Récupération post-AVC (PSR_e2020) (PSR_e2020)

L'AVC cérébral est la deuxième cause de décès dans le monde avec une incidence de 6,7 millions de décès chaque année. Malgré les progrès réalisés dans la prévention et le traitement de l'AVC aigu, celui-ci reste la principale cause d'incapacité à l'âge adulte dans les pays industrialisés avec une prévalence de 40% en ce qui concerne les degrés d'incapacité qui affectent de manière significative les activités quotidiennes courantes.

Actuellement, en Italie, le nombre total de personnes handicapées à long terme résultant d'un accident vasculaire cérébral dépasse désormais le million. Cependant, les voies de rééducation de la thérapie de l'AVC se concentrent principalement sur les premières semaines/mois après l'événement aigu, ne prenant pas toujours suffisamment en compte les besoins du patient dans la phase chronique de la maladie (> 4-6 mois après un AVC). Tout cela est encore aggravé par la difficulté d'accès aux soins et par la dégradation de la qualité de vie, une fois la phase hospitalière de prise en charge terminée.

Le modèle organisationnel actuel repose sur des preuves insuffisantes concernant les mécanismes de récupération post-traumatique dans la phase subaiguë et chronique de l'AVC cérébral ainsi que sur la méconnaissance des facteurs qui y sont liés et susceptibles de l'influencer. En effet, les mécanismes susceptibles de conditionner la récupération à long terme restent flous, dont l'expression peut souvent être interprétée comme la réversibilité des phénomènes fonctionnels de déconditionnement/détérioration typiques de la phase chronique de l'AVC.

A cet égard, compte tenu du cadre des handicaps multidomaines (sensorimoteurs, cognitivo-comportementaux, autonomes et psycho-sociaux) qui caractérisent les patients ayant subi un AVC cérébral, il est nécessaire de définir différents facteurs (clino-fonctionnels, neurophysiologiques et neuro-imagerie, génétiques-moléculaires et psychologique) qui corrèle prospectivement avec l'image de la récupération fonctionnelle et de l'incapacité à long terme post-AVC. Tout cela dans le but de décrire un profil de biomarqueurs caractérisant les patients ayant un plus grand potentiel de récupération, sur lequel fonder le développement de protocoles de rééducation innovants (basés, notamment, sur l'utilisation de programmes "d'autogestion" et de technologies innovantes) de longue durée terme.

CONCEPTION DE L'ÉTUDE Il s'agira d'une étude pilote expérimentale, sans médicament ni dispositif médical, essai contrôlé randomisé en simple aveugle.

OBJECTIF DE L'ÉTUDE L'objectif général est l'étude des effets d'un protocole de rééducation innovant basé sur l'autogestion pour la prise en charge à long terme du patient ayant subi un AVC cérébral ainsi que la définition d'un profil d'examen clinico-biologique, d'imagerie, neurophysiologique et des biomarqueurs génétiques/moléculaires liés aux effets de ceci, définissant mieux le cadre d'invalidité post-AVC. Les objectifs de l'étude sont liés à l'axe de recherche « Personnes souffrant d'AVC chroniques en devenir » du projet de développement départemental intitulé « COMPORTEMENTS ET MIEUX-ÊTRE : UNE APPROCHE MULTIDISCIPLINAIRE POUR PROMOUVOIR LA QUALITÉ DE VIE EN CONDITIONS DE VULNÉRABILITÉ ».

L'étude est divisée en plusieurs Work-packages (WP). En particulier, tous les sujets inscrits suivront le WP1. Les autres WP (2 à 7) seront articulés à partir du WP1 sur la base des spécificités de chaque matière incluse.

OBJECTIF WP1 Comme pour le WP1 (seul WP interventionnel définissant l'axe principal de recherche), l'objectif premier est d'évaluer les effets d'un traitement intensif d'autogestion par rapport à ceux des « soins habituels » sur le handicap sensorimoteur sensoriel post-AVC. Le deuxième volet du WP1 sera : d'évaluer les effets d'un traitement intensif d'autogestion sur le handicap cognitif post-AVC par rapport aux « soins habituels » ; évaluer les effets d'un traitement intensif d'autogestion sur l'incapacité globale post-AVC par rapport à ceux des soins habituels ; évaluer la corrélation de la neuroimagerie structurelle et fonctionnelle avec le résultat principal (analyse volumétrique des lésions, analyse du site de la lésion, DTI, IRMf) ; évaluer la corrélation des variables neurophysiologiques (PEM, PESS, excitabilité corticale) avec le résultat principal.

OBJECTIF WP2 L'objectif principal de ce WP sera d'évaluer chez les patients présentant des lésions critiques de différentes régions du cerveau et d'étudier des fonctions comportementales complexes d'importance fondamentale pour les activités de la vie quotidienne. En particulier, ce WP vise à évaluer les mécanismes de plasticité corticale par des mesures cognitives de l'attention sélective (plasticité cognitive) en vue de prédire la plasticité dans d'autres domaines (e.g. moteur) afin d'orienter la planification de protocoles de rééducation plus personnalisés en fonction des caractéristiques spécifiques de chaque patient qui prennent en compte le handicap multidomaine post-AVC.

OBJECTIF WP3 Les objectifs de ce WP seront : d'explorer les caractéristiques de la fatigue (globale, physique, mentale) chez les patients souffrant d'AVC ; évaluer les marqueurs de l'état de santé général chez les patients ayant subi un AVC ; mesurer l'efficacité de la marche chez les patients ayant subi un AVC.

OBJECTIF WP4 L'objectif de ce WP est d'explorer les principales caractéristiques psychologiques, la psychopathologie et la présence de détresse psychologique ressentie par les patients victimes d'AVC et de douleurs consécutives. En particulier, l'idée de ce WP consiste à identifier les caractéristiques de fonctionnement psychologique typiques de la pathologie spécifique d'une part et les aspects individuels d'autre part, qui peuvent avoir un impact sur le processus de réadaptation. L'utilité d'agir sur ces aspects pourrait être utile pour augmenter la motivation pour le traitement de neuroréhabilitation et son efficacité conséquente.

OBJECTIF WP5 L'objectif de ce WP est d'étudier l'évolution du microbiote au cours de la maladie et après traitement dans le but d'identifier les populations bactériennes altérées. Par la suite, il sera évalué comment les modes de vie (mouvement, approche psycho-thérapeutique, etc.) peuvent modifier la composition du microbiote pour le ramener à son état physiologique (pré-pathologie).

OBJECTIF WP6 L'objectif de ce WP est d'identifier une corrélation entre l'expression des miARN impliqués dans la régulation de la neuroplasticité, et le pronostic chez les patients post-AVC ischémiques au cours d'un traitement de rééducation.

OBJECTIF WP7 L'objectif de ce WP est l'évaluation du stress oxydatif dans le plasma des patients au début de la maladie et dans les phases de récupération en rééducation.

POPULATION Patients victimes d'un AVC cérébral.

La population impliquée dans WP1 sera la population de départ à partir de laquelle dériver la population des autres WPs. Comme pour les WP 5, 6, 7, la population suivra celle du WP1, tandis que l'implication des patients dans les WP 2, 3, 4 se fera sur la base de critères d'inclusion/exclusion supplémentaires. Cela signifie que tous les patients inscrits au WP1 ne seront pas impliqués dans les WP 2, 3, 4.

Inscription des patients Les patients en phase subaiguë d'AVC cérébral (<3 mois à compter de l'événement aigu) hospitalisés à l'UOC Neuroréadaptation de l'Hôpital universitaire intégré de Vérone (AOUI) seront inscrits. Ces patients se verront offrir la possibilité de participer à l'étude en question, dont les modalités seront présentées selon le document d'information et apportant familièrement les précisions demandées. Une fois le consentement éclairé pour la participation à l'étude obtenu, le sujet peut être soumis aux évaluations prévues par le WP1 et/ou par les autres WP.

Procédures Les patients seront recrutés selon les principales méthodes et objectifs définis dans le WP1. Par conséquent, tous les patients inscrits subiront les procédures d'évaluation et de traitement prévues par le WP1. En accord avec la présence d'un handicap post-AVC impliquant plusieurs domaines, des sous-groupes de sujets en fonction de leurs caractéristiques peuvent être définis au sein de l'échantillon inscrit au WP1.

DURÉE DE L'ÉTUDE

• Première année - Phase de préparation : définition du protocole et du WP ; présentation du protocole au comité d'éthique et son approbation ; acquisition initiale des appareils nécessaires à la réalisation de l'étude et formation du personnel à leur utilisation.
• Deuxième, troisième et quatrième année - Phase clinique : recrutement, évaluation et prise en charge des patients ; collecte et analyse de données; acquisition progressive des appareils nécessaires à la réalisation de l'étude et formation du personnel à leur utilisation ; présentation des résultats préliminaires.
• L'année dernière - Phase finale : élaboration et mise en œuvre d'une stratégie départementale visant à intégrer les différentes lignes de recherche développées par les différents domaines d'intervention ; publication des résultats obtenus.
• Implication du patient : 12 mois
• Durée totale : 5 ans

TAILLE DE L'ÉCHANTILLON Considérant comme principal critère de jugement pour le WP1 le niveau de déficience fonctionnelle mesuré au FMA, pour lequel une valeur de changement minimal détectable de 5,2 a été définie dans la littérature, étant donné un niveau alpha de 5 %, une puissance (bêta) de 80 % (en considérant qu'il s'agit d'une étude pilote) et un écart-type de 10,2 [28], a été calculé qu'une taille d'échantillon de 122 patients au total (61 pour le groupe de traitement expérimental et 61 pour le groupe de contrôle) peut être suffisante pour observer toute différence significative entre les conditions pré et post-traitement. Compte tenu d'un taux d'abandon possible d'environ 10 %, la taille de l'échantillon a été augmentée de 12 sujets au total (6 pour le groupe de traitement expérimental et 6 pour le groupe de contrôle), atteignant un calcul final de 134 patients à inscrire.

ANALYSE STATISTIQUE Des statistiques descriptives adéquates seront produites pour chaque WP (1 - 7) (histogrammes de fréquence ; indices de position ou de tendance centrale : moyenne, médiane ; indices de variabilité ou de dispersion de l'échantillon : écart-type, intervalle interquartile ; construction d'intervalles de confiance) pour données et les différentes variables prises en considération à chaque moment d'évaluation (voir ci-dessus).

Comme pour le WP1, la comparaison entre le groupe de traitement expérimental et le groupe de contrôle soumis aux « soins habituels », au regard des résultats considérés (FMA et OCS) dans les différents temps d'évaluation, sera effectuée grâce à l'utilisation de tests paramétriques ( t -test, ANOVA) ou non paramétrique (test de Kruskal Wallis, test de Mann-Whitney) sur la base de la distribution des données. Des analyses de corrélation et/ou de régression seront également effectuées entre les données de neuroimagerie (structurelles et fonctionnelles), les variables neurophysiologiques et le résultat clinique principal (FMA) aux différents temps d'évaluation.

En ce qui concerne les WP restants (2 - 7), la significativité statistique des variations entre groupes relatives aux variables évaluées à différents moments (vide supra) sera appréciée grâce à l'utilisation d'analyses paramétriques (t-test, ANOVA) ou non- tests paramétriques (test de Kruskal Wallis, test de Mann-Whitney) basés sur la distribution des données. Pour chaque variable considérée (à la fois longitudinalement et transversalement), des analyses de corrélation et/ou de régression seront également effectuées avec le résultat clinique principal (FMA et OCS) du WP1 aux différents temps d'évaluation.

Enfin, pour chaque WP la significativité statistique des variations par rapport aux variables évaluées longitudinalement intra-groupe à différents moments (vide supra) sera appréciée à travers l'utilisation de tests paramétriques (t-test, ANOVA) ou de tests non paramétriques ( test de Friedman, test de Wilcoxon) basé sur la distribution des données.

L'analyse statistique sera effectuée à l'aide du logiciel Statistical Package for Social Science SPSS® version 26.0 pour Macintosh (SPSS Inc., Chicago, IL, USA). Pour tous les tests statistiques, le seuil de signification est fixé à 5 %.