep wygląda następująco:

1. Zidentyfikuj charakter problemów ze snem pacjenta i przedyskutuj z pacjentem odpowiednie dostosowania. Dostosowania te zwykle polegałyby na skupieniu się na rytmie okołodobowym, takim jak wstawanie rano o określonych porach, unikanie kawy i forsownych ćwiczeń fizycznych i emocjonalnych w nocy, unikanie pozostawania w łóżku, gdy nie można zasnąć, oraz optymalizacja ekspozycji na światło i ciemność. Oddział ostry, taki jak nasz, jest często hałaśliwy, a wielu naszych pacjentów ma ograniczenia ze względów bezpieczeństwa, które ograniczają dostęp do naturalnego światła dziennego. Zostaną wdrożone proste środki fizyczne, takie jak zapewnienie zatyczek do uszu, zapewnienie lampek nocnych, aby personel nie musiał włączać światła na obchodach, zabezpieczenie głośników, aby pacjenci mogli słuchać kojącej muzyki, łatwe rolety w celu zabezpieczenia ciemnego pokoju w nocy i pufy (lub krzesła) w każdym pokoju, aby pacjent mógł wstać z łóżka, gdy nie udaje mu się zasnąć. Korzystanie z lamp światła dziennego będzie oferowane pacjentom, którzy ze względów bezpieczeństwa lub z innych powodów nie mają dostępu do naturalnego światła dziennego.
2. Wyszkolone pielęgniarki przeprowadzą codziennie krótką 20-minutową sesję z pacjentem, zajmując się dostosowanymi środkami zgodnie ze zmodyfikowaną CBT dla bezsenności. Ocena indywidualnych problemów ze snem pacjenta jest niezbędna do skutecznego leczenia. Problemy/zaburzenia snu zazwyczaj dzielą się na trzy kategorie; zaburzenia homeostazy snu/czuwania, zaburzenia rytmu okołodobowego i/lub nadmierne pobudzenie. Wykrywanie natury zaburzenia snu, czynników podtrzymujących i indywidualnych celów leczenia ustąpi miejsca skoncentrowanemu na śnie sformułowaniu przypadku, które pokieruje dalszymi strategiami. Dla tych, którzy uznają to za przydatne, oferowane będą urządzenia do monitorowania snu i aktywności. Informacje z urządzeń monitorujących będą wykorzystywane do celów psychoedukacyjnych oraz jako podstawa do dzienniczka snu, a odpowiednie informacje będą rejestrowane w dokumentacji klinicznej. Dane z urządzeń monitorujących nie będą przechowywane w formie elektronicznej. Intencje dostępne dla pacjenta i terapeuty są zbierane z CBT w przypadku bezsenności i będą obejmować ustanowienie trwałych skojarzeń między łóżkiem a snem poprzez zastosowanie kontroli bodźców i ustawienie spójnego okna snu (czas spędzony w łóżku); planowanie aktywności w celu promowania dobrych rutynowych pobudek i pomagania w budowaniu niezbędnej presji snu; ukierunkowanie na nadmierne pobudzenie poprzez systematyczne strategie wyciszenia, trening relaksacyjny itp. Objawy psychotyczne, takie jak halucynacje i urojenia, są również podatne na zaburzenia zdolności do zasypiania lub pozostawania we śnie. Objawy te zostaną włączone do konkretnego preparatu do leczenia, a zarządzanie objawami będzie częścią późniejszych strategii promujących dobrą higienę snu. Wdrożone działania będą monitorowane i oceniane przez cały okres, tak aby możliwe było codzienne wprowadzanie korekt zgodnie z recepturą i celami pacjenta. Szczegóły postępów w indywidualnym leczeniu będą zapisywane w zeszycie ćwiczeń należącym do pacjenta, dając wszystkim przeszkolonym członkom personelu możliwość włączenia się w dowolnym momencie w celu kontynuowania pracy terapeutycznej. Zeszyt ćwiczeń zostanie przekazany pacjentowi w momencie wypisu ze szpitala wraz z instrukcją dalszego wykorzystania.

Nauczanie personelu pielęgniarskiego obejmować będzie tematy umożliwiające prowadzenie psychoedukacji na temat funkcji i architektury snu, ocenę jakości i zaburzeń snu oraz stworzenie sformułowania przypadku. Personel pielęgniarski zostanie przeszkolony w zakresie określonych technik poznawczych ukierunkowanych na nocne zmartwienia i radzenie sobie z halucynacjami/głosami. Interwencje będą manualne, zapewniając równe traktowanie wszystkim pacjentom. Stacjonujący na oddziale psycholog kliniczny ze szkoleniem CBT weźmie udział w ocenie wstępnej i zaoferuje wsparcie w tworzeniu sformułowania przypadku. Wystandaryzowana ocena za pomocą list kontrolnych objawów i list kontrolnych snu zostanie również przeprowadzona przez prowadzącego psychologa lub lekarza. Superwizja będzie sprawowana w grupach prowadzonych przez psychologa klinicznego co tydzień, a także codzienne rozwiązywanie problemów ad hoc. Indywidualne leczenie będzie zawierało plan aktywności dla każdego pacjenta przygotowany w ścisłej współpracy z naszym oddziałowym terapeutą zajęciowym dotyczącym. Będzie to obejmować dobre rutynowe pobudki i wyciszenie rutyny, ekspozycję na światło w celu przywrócenia rytmu okołodobowego oraz działania aktywizujące, aby przeciwdziałać potrzebie drzemek w ciągu dnia, które zakłócają narastanie ciśnienia snu. Wiele z opisanych środków jest już częścią naszych stałych usług pielęgniarskich lub „leczenia jak zwykle”. Celem naszego projektu będzie jednak usystematyzowanie tych interwencji w świetle 24-godzinnego cyklu, którego celem jest promowanie dobrego snu. Przed wypisem psycholog lub lekarz prowadzący przeprowadzą ponowną ocenę za pomocą listy kontrolnej objawów, a także wywiadu skupiającego się na wyciągniętych wnioskach i narzędziach nabytych przez naszych pacjentów zmagających się z przewlekłymi zaburzeniami snu, jak radzić sobie z tymi wyzwaniami po wypisaniu ze szpitala.

Wszyscy pacjenci na wszystkich trzech oddziałach zajmujących się psychozą otrzymają standardowe leczenie psychozy i zaburzeń afektywnych oparte na dowodach, jak na dzień dzisiejszy. Wszyscy pacjenci na dwóch oddziałach, którzy nie otrzymają protokołu leczenia, otrzymają również propozycję noszenia urządzenia monitorującego w celu rejestracji potencjalnych zaburzeń snu. Wszystkim pacjentom, którzy zdecydują się nosić urządzenie monitorujące, po wypisaniu ze szpitala zostanie zaproponowana sesja psychoedukacyjna z psychologiem przeszkolonym w zakresie CBT.

Podstawowym rezultatem będzie ilość i jakość snu mierzona na podstawie zapisów klinicznych dotyczących czasu trwania snu, początku snu, liczby przebudzeń, czasu snu, czasu wstawania i stosowanych leków. Drugorzędnymi wynikami będzie obciążenie objawami mierzone na podstawie dokumentacji klinicznej kategorii pielęgniarskiej (PK) i listy kontrolnej Brøset Violence Checklist (BVC), pomiary objawów psychozy (PANSS), manii (YMRS) i globalnej oceny funkcji (GAF). Ponadto mierzone będą dzienne dawki leków, takich jak leki przeciwpsychotyczne, stabilizatory nastroju, benzodiazepiny i leki nasenne, a także zarejestrowane zdarzenia agresywne. W większości przypadków pacjent jest przyjmowany mimowolnie, a czas do zmiany jego statusu prawnego z przymusowego na dobrowolny będzie liczony jako miara wglądu i poprawy stanu zdrowia. Na koniec obliczona zostanie średnia liczba dni w łóżku, poziom przemocy na oddziale i koszt leków dla trzech oddziałów dla wszystkich pacjentów przyjętych w okresie badania.

Pacjenci przyjmowani na ostry oddział psychiatryczny bardzo często nie są w stanie wyrazić świadomej zgody przy przyjęciu z powodu objawów psychotycznych. Osoby, które są w stanie wyrazić świadomą zgodę po wypisaniu ze szpitala, zostaną poproszone o podpisanie szerokiej zgody. W przypadku pacjentów, którzy wyrażą zgodę przy wypisie, dane zostaną zebrane dla wszystkich pacjentów na wszystkich trzech oddziałach psychozy i porównane ze sobą. Zagregowane i anonimowe dane zostaną zebrane i porównane z trzech oddziałów. Oszacowaliśmy, że aby osiągnąć nasze cele, potrzebnych jest 90 (45+45) uczestników. Aby odpowiedzieć na pytanie, czy to leczenie jest opłacalne dla oddziału, porównując całkowitą liczbę dni w łóżku, poziom przemocy na oddziale i koszt leków na oddziale, obliczyliśmy, że potrzebujemy większej próby o wielkości około 200 (100 +100). W Klinice Psychiatrii Ostrych wdrożyliśmy szeroką zgodę iz naszego doświadczenia wynika, że ​​tylko 30-40% pacjentów decyduje się lub jest w stanie wyrazić zgodę na badania nawet w stanie stabilnym. Oczekujemy zatem, że okres interwencji będzie trwał około 6 miesięcy, aby osiągnąć potrzebną liczbę.

Z powodu wybuchu korony włączenie pacjentów do badania AkuSleep zostało przełożone na czas nieokreślony. Oddział, który był przeznaczony na interwencję, został przekształcony w wyspecjalizowaną jednostkę leczącą pacjentów psychiatrycznych z rozpoznanym COVID-19 lub z objawami COVID-19. Badanie rozpocznie się włączając pacjentów, gdy norweskie władze ds. zdrowia ogłoszą, że epidemia jest pod kontrolą, a oddział ponownie oferuje standardowe leczenie pacjentów z zaburzeniami psychotycznymi.