Sömnstörningar hos patienter med psykotiska symtom (AkuSleep) (AkuSleep)

Sömnstörningar är mycket vanliga bland patienter som är inlagda på alla sjukhusavdelningar, men i synnerhet hos psykiatriska patienter där sömnlöshet och dålig sömnkvalitet är en stor klinisk utmaning.

Cirka 950 patienter läggs in på Akutpsykiatriska avdelningen vid Oslo universitet varje år. Majoriteten av patienterna (cirka 450) som är inlagda i mer än 48 timmar har en allvarlig psykotisk störning och efter att ha utvärderats av en psykiater vid inläggningen placeras de på en av tre liknande avdelningar specialiserade på behandling av psykoser. En majoritet av patienterna upplever sömnsvårigheter både vad gäller sömnlöshet och problem med att reglera dygnsrytmen. Psykiatriska avdelningar i allmänhet erbjuder flera utmaningar att sova, inklusive begränsad tillgång till naturligt dagsljus, bullrig miljö och frekventa observationer av personal under natten i riskhanteringssyfte. Förutom att erbjuda mediciner som patienten ofta tackar nej till, har personalen små medel för hur de ska klara av buller och oro på natten på grund av frustrerade patienter som inte kan hitta vila.

I september 2019 började vår avdelning att organisera behandlingen av psykotiska patienter på tre liknande avdelningar ("psykosavdelningar") och patienter tilldelades en avdelning efter födelsedatum. Sjuksköterskor är fast stationerade på varje avdelning, medan psykiatriker och psykologer utgör en "specialistpool" som betjänar alla tre psykosavdelningar. En av huvudintentionerna med att organisera avdelningen och behandlingen på detta sätt är att säkerställa att alla patienter med psykotiska störningar får samma behandling enligt rekommenderade riktlinjer.

Syftet med vår studie är att ompröva våra dagliga psykologiska interventioner och vår dygnet runt-miljöterapi för våra patienter med akut och svår psykisk ohälsa i ljuset av etablerad kunskap om hur sömn erhålls och bibehålls. Efter att ha gjort fysiska anpassningar av avdelningsmiljön och utbildat tilldelade sjuksköterskor i modifierade KBT-tekniker, startar AkuSleep-interventionen i mars 2020 och kommer att genomföras i upp till sex månader. Alla patienter som är inlagda på en av psykosavdelningarna kommer att erbjudas samma skräddarsydda behandling med fokus på sömn, medan alla patienter som är inlagda på de två andra psykosavdelningarna får behandling som vanligt (TAU). Vid utskrivning ombeds alla patienter som är intagna på Akutpsykiatriska avdelningen och som kan ge informerat samtycke att ge ett brett samtycke som gör att vi kan systemisera klinisk information från sjukhusjournaler för forskningsändamål.

AkuSleep-protokollet är som följer:

1. Identifiera arten av patientens sömnproblem och diskutera lämpliga justeringar med patienten. Dessa justeringar skulle vanligtvis vara att fokusera på dygnsrytmen, som att gå upp på morgonen vid bestämda tider, undvika kaffe och ansträngande fysiska och känslomässiga aktiviteter på natten, undvika att ligga i sängen när sömn inte uppnås och optimera exponeringen för ljus/mörker. En akut avdelning som vår är ofta bullrig och många av våra patienter har restriktioner på grund av säkerhetsskäl som begränsar tillgången till naturligt dagsljus. Enkla fysiska åtgärder kommer att genomföras som att tillhandahålla öronproppar, tillhandahålla nattlampor så att personalen inte behöver tända lampor på rundor, säkra högtalare så att patienterna kan lyssna på lugnande musik, enkla persienner för att säkra ett mörkt rum på natten och sittsäckar (eller stolar) i varje rum så att patienten kan ta sig ur sängen när sömnen inte uppnås. Användning av dagsljuslampor kommer att erbjudas för patienter som av säkerhetsskäl eller på annat sätt nekas tillgång till naturligt dagsljus.
2. Utbildade sjuksköterskor kommer att utföra en kort 20 minuters daglig session med patienten som tar upp skräddarsydda åtgärder i enlighet med den modifierade KBT för sömnlöshet. Bedömning av den enskilda patientens specifika sömnproblem är avgörande för en effektiv behandling. Sömnproblem/störningar delas vanligtvis in i tre kategorier; störning i sömn/vaken homeostas, störning i dygnsrytmen och/eller hyperarousal. Att upptäcka sömnstörningens natur, underhållsfaktorer och individuella mål för behandlingen kommer att ge vika för en sömnfokuserad fallformulering som kommer att vägleda ytterligare strategier. Användningen av sömn- och aktivitetsövervakningsenheter kommer att erbjudas för dem som tycker att det är användbart. Information från övervakningsapparater kommer att användas för ändamålet psykoedukation och som underlag för sömndagboken och relevant information kommer att registreras i journalen. Data från övervakningsenheter kommer inte att lagras elektroniskt. Intentioner som är tillgängliga för patienten och terapeuten samlas in från KBT för sömnlöshet och kommer att involvera att etablera en fast association mellan säng och sömn genom användning av stimulanskontroll och inställning av ett konsekvent sömnfönster (tid i sängen); aktivitetsschemaläggning för att främja bra uppvakningsrutiner och hjälpa till att bygga upp nödvändigt sömntryck; inriktning på hyperarousal genom systematiska avvecklingsstrategier, avslappningsträning etc. Psykotiska symtom som hallucinationer och vanföreställningar är också benägna att ge störningar i förmågan att antingen komma till eller sova. Dessa symtom kommer att införlivas i den specifika formuleringen för behandling och hantering av symtomen kommer att vara en del av senare strategier för att främja god sömnhygien. De genomförda åtgärderna kommer att följas upp och utvärderas under hela perioden så att anpassningar kan göras på daglig basis och i enlighet med formuleringen och patientens mål. Detaljerna för den individuella behandlingens framsteg kommer att skrivas i en patientägd arbetsbok, vilket ger all utbildad personal en möjlighet att när som helst gå in för att fortsätta det terapeutiska arbetet. Arbetsboken kommer att ges till patienten vid utskrivningstillfället med instruktioner för vidare användning.

Undervisningen av vårdpersonalen kommer att täcka ämnen för att de ska kunna ge psykoedukation om sömnens funktion och arkitektur, bedöma sömnkvalitet och störningar samt skapa en fallformulering. Omvårdnadspersonal kommer att utbildas i specifika kognitiva tekniker som riktar sig mot nattliga bekymmer och hantering av hallucinationer/röster. Insatserna kommer att manuellas, vilket säkerställer jämlikhet i behandlingen för alla patienter. En klinisk psykolog med KBT-utbildning, stationerad på avdelningen, kommer att delta i den inledande bedömningen och kommer att erbjuda stöd i att skapa ärendeformuleringen. Den standardiserade utvärderingen med symtomchecklistor och sömnchecklistor kommer också att genomföras av ansvarig psykolog eller läkare. Handledning kommer att ges i grupper under ledning av en klinisk psykolog på veckobasis samt ad hoc-felsökning och problemlösning på daglig basis. Den individuella behandlingen kommer att innehålla en aktivitetsplan för varje patient utarbetad i nära samarbete med vår avdelningsarbetsterapeut ang. Detta kommer att innebära bra uppvakningsrutiner och avveckling av rutiner, ljusexponering för att återupprätta dygnsrytmen och aktiverande aktiviteter för att motverka behovet av tupplurar på dagarna som stör uppbyggnaden av sömntrycket. Många av de beskrivna åtgärderna ingår redan i vår etablerade slutenvård eller "behandling som vanligt". Fokus för vårt projekt kommer dock att vara att systemisera dessa interventioner i ljuset av en 24-timmarscykel som specifikt syftar till att främja god sömn. Före utskrivningen kommer den ansvariga psykologen eller läkaren att genomföra en omvärdering med hjälp av symtomchecklistan samt en intervju med fokus på lärdomar och verktyg som våra patienter som kämpar med kroniska sömnstörningar har fått för hur de ska hantera dessa utmaningar efter utskrivningen.

Alla patienter på alla tre psykosavdelningar kommer att få standardiserad evidensbaserad behandling för psykos och affektiva besvär enligt idag. Alla patienter på de två avdelningarna som inte får behandlingsprotokollet kommer också att erbjudas att bära en övervakningsapparat för att registrera potentiella sömnstörningar. Alla patienter som väljer att bära övervakningsapparat kommer vid utskrivningen att erbjudas en psykoedukativ session med en psykolog utbildad i KBT.

Det primära resultatet kommer att vara kvantiteten och kvaliteten på sömnen, mätt med kliniska uppgifter om sömnlängd, sömnstart, antal uppvaknanden, sängtid, stigtid och använda mediciner. Sekundära utfall kommer att vara symtombelastning mätt av kliniska journaler av omvårdnadskategori (PK) och Brøset Violence Checklist (BVC), symtommätningar för psykos (PANSS), för mani (YMRS) och global bedömning av funktion (GAF). Dessutom kommer daglig dosering av läkemedel såsom antipsykotika, humörstabilisatorer, bensodiazepiner och sömninducerande läkemedel, samt registrerade aggressiva händelser att mätas. I de flesta fall läggs patienten in ofrivilligt och tiden till dess att deras rättsliga status ändras från ofrivilligt till frivilligt kommer att beräknas som ett mått på insikt och hälsoförbättring. Slutligen kommer genomsnittligt antal vårddagar, avdelningsvåldsnivå och avdelningskostnad för läkemedel för de tre avdelningarna att beräknas och jämföras för alla patienter som tagits in under studieperioden.

Patienter som är inlagda på akutpsykiatrisk avdelning kan mycket ofta inte ge informerat samtycke vid inläggning på grund av psykotiska symtom. De som kan ge informerat samtycke vid utskrivning kommer att uppmanas att underteckna ett brett samtycke. För de patienter som samtycker vid utskrivning kommer data att samlas in för alla patienter på alla tre psykosavdelningar och jämföras mot varandra. Aggregerad och anonymiserad data kommer att samlas in och jämföras på de tre avdelningarna. Vi har uppskattat att det krävs 90 (45+45) deltagare för att nå våra mål. För att ge ett svar på om denna behandling är kostnadseffektiv för avdelningen genom att jämföra totalt antal vårddagar, avdelningsvåldsnivå och avdelningskostnad för medicinering, har vi beräknat att vi behöver en större urvalsstorlek på cirka 200 (100 st. +100). Vi har implementerat det breda samtycket på Akutpsykiatriavdelningen och baserat på vår erfarenhet är det bara 30-40 % av patienterna som väljer eller kan samtycka till forskning även när de är stabila. Vi räknar därför med att interventionsperioden kommer att pågå i cirka 6 månader för att uppnå det antal som behövs.

På grund av coronautbrottet har inkluderingen av patienter för AkuSleep-studien skjutits upp på obestämd tid. Avdelningen som var dedikerad till interventionen har omvandlats till en specialiserad enhet som behandlar psykiatriska patienter med antingen känd covid-19 eller med symtom på covid-19. Studien kommer att börja inkludera patienter när de norska hälsomyndigheterna har förklarat att utbrottet är under kontroll och avdelningen återigen erbjuder standardbehandling till patienter med psykotiska störningar.