Søvnforstyrrelser hos patienter med psykotiske symptomer (AkuSleep) (AkuSleep)

Søvnforstyrrelser er meget udbredt blandt patienter, der er indlagt på enhver hospitalsafdeling, men især hos psykiatriske patienter, hvor søvnløshed og dårlig søvnkvalitet er en stor klinisk udfordring.

Cirka 950 patienter indlægges hvert år på Akutpsykiatrisk Afdeling ved Oslo Universitet. Størstedelen af ​​de patienter (ca. 450), der er indlagt i mere end 48 timer, har en svær psykotisk lidelse, og efter at være blevet udredt af en psykiater ved indlæggelsen er de indlagt på en af ​​tre tilsvarende afdelinger, der er specialiseret i psykosebehandling. Et flertal af patienterne oplever søvnbesvær både i form af søvnløshed og problemer med at regulere døgnrytmen. Psykiatriske afdelinger byder generelt på adskillige udfordringer med at sove, herunder begrænset adgang til naturligt dagslys, støjende omgivelser og hyppige observationer af personalet om natten med henblik på risikostyring. Ud over at tilbyde medicin, som patienten ofte afslår, har personalet kun få midler til, hvordan de skal klare støj og uro om natten på grund af frustrerede patienter, der ikke kan finde hvile.

I september 2019 påbegyndte vores afdeling at organisere behandlingen af ​​psykotiske patienter på tre lignende afdelinger ("psykoseafdelinger"), og patienterne blev allokeret til en afdeling efter deres fødselsdato. Sygeplejersker er fast udstationeret på hver afdeling, mens psykiater og psykologer udgør en "specialistpulje", der betjener alle tre psykoseafdelinger. En af hovedintentionerne med at organisere afdelingen og behandlingen på denne måde er at sikre, at alle patienter med psykotiske lidelser får den samme behandling efter anbefalede retningslinjer.

Formålet med vores undersøgelse er at gentænke vores daglige psykologiske interventioner og vores døgnåbne miljøterapi til vores patienter med akut og svær psykisk sygdom i lyset af etableret viden om, hvordan søvn opnås og vedligeholdes. Efter fysiske tilpasninger af afdelingsmiljøet og uddannelse af tildelte sygeplejersker i modificerede CBT-teknikker, starter AkuSleep-interventionen op i marts 2020 og vil blive gennemført i op til seks måneder. Alle patienter, der er indlagt på en af ​​psykoseafdelingerne, vil blive tilbudt den samme skræddersyede behandling med fokus på søvn, mens alle patienter, der er indlagt på de to andre psykoseafdelinger, vil modtage behandling som normalt (TAU). Ved udskrivelse bedes alle patienter, der er indlagt på Akutpsykiatrisk Afdeling, og som er i stand til at give informeret samtykke, give et bredt samtykke, der giver os mulighed for at systematisere kliniske oplysninger fra hospitalets journaler til forskningsformål.

AkuSleep-protokollen er som følger:

1. Identificer arten af ​​patientens søvnproblemer og diskuter passende justeringer med patienten. Disse justeringer vil typisk være at fokusere på døgnrytmen, såsom at stå op om morgenen på fastlagte tidspunkter, undgå kaffe og anstrengende fysiske og følelsesmæssige aktiviteter om natten, undgå at blive i sengen, når søvnen ikke er opnået og optimere lys/mørke eksponering. En akut afdeling som vores er ofte støjende, og mange af vores patienter har restriktioner på grund af sikkerhedsmæssige årsager, som begrænser adgangen til naturligt dagslys. Der vil blive implementeret simple fysiske tiltag, såsom ørepropper, natlamper, så personalet ikke behøver at tænde lys på runder, sikre højttalere, så patienterne kan lytte til beroligende musik, lette rullegardiner til at sikre et mørkt rum om natten og sækkestole (eller stole) i alle rum, så patienten kan komme ud af sengen, når søvnen ikke er opnået. Brug af dagslyslamper vil blive tilbudt patienter, der af sikkerhedsmæssige årsager eller på anden måde nægtes adgang til naturligt dagslys.
2. Uddannede sygeplejersker vil udføre en kort daglig session på 20 minutter med patienten, der behandler skræddersyede foranstaltninger i overensstemmelse med den modificerede CBT for søvnløshed. Vurdering af den enkelte patients specifikke søvnproblemer er afgørende for en effektiv behandling. Søvnproblemer/forstyrrelser falder typisk i tre kategorier; forstyrrelse i søvn/vågen homeostase, forstyrrelse i døgnrytmen og/eller hyperarousal. Opdagelse af karakteren af ​​søvnforstyrrelsen, vedligeholdelsesfaktorer og individuelle mål for behandlingen vil give plads til en søvnfokuseret caseformulering, der vil guide yderligere strategier. Brugen af ​​søvn- og aktivitetsovervågningsenheder vil blive tilbudt til dem, der finder det nyttigt. Oplysninger fra monitoreringsapparater vil blive brugt til formålet psykoedukation og som grundlag for søvndagbogen og relevante oplysninger vil blive registreret i de kliniske journaler. Data fra overvågningsenheder vil ikke blive opbevaret elektronisk. Intentioner, der er tilgængelige for patienten og terapeuten, er indsamlet fra CBT til søvnløshed og vil involvere etablering af en fast sammenhæng mellem seng og søvn gennem brug af stimuluskontrol og indstilling af et konsekvent søvnvindue (tid brugt i sengen); aktivitetsplanlægning for at fremme gode opvågningsrutiner og hjælpe med at opbygge det nødvendige søvntryk; målrettet hyperarousal gennem systematiske afviklingsstrategier, afspændingstræning osv. Psykotiske symptomer såsom hallucinationer og vrangforestillinger er også tilbøjelige til at give forstyrrelser i evnen til enten at komme til eller forblive i søvn. Disse symptomer vil blive inkorporeret i den specifikke formulering til behandling og behandling af symptomerne vil være en del af senere strategier, der fremmer god søvnhygiejne. De iværksatte tiltag vil blive overvåget og evalueret gennem hele perioden, således at der kan foretages justeringer på daglig basis og i overensstemmelse med formuleringen og patientens mål. Detaljerne om det individuelle behandlingsforløb vil blive skrevet i en patientejet arbejdsbog, der giver alle uddannede medarbejdere mulighed for til enhver tid at træde til for at fortsætte det terapeutiske arbejde. Arbejdsbogen vil blive givet til patienten ved udskrivelsen med instruktioner om videre brug.

Undervisningen af ​​plejepersonalet vil dække emner for at sætte dem i stand til at give psykoedukation om søvnens funktion og arkitektur, vurdere søvnkvalitet og forstyrrelse og skabe en caseformulering. Plejepersonalet vil blive uddannet i specifikke kognitive teknikker, der er rettet mod bekymringer om natten og håndtering af hallucinationer/stemmer. Indgrebene vil blive manuelle, hvilket sikrer lighed i behandlingen for alle patienter. En klinisk psykolog med CBT-uddannelse, udstationeret på afdelingen, vil deltage i den indledende vurdering og vil tilbyde støtte i udarbejdelsen af ​​caseformuleringen. Den standardiserede udredning ved hjælp af symptomtjeklister og søvntjeklister vil også blive udført af den ansvarlige psykolog eller læge. Supervision vil blive givet i grupper ledet af en klinisk psykolog på ugentlig basis samt ad hoc fejlfinding og problemløsning på daglig basis. Den individuelle behandling vil indeholde en aktivitetsplan for hver patient udarbejdet i tæt samarbejde med vores afdelings ergoterapeut vedr. Dette vil involvere gode opvågningsrutiner og afvikling af rutiner, lyseksponering for at genetablere døgnrytmen og aktiverende aktiviteter for at modvirke behovet for lur i dagtimerne, der forstyrrer opbygningen af ​​søvntrykket. Mange af de beskrevne tiltag er allerede en del af vores etablerede døgnsygepleje eller "behandling som sædvanlig". Fokus for vores projekt vil imidlertid være at systematisere disse interventioner i lyset af en 24 timers cyklus, der specifikt sigter mod at fremme god søvn. Inden udskrivelsen vil den ansvarlige psykolog eller den ansvarlige læge foretage en reevaluering ved hjælp af symptomtjekliste samt et interview med fokus på erfaringer og redskaber erhvervet af vores patienter, der kæmper med kroniske søvnforstyrrelser i, hvordan de skal håndtere disse udfordringer efter deres udskrivelse.

Alle patienter på alle tre psykoseafdelinger vil modtage standard evidensbaseret behandling for psykose og affektive lidelser i dag. Alle patienter på de to afdelinger, der ikke modtager behandlingsprotokollen, vil også blive tilbudt at bære et monitoreringsapparat for at registrere potentielle søvnforstyrrelser. Alle patienter, der vælger at bære et monitoreringsapparat, vil blive tilbudt en psykoedukativ session med en psykolog uddannet i CBT ved udskrivelsen.

Det primære resultat vil være mængden og kvaliteten af ​​søvn målt ved kliniske registreringer af søvnvarighed, søvnbegyndelse, antal opvågninger, sengetid, ståtid og anvendt medicin. Sekundære udfald vil være symptombelastning målt ved kliniske journaler af sygeplejekategori (PK) og Brøset Violence Checklist (BVC), symptommålinger for psykose (PANSS), for mani (YMRS) og global vurdering af funktion (GAF). Derudover vil daglig dosering af medicin såsom antipsykotika, humørstabilisatorer, benzodiazepiner og søvnfremkaldende medicin samt registrerede aggressive hændelser blive målt. I de fleste tilfælde bliver patienten tvangsindlagt, og tiden indtil deres juridiske status ændres fra tvangsmæssig til frivillig vil blive beregnet som et mål for indsigt og helbredsforbedring. Endelig vil gennemsnitligt antal sengedage, afdelingsvoldsniveau og afdelingsudgifter til medicin for de tre afdelinger blive beregnet og sammenlignet for alle indlagte patienter i undersøgelsesperioden.

Patienter indlagt på akut psykiatrisk afdeling er meget ofte ikke i stand til at give informeret samtykke ved indlæggelse på grund af psykotiske symptomer. De, der er i stand til at give informeret samtykke ved udskrivning, vil blive bedt om at underskrive et bredt samtykke. For de patienter, der giver samtykke ved udskrivning, vil der blive indsamlet data for alle patienter på alle tre psykoseafdelinger og sammenlignet med hinanden. Aggregerede og anonymiserede data vil blive indsamlet og sammenlignet på tværs af de tre afdelinger. Vi har vurderet, at der kræves 90 (45+45) deltagere for at nå vores mål. For at give et svar på, om denne behandling er omkostningseffektiv for afdelingen ved at sammenligne det samlede antal sengedage, afdelingens voldsniveau og afdelingsudgifter til medicin, har vi beregnet, at vi har brug for en større stikprøvestørrelse på ca. 200 (100 +100). Vi har implementeret det brede samtykke på Akutpsykiatrisk Afdeling og baseret på vores erfaring er det kun 30-40 % af patienterne, der vælger eller kan give samtykke til forskning, selvom de er stabile. Vi forventer derfor, at interventionsperioden vil strække sig over ca. 6 måneder for at opnå det nødvendige antal.

På grund af corona-udbruddet er inddragelsen af ​​patienter til AkuSleep-studiet blevet udskudt på ubestemt tid. Afdelingen, der var dedikeret til interventionen, er blevet omdannet til en specialiseret enhed, der behandler psykiatriske patienter med enten kendt COVID-19 eller symptomer på COVID-19. Undersøgelsen starter med at inkludere patienter, når de norske sundhedsmyndigheder har erklæret, at udbruddet er under kontrol, og afdelingen igen tilbyder standardbehandling til patienter med psykotiske lidelser.