Slaapstoornissen bij patiënten met psychotische symptomen (AkuSleep) (AkuSleep)

Slaapstoornissen komen veel voor bij patiënten die op een ziekenhuisafdeling worden opgenomen, maar in het bijzonder bij psychiatrische patiënten waar slapeloosheid en een slechte slaapkwaliteit een grote klinische uitdaging vormen.

Jaarlijks worden ongeveer 950 patiënten opgenomen op de acute psychiatrische afdeling van de Universiteit van Oslo. De meerderheid van de patiënten (ongeveer 450) die langer dan 48 uur worden opgenomen, heeft een ernstige psychotische stoornis en wordt na evaluatie door een psychiater bij opname toegewezen aan een van de drie gelijkaardige afdelingen die gespecialiseerd zijn in de behandeling van psychose. Een meerderheid van de patiënten ervaart slaapproblemen, zowel in de vorm van slapeloosheid als problemen met het reguleren van het circadiane ritme. Psychiatrische afdelingen bieden over het algemeen verschillende uitdagingen om te slapen, waaronder beperkte toegang tot natuurlijk daglicht, een lawaaierige omgeving en frequente observaties door personeel 's nachts voor risicobeheerdoeleinden. Afgezien van het aanbieden van medicijnen die de patiënt vaak afwijst, hebben medewerkers weinig middelen om 's nachts om te gaan met lawaai en onrust als gevolg van gefrustreerde patiënten die geen rust kunnen vinden.

In september 2019 is onze afdeling gestart met het organiseren van de behandeling van psychotische patiënten in drie gelijkaardige afdelingen ("psychose-afdelingen") en werden patiënten ingedeeld op een afdeling volgens hun geboortedatum. Verpleegkundigen zijn permanent op elke afdeling gestationeerd, terwijl psychiater en psychologen een "specialistische pool" vormen die alle drie de psychose-afdelingen bedient. Een van de belangrijkste bedoelingen om de afdeling en de behandeling op deze manier te organiseren, is ervoor te zorgen dat alle patiënten met psychotische stoornissen dezelfde behandeling krijgen volgens de aanbevolen richtlijnen.

Het doel van onze studie is om onze dagelijkse psychologische interventies en onze 24-uurs milieutherapie voor onze patiënten met acute en ernstige psychische aandoeningen te heroverwegen in het licht van gevestigde kennis over hoe slaap wordt verkregen en behouden. Na fysieke aanpassingen aan de afdelingsomgeving en het trainen van toegewezen verpleegkundigen in aangepaste CBT-technieken, zal de AkuSleep-interventie in maart 2020 van start gaan en maximaal zes maanden duren. Alle patiënten die op één van de psychose-afdelingen worden opgenomen, krijgen dezelfde behandeling op maat aangeboden, gericht op slaap, terwijl alle patiënten die op de andere twee psychose-afdelingen worden opgenomen, treatment as usual (TAU) krijgen. Bij ontslag wordt aan alle patiënten die zijn opgenomen op de afdeling Acute Psychiatrie en die geïnformeerde toestemming kunnen geven, gevraagd om een ​​brede toestemming te geven, zodat we klinische informatie uit ziekenhuisdossiers kunnen systematiseren voor onderzoeksdoeleinden.

Het AkuSleep-protocol is als volgt:

1. Identificeer de aard van de slaapproblemen van de patiënt en bespreek passende aanpassingen met de patiënt. Deze aanpassingen zijn meestal gericht op het circadiaans ritme, zoals 's ochtends op vaste tijden opstaan, koffie en inspannende fysieke en emotionele activiteiten 's nachts vermijden, in bed blijven als de slaap niet wordt bereikt en blootstelling aan licht/donker optimaliseren. Een acute afdeling zoals de onze is vaak rumoerig en veel van onze patiënten hebben om veiligheidsredenen beperkingen die de toegang tot natuurlijk daglicht beperken. Er zullen eenvoudige fysieke maatregelen worden genomen, zoals oordopjes, nachtlampjes zodat het personeel de lichten niet hoeft aan te doen tijdens rondes, veilige luidsprekers zodat de patiënten naar rustgevende muziek kunnen luisteren, gemakkelijke jaloezieën om 's nachts een donkere kamer te beveiligen en zitzakken (of stoelen) in elke kamer zodat de patiënt uit bed kan komen als de slaap niet wordt bereikt. Het gebruik van daglichtlampen wordt aangeboden aan patiënten die om veiligheidsredenen of anderszins geen toegang hebben tot natuurlijk daglicht.
2. Getrainde verpleegkundigen zullen een korte dagelijkse sessie van 20 minuten met de patiënt uitvoeren om op maat gemaakte maatregelen te bespreken in overeenstemming met de aangepaste CGT voor slapeloosheid. Beoordeling van de specifieke slaapproblemen van de individuele patiënt is essentieel voor een effectieve behandeling. Slaapproblemen/-stoornissen vallen doorgaans in drie categorieën; stoornis in de slaap/waak-homeostase, stoornis in het circadiane ritme en/of hyperarousal. Het opsporen van de aard van de slaapstoornis, onderhoudsfactoren en individuele behandeldoelen zal plaats maken voor een op slaap gerichte casusformulering die als leidraad zal dienen voor verdere strategieën. Het gebruik van apparaten voor het monitoren van slaap en activiteit zal worden aangeboden voor degenen die dit nuttig vinden. Informatie uit bewakingsapparatuur wordt gebruikt ten behoeve van psycho-educatie en als basis voor het slaapdagboek en relevante informatie wordt geregistreerd in het klinisch dossier. Gegevens van bewakingsapparatuur worden niet elektronisch opgeslagen. Intenties die voor de patiënt en de therapeut beschikbaar zijn, worden verzameld uit CBT voor slapeloosheid en omvatten het tot stand brengen van een stevige associatie tussen bed en slaap door het gebruik van stimuluscontrole en het instellen van een consistent slaapvenster (tijd doorgebracht in bed); activiteitenplanning om goede wekroutines te bevorderen en de nodige slaapdruk op te bouwen; gericht op hyperarousal door middel van systematische afbouwstrategieën, ontspanningstraining enz. Psychotische symptomen zoals hallucinaties en wanen zijn ook vatbaar voor verstoring van het vermogen om in slaap te komen of door te slapen. Deze symptomen zullen worden opgenomen in de specifieke formulering voor behandeling en het beheersen van de symptomen zal deel uitmaken van latere strategieën die een goede slaaphygiëne bevorderen. Gedurende de hele periode worden de genomen maatregelen gemonitord en geëvalueerd, zodat er dagelijks en in overeenstemming met de formulering en de patiëntdoelen kan worden bijgestuurd. De details van de individuele behandelingsvoortgang zullen worden opgeschreven in een werkboek dat eigendom is van de patiënt, waardoor alle getrainde personeelsleden op elk moment de kans krijgen om in te grijpen om het therapeutische werk voort te zetten. Het werkboek wordt bij ontslag aan de patiënt gegeven met instructies voor verder gebruik.

Het onderwijs van het verplegend personeel zal thema's behandelen om hen in staat te stellen psycho-educatie te geven over de functie en de architectuur van slaap, de slaapkwaliteit en -verstoring te beoordelen en een casusformulering te maken. Het verplegend personeel wordt getraind in specifieke cognitieve technieken die gericht zijn op nachtelijke zorgen en het omgaan met hallucinaties/stemmen. De interventies zullen handmatig worden uitgevoerd, waardoor gelijkheid in behandeling voor alle patiënten wordt gewaarborgd. Een op de afdeling gestationeerde klinisch psycholoog met CGT-opleiding neemt deel aan het eerste onderzoek en biedt ondersteuning bij het tot stand komen van de casusformulering. Ook de gestandaardiseerde evaluatie aan de hand van symptoomchecklists en slaapchecklists wordt uitgevoerd door de behandelend psycholoog of arts. Er zal wekelijks supervisie worden gegeven in groepen onder leiding van een klinisch psycholoog en er zal dagelijks ad hoc troubleshooting en probleemoplossing plaatsvinden. De individuele behandeling omvat een activiteitenplan voor elke patiënt, opgesteld in nauwe samenwerking met onze ergotherapeut op de afdeling. Dit omvat goede wekroutines en afbouwroutines, blootstelling aan licht om het circadiane ritme te herstellen en activerende activiteiten om de behoefte aan dutjes overdag die de opbouw van slaapdruk verstoren, tegen te gaan. Veel van de beschreven maatregelen maken al deel uit van onze gevestigde intramurale verpleegdiensten of "behandeling zoals gewoonlijk". De focus van ons project zal echter zijn om deze interventies te systematiseren in het licht van een 24-uurs cyclus die specifiek gericht is op het bevorderen van een goede nachtrust. Voor ontslag zal de psycholoog of verantwoordelijke arts een herevaluatie uitvoeren met behulp van een checklist voor symptomen, evenals een interview gericht op de geleerde lessen en hulpmiddelen die onze patiënten die worstelen met chronische slaapstoornissen hebben opgedaan om met deze uitdagingen om te gaan na hun ontslag.

Alle patiënten op alle drie de psychose-afdelingen krijgen vanaf vandaag standaard evidence-based behandeling voor psychose en affectieve stoornissen. Alle patiënten op de twee afdelingen die het behandelprotocol niet krijgen, zullen ook worden aangeboden om een ​​bewakingsapparaat te dragen om mogelijke slaapstoornissen te registreren. Alle patiënten die ervoor kiezen om een ​​bewakingsapparaat te dragen, krijgen bij ontslag een psycho-educatieve sessie aangeboden met een psycholoog die getraind is in CBT.

Het primaire resultaat is de kwantiteit en kwaliteit van de slaap zoals gemeten aan de hand van klinische gegevens over slaapduur, begin van de slaap, aantal keer wakker worden, bedtijd, tijd van opstaan ​​en gebruikte medicatie. Secundaire uitkomstmaten zijn de symptoombelasting zoals gemeten door klinische dossiers van de verpleegkundige categorie (PK) en Brøset Violence Checklist (BVC), symptoommetingen voor psychose (PANSS), voor manie (YMRS) en globale beoordeling van functie (GAF). Daarnaast wordt de dagelijkse dosering van medicatie zoals antipsychotica, stemmingsstabilisatoren, benzodiazepines en slaapmiddelen, evenals geregistreerde agressieve gebeurtenissen gemeten. In de meeste gevallen wordt de patiënt onvrijwillig opgenomen en wordt de tijd tot de wijziging van de rechtspositie van onvrijwillig naar vrijwillig wordt berekend als maatstaf voor inzicht en gezondheidsverbetering. Ten slotte zullen het gemiddelde aantal beddagen, het geweldsniveau van de afdelingen en de medicatiekosten van de afdelingen voor de drie afdelingen worden berekend en vergeleken voor alle patiënten die tijdens de onderzoeksperiode zijn opgenomen.

Patiënten die op een acute psychiatrische afdeling worden opgenomen, kunnen vanwege psychotische symptomen zeer vaak geen geïnformeerde toestemming geven bij opname. Degenen die bij ontslag geïnformeerde toestemming kunnen geven, wordt gevraagd een brede toestemming te ondertekenen. Van de patiënten die bij ontslag toestemming geven, worden gegevens verzameld van alle patiënten op alle drie de psychoseafdelingen en met elkaar vergeleken. Geaggregeerde en geanonimiseerde gegevens zullen worden verzameld en vergeleken tussen de drie afdelingen. We schatten dat er 90 (45+45) deelnemers nodig zijn om onze doelstellingen te halen. Om een ​​antwoord te geven op de vraag of deze behandeling kosteneffectief is voor de afdeling door het totale aantal beddagen, het geweldsniveau van de afdeling en de medicatiekosten op de afdeling te vergelijken, hebben we berekend dat we een grotere steekproef nodig hebben van ongeveer 200 (100 +100). We hebben de brede toestemming geïmplementeerd op de afdeling Acute Psychiatrie en op basis van onze ervaring kiest slechts 30-40% van de patiënten ervoor of kunnen ze toestemming geven voor onderzoek, zelfs als ze stabiel zijn. We verwachten dan ook dat de interventieperiode ongeveer 6 maanden zal duren om het benodigde aantal te behalen.

Vanwege de corona-uitbraak is de opname van patiënten voor de AkuSleep-studie voor onbepaalde tijd uitgesteld. De afdeling die aan de interventie was gewijd, is omgevormd tot een gespecialiseerde afdeling voor de behandeling van psychiatrische patiënten met bekende COVID-19 of met symptomen van COVID-19. De studie zal beginnen met het opnemen van patiënten wanneer de Noorse gezondheidsautoriteiten hebben verklaard dat de uitbraak onder controle is en de afdeling weer standaardbehandeling biedt aan patiënten met psychotische stoornissen.