Постинсультное восстановление (PSR_e2020) (PSR_e2020)

Церебральный инсульт является второй ведущей причиной смерти в мире, ежегодно от него умирает 6,7 миллиона человек. Несмотря на прогресс, достигнутый в профилактике и лечении острого инсульта, он остается основной причиной инвалидности во взрослом возрасте в промышленно развитых странах с распространенностью 40% в отношении степеней инвалидности, существенно влияющих на обычную повседневную деятельность.

В настоящее время в Италии общее число людей с длительной инвалидностью в результате инсульта превысило один миллион. Однако реабилитационные пути терапии инсульта в основном ориентированы на первые недели/месяцы после острого события, не всегда в достаточной мере учитывающие потребности пациента в хронической фазе заболевания (> 4-6 мес после инсульта). Все это еще больше усугубляется трудностью доступа к лечению и снижением качества жизни после завершения госпитального этапа принятия на себя ответственности.

Фактическая организационная модель основана на недостаточной доказательности механизмов посттравматического восстановления в подострую и хроническую фазы мозгового инсульта, а также на слабом знании факторов, с ним связанных и способных на него воздействовать. Это связано с тем, что остаются невыясненными механизмы, способные обусловить длительное выздоровление, выраженность которых часто можно интерпретировать как обратимость функциональных явлений декондиционированности/ухудшения, характерных для хронической фазы инсульта.

В связи с этим, рассматривая структуру полидоменных нарушений (сенсомоторных, когнитивно-поведенческих, автономных и психосоциальных), характеризующих пациентов с мозговым инсультом, необходимо выделять различные факторы (клинико-функциональные, нейрофизиологические и нейровизуализационные, генетико-молекулярные и психологический), что проспективно коррелирует с картиной функционального восстановления и длительной постинсультной инвалидностью. Все это для того, чтобы описать профиль биомаркеров, характеризующих пациентов с большим восстановительным потенциалом, на основе которого разработать инновационные протоколы реабилитации (основанные, в частности, на использовании программ «самоконтроля» и инновационных технологий) длительного срок.

ДИЗАЙН ИССЛЕДОВАНИЯ Это будет экспериментальное пилотное исследование без лекарств или медицинских устройств, простое слепое рандомизированное контролируемое исследование.

ЗАДАЧА ИССЛЕДОВАНИЯ Общая цель – изучение влияния протокола инновационной реабилитации, основанной на самоконтроле, на длительное ведение больного с мозговым инсультом совместно с определением профиля клинико-биологического, визуализирующего, нейрофизиологического и генетические/молекулярные биомаркеры, связанные с последствиями этого, лучше определяющие структуру постинсультной нетрудоспособности. Задачи исследования связаны с направлением исследований «Люди, страдающие от хронических исходов инсульта» ведомственного проекта развития «ПОВЕДЕНИЕ И ЗДОРОВЬЕ: МУЛЬТИДИСЦИПЛИНАРНЫЙ ПОДХОД К ПОВЫШЕНИЮ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ В УСЛОВИЯХ УЯЗВИМОСТИ».

Исследование разделено на несколько Рабочих пакетов (РП). В частности, все зарегистрированные субъекты будут следовать WP1. Остальные РП (2–7) будут сформулированы, начиная с РП1, на основе конкретных характеристик каждого включенного предмета.

ЦЕЛЬ WP1 Что касается WP1 (единственного интервенционного WP, который определяет основное направление исследований), основная цель состоит в том, чтобы оценить влияние интенсивного самолечения по сравнению с «привычным уходом» на сенсорную сенсомоторную инвалидность после инсульта. Второй аспект РП1 будет заключаться в следующем: оценить влияние интенсивного самоконтроля на постинсультную когнитивную инвалидность по сравнению с «привычным уходом»; оценить влияние интенсивного самостоятельного лечения на общую инвалидность после инсульта по сравнению с обычным уходом; оценить корреляцию структурной и функциональной нейровизуализации с первичным исходом (объемный анализ поражения, анализ места поражения, DTI, фМРТ); оценить корреляцию нейрофизиологических переменных (PEM, PESS, возбудимость коры) с первичным исходом.

ЦЕЛЬ WP2 Основная цель этого WP будет заключаться в оценке пациентов с иктальным повреждением различных областей мозга и исследовании сложных поведенческих функций, имеющих фундаментальное значение для повседневной жизнедеятельности. В частности, этот WP направлен на оценку механизмов пластичности коры с помощью когнитивных показателей избирательного внимания (когнитивная пластичность) с целью прогнозирования пластичности в других областях (например, двигателя) для планирования протоколов реабилитации, более персонализированных на основе конкретных характеристик каждого пациента, которые принимают во внимание многокомпонентную инвалидность после инсульта.

ЦЕЛЬ РП3 Целями данного РП будут: изучить характеристики усталости (общей, физической, психической) у пациентов, перенесших инсульт головного мозга; оценить маркеры общего состояния здоровья у пациентов с исходами мозгового инсульта; оценить эффективность ходьбы у пациентов с исходами мозгового инсульта.

ЦЕЛЬ РП4 Целью данного РП является изучение основных психологических характеристик, психопатологии и наличия психологического дистресса у пациентов с инсультом и последующей болью. В частности, идея данной РП состоит в выявлении особенностей психологического функционирования, характерных для конкретной патологии, с одной стороны, и индивидуальных аспектов, с другой, которые могут оказывать влияние на реабилитационный процесс. Полезность воздействия на эти аспекты может быть полезна для повышения мотивации нейрореабилитационного лечения и его последующей эффективности.

ЦЕЛЬ WP5 Целью этого WP является изучение изменений в микробиоте во время болезни и после лечения с целью выявления измененных бактериальных популяций. Впоследствии будет оцениваться, как образ жизни (движение, психотерапевтический подход и т. д.) может изменить состав микробиоты, чтобы вернуть ее в физиологическое состояние (предпатология).

ЦЕЛЬ WP6 Целью данного WP является выявление корреляции между экспрессией микроРНК, участвующих в регуляции нейропластичности, и прогнозом у пациентов, перенесших ишемический инсульт, во время восстановительного лечения.

ЦЕЛЬ РП7 Целью данного РП является оценка оксидативного стресса в плазме пациентов в дебюте заболевания и на этапах реабилитационного восстановления.

ПОПУЛЯЦИЯ Больные мозговым инсультом.

Совокупность, участвующая в WP1, будет начальной популяцией, из которой будет получена популяция других WP. Что касается РП 5, 6, 7, то популяция будет соответствовать РП1, а вовлечение пациентов в РП 2, 3, 4 будет происходить на основе дополнительных критериев включения/исключения. Это означает, что не все пациенты, включенные в WP1, будут вовлечены в WP 2, 3, 4.

Зачисление пациентов Будут зачислены пациенты в подострой фазе церебрального инсульта (<3 месяцев от острого события), госпитализированные в отделение нейрореабилитации объединенной университетской больницы Вероны (AOUI). Этим пациентам будет предложена возможность принять участие в рассматриваемом исследовании, условия которого будут представлены в соответствии с информационным документом и предоставлены запрошенные разъяснения в разговорной речи. После получения информированного согласия на участие в исследовании субъект может быть подвергнут оценке, предусмотренной WP1 и/или другими WP.

Процедуры. Пациентов будут регистрировать в соответствии с основными методами и целями, изложенными в WP1. Таким образом, все зарегистрированные пациенты будут проходить процедуры оценки и лечения, предусмотренные WP1. В соответствии с наличием постинсультной инвалидности, включающей несколько доменов, в выборке, зарегистрированной для WP1, могут быть определены подгруппы субъектов на основе их характеристик.

ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

• Первый год - Этап подготовки: определение протокола и WP; представление протокола в комитет по этике и его утверждение; первичное приобретение приборов, необходимых для проведения исследования и обучение персонала их использованию.
• Второй, третий и четвертый год - Клиническая фаза: набор, оценка и лечение пациентов; сбор и анализ данных; постепенное приобретение приборов, необходимых для проведения учебы и обучения персонала их использованию; представление предварительных результатов.
• Прошлый год - Заключительный этап: разработка и реализация ведомственной стратегии, направленной на интеграцию различных направлений исследований, разработанных отдельными областями вмешательства; публикация полученных результатов.
• Участие пациента: 12 месяцев
• Общая продолжительность: 5 лет

ОБЪЕМ ВЫБОРКИ Принимая во внимание в качестве основного критерия исхода для WP1 уровень функционального нарушения, измеренный в FMA, для которого значение минимального обнаруживаемого изменения 5,2 было определено в литературе, при уровне альфа 5%, мощности (бета) 80% (учитывая, что это пилотное исследование) и стандартное отклонение 10,2 [28], было подсчитано, что размера выборки всего 122 пациента (61 для экспериментальной группы лечения и 61 для контрольной группы) может быть достаточно для наблюдения любой значительная разница между состоянием до и после лечения. Принимая во внимание возможный процент отсева около 10%, размер выборки был увеличен на 12 человек (6 для экспериментальной группы лечения и 6 для контрольной группы), достигнув окончательного расчета 134 пациентов для включения.

СТАТИСТИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ Для каждого WP (1–7) будет подготовлена ​​адекватная описательная статистика (гистограммы частоты; индексы положения или центральной тенденции: среднее значение, медиана; индексы изменчивости или выборочной дисперсии: стандартное отклонение, межквартильный диапазон; построение доверительных интервалов) для демографических данных. данные и различные переменные, принимаемые во внимание в каждый момент оценки (см. выше).

Что касается WP1, сравнение между экспериментальной группой лечения и контрольной группой, подвергавшейся «обычному уходу», в отношении рассматриваемых исходов (FMA и OCS) в разное время оценки будет выполняться с использованием параметрических тестов ( t -критерий, ANOVA) или непараметрический (критерий Крускала-Уоллиса, критерий Манна-Уитни) на основе распределения данных. Корреляционный и/или регрессионный анализ также будет выполняться между данными нейровизуализации (структурными и функциональными), нейрофизиологическими переменными и основным клиническим исходом (FMA) в разное время оценки.

Что касается остальных РП (2–7), статистическая значимость вариаций между группами относительно переменных, оцениваемых в разное время (см. выше), будет оцениваться с использованием параметрического (t-критерий, ANOVA) или не- параметрические тесты (критерий Крускала-Уоллиса, критерий Манна-Уитни) на основе распределения данных. Для каждой рассматриваемой переменной (как продольной, так и поперечной) корреляционный и/или регрессионный анализ также будет выполняться с основным клиническим исходом (FMA и OCS) WP1 в разное время оценки.

Наконец, для каждого WP статистическая значимость вариаций в отношении переменных, оцениваемых лонгитюдно внутри группы в разное время (см. выше), будет оцениваться с помощью параметрических тестов (t-критерий, ANOVA) или непараметрических тестов ( критерий Фридмана, критерий Уилкоксона) на основе распределения данных.

Статистический анализ будет проводиться с использованием программного обеспечения Statistical Package for Social Science SPSS® версии 26.0 для Macintosh (SPSS Inc., Чикаго, Иллинойс, США). Для всех статистических тестов уровень значимости установлен на уровне 5%.