Obnova po mrtvici (PSR_e2020) (PSR_e2020)

Cévní mozková příhoda je celosvětově druhou nejčastější příčinou úmrtí s incidencí 6,7 milionu úmrtí ročně. Navzdory pokroku v prevenci a léčbě akutní cévní mozkové příhody zůstává hlavní příčinou invalidity v dospělosti v průmyslových zemích s prevalencí 40 %, pokud jde o stupně postižení, které významně ovlivňují běžné denní aktivity.

V současné době v Itálii celkový počet lidí s dlouhodobým postižením v důsledku cévní mozkové příhody nyní přesáhl jeden milion. Rehabilitační cesty terapie cévní mozkové příhody se však zaměřují především na první týdny/měsíce po akutní příhodě, ne vždy dostatečně zohledňují potřeby pacienta v chronické fázi onemocnění (> 4-6 měsíců od cévní mozkové příhody). To vše je dále zhoršováno obtížným přístupem k léčbě a snížením kvality života, jakmile skončí nemocniční fáze převzetí péče.

Současný organizační model je založen na nedostatečných důkazech o mechanismech poúrazové rekonvalescence v subakutní a chronické fázi mozkové mrtvice spolu se špatnou znalostí faktorů s ní souvisejících a schopných ji ovlivnit. Mechanismy schopné podmínit dlouhodobé zotavení totiž zůstávají nejasné, jejichž projev lze často interpretovat jako reverzibilitu funkčních jevů dekondice/deteriorace typických pro chronickou fázi iktu.

V tomto ohledu je s ohledem na rámec multidoménových postižení (senzomotorických, kognitivně-behaviorálních, autonomních a psychosociálních), který charakterizuje pacienty s mozkovou mrtvicí, nutné definovat různé faktory (klinicko-funkční, neurofyziologické a neurozobrazovací, geneticko-molekulární a psychologický), který prospektivně koreluje s obrazem funkčního zotavení a dlouhodobé invalidity po cévní mozkové příhodě. To vše s cílem popsat profil biomarkerů, které charakterizují pacienty s větším potenciálem uzdravení, na nichž je založen vývoj inovativních rehabilitačních protokolů (založených zejména na využití „samosprávných“ programů a inovativních technologií) dlouhých období.

NÁVRH STUDIE Toto bude experimentální pilotní studie bez léku nebo lékařského zařízení, jednoduše zaslepená randomizovaná kontrolovaná studie.

CÍL STUDIE Obecným cílem je studium efektů protokolární inovativní rehabilitace založené na selfmanagementu pro dlouhodobý management pacienta s CMP spolu s definicí profilu klinicko-biologického, zobrazovacího, neurofyziologického a genetické/molekulární biomarkery související s účinky tohoto, lépe definující rámec postižení po mozkové příhodě. Cíle studie souvisejí s výzkumnou linií nazvanou „Lidé s chronickými cévními mozkovými příhodami“ resortního rozvojového projektu „CHOVÁNÍ A WELLNESS: MULTIDISCIPLINÁRNÍ PŘÍSTUP K PODPOŘE KVALITY ŽIVOTA VE STAVU ZRANITELNOSTI“.

Studium je rozděleno do několika Work-packages (WP). Zejména všechny registrované subjekty budou následovat WP1. Ostatní WP (2 - 7) budou formulovány počínaje WP1 na základě specifických charakteristik každého zahrnutého předmětu.

CÍL WP1 Pokud jde o WP1 (jediný intervenční WP, který definuje hlavní výzkumnou linii), primárním cílem je vyhodnotit účinky intenzivní sebekontrolní léčby ve srovnání s účinky „obvyklé péče“ na smyslové senzomotorické postižení po mozkové příhodě. Druhým aspektem WP1 bude: vyhodnotit účinky intenzivní sebekontroly na kognitivní postižení po mozkové příhodě ve srovnání s „obvyklou péčí“; vyhodnotit účinky intenzivní samostatné léčby na globální postižení po mozkové příhodě ve srovnání s účinky obvyklé péče; vyhodnotit korelaci strukturálního a funkčního neurozobrazení s primárním výsledkem (volumetrická analýza lézí, analýza místa léze, DTI, fMRI); hodnotit korelaci neurofyziologických proměnných (PEM, PESS, kortikální excitabilita) s primárním výsledkem.

CÍL WP2 Hlavním cílem tohoto WP bude vyhodnotit u pacientů s iktálním poškozením různých oblastí mozku a prozkoumat komplexní behaviorální funkce zásadního významu pro každodenní činnosti. Tento WP si klade za cíl zejména vyhodnotit mechanismy kortikální plasticity prostřednictvím kognitivních měření selektivní pozornosti (kognitivní plasticita) s ohledem na predikci plasticity v jiných oblastech (např. motor), aby bylo možné vést plánování rehabilitačních protokolů více personalizovaných na základě specifických charakteristik každého pacienta, které berou v úvahu vícedoménové postižení po mozkové příhodě.

CÍL WP3 Cíle tohoto WP budou: prozkoumat charakteristiky únavy (globální, fyzickou, duševní) u pacientů trpících následky mozkové mrtvice; vyhodnotit markery celkového zdravotního stavu u pacientů s následky mozkové mrtvice; měřit efektivitu chůze u pacientů s následky mozkové mrtvice.

CÍL WP4 Cílem tohoto WP je prozkoumat hlavní psychologické charakteristiky, psychopatologii a přítomnost psychické tísně, kterou zažívají pacienti s mrtvicí a následnou bolestí. Myšlenka tohoto WP spočívá zejména v identifikaci charakteristik psychologického fungování typických pro konkrétní patologii na jedné straně a jednotlivých aspektů na straně druhé, které mohou mít dopad na rehabilitační proces. Užitečnost působení na tyto aspekty by mohla být užitečná pro zvýšení motivace k neurorehabilitační léčbě a její následné účinnosti.

CÍL WP5 Cílem tohoto WP je studovat změny v mikrobiotě během onemocnění a po léčbě s cílem identifikovat změněné bakteriální populace. Následně bude hodnoceno, jak může životní styl (pohyb, psychoterapeutický přístup atd.) modifikovat složení mikrobioty tak, aby se vrátila do jejího fyziologického stavu (prepatologie).

CÍL WP6 Cílem tohoto WP je identifikovat korelaci mezi expresí miRNA podílející se na regulaci neuroplasticity a prognózou u pacientů po ischemické cévní mozkové příhodě během rehabilitační léčby.

CÍL WP7 Cílem tohoto WP je hodnocení oxidačního stresu v plazmě pacientů na počátku onemocnění a ve fázích rehabilitace.

POPULACE Pacienti s mozkovou mrtvicí.

Populace zapojená do WP1 bude výchozí populací, ze které bude odvozena populace ostatních WP. Pokud jde o WP 5, 6, 7, populace bude následovat skupinu WP1, zatímco zapojení pacientů do WP 2, 3, 4 bude probíhat na základě dalších kritérií pro zařazení/vyloučení. To znamená, že ne všichni pacienti zařazení do WP1 budou zapojeni do WP 2, 3, 4.

Zápis pacientů Zařazeni budou pacienti v subakutní fázi CMP (<3 měsíce od akutní příhody) hospitalizovaní na UOC Neurorehabilitace Integrované fakultní nemocnice ve Veroně (AOUI). Těmto pacientům bude nabídnuta možnost zúčastnit se předmětné studie, jejíž modality budou prezentovány podle informačního dokumentu a hovorově poskytnou požadovaná objasnění. Jakmile byl získán informovaný souhlas s účastí ve studii, může být subjekt podroben hodnocením stanoveným WP1 a/nebo jinými WP.

Postupy Pacienti budou zařazováni podle hlavních metod a účelů uvedených ve WP1. Proto všichni zařazení pacienti podstoupí hodnotící a léčebné postupy, které předpokládá WP1. V souladu s přítomností postižení po cévní mozkové příhodě zahrnujícího více domén lze ve vzorku zařazeném do WP1 definovat podskupiny subjektů na základě jejich charakteristik.

DÉLKA STUDIA

• První rok - Přípravná fáze: definice protokolu a WP; předložení protokolu Etické komisi a jeho schválení; počáteční pořízení přístrojů nezbytných pro provádění studia a školení personálu pro jejich používání.
• Druhý, třetí a čtvrtý rok - Klinická fáze: zařazení, hodnocení a léčba pacientů; sběr a analýza dat; postupné pořizování zařízení nezbytných pro provádění studia a školení personálu pro jejich používání; prezentace předběžných výsledků.
• Minulý rok - Závěrečná fáze: vypracování a implementace resortní strategie zaměřené na integraci různých směrů výzkumu rozvíjených jednotlivými oblastmi intervence; zveřejnění získaných výsledků.
• Zapojení pacienta: 12 měsíců
• Celková doba trvání: 5 let

VELIKOST VZORKU Vezmeme-li v úvahu jako hlavní výsledné měřítko pro WP1 úroveň funkčního poškození měřenou na FMA, pro kterou byla v literatuře definována hodnota minimální detekovatelné změny 5,2, při hladině alfa 5 %, síla (beta) 80 % (vzhledem k tomu, že se jedná o pilotní studii) a SD 10,2 [28], bylo vypočteno, že velikost vzorku 122 celkových pacientů (61 pro experimentální léčebnou skupinu a 61 pro kontrolní skupinu) může být dostatečná k pozorování jakéhokoli významný rozdíl mezi podmínkami před a po ošetření. Vezmeme-li v úvahu možnou míru předčasného ukončení ve výši asi 10 %, velikost vzorku se zvýšila o 12 celkem subjektů (6 pro experimentální léčebnou skupinu a 6 pro kontrolní skupinu), čímž se dosáhlo konečného výpočtu 134 pacientů, kteří se mají zapsat.

STATISTICKÁ ANALÝZA Pro každý WP (1 - 7) bude vytvořena adekvátní popisná statistika (histogramy četností; poziční nebo centrální trendové indexy: průměr, medián; variabilita nebo indexy rozptylu vzorku: standardní odchylka, mezikvartilové rozmezí; konstrukce intervalů spolehlivosti) pro demografické údaje a různé proměnné, které se berou v úvahu při každém posouzení (viz výše).

Pokud jde o WP1, srovnání mezi experimentální léčebnou skupinou a kontrolní skupinou podrobenou „obvyklé péči“, s ohledem na uvažované výsledky (FMA a OCS) v různých dobách hodnocení, bude provedeno pomocí parametrických testů ( t -test, ANOVA) nebo neparametrický (Kruskal Wallis test, Mann-Whitney test) na základě distribuce dat. Rovněž budou provedeny korelační a/nebo regresní analýzy mezi neurozobrazovacími daty (strukturálními a funkčními), neurofyziologickými proměnnými a hlavním klinickým výsledkem (FMA) v různých časech hodnocení.

S ohledem na zbývající WP (2 - 7), statistická významnost variací mezi skupinami ve vztahu k proměnným hodnoceným v různých časech (viz výše) bude hodnocena pomocí parametrických (t-test, ANOVA) nebo non- parametrické testy (Kruskal Wallis test, Mann-Whitney test) založené na distribuci dat. Pro každou uvažovanou proměnnou (jak podélně, tak příčně) budou také provedeny korelační a/nebo regresní analýzy s hlavním klinickým výsledkem (FMA a OCS) WP1 v různých časech hodnocení.

Konečně, pro každý WP bude statistická významnost variací s ohledem na proměnné posuzované longitudinálně uvnitř skupiny v různých časech (viz výše) hodnocena pomocí parametrických testů (t-test, ANOVA) nebo neparametrických testů ( Friedmanův test, Wilcoxonův test) založený na distribuci dat.

Statistická analýza bude provedena pomocí softwaru Statistical Package for Social Science SPSS® verze 26.0 pro Macintosh (SPSS Inc., Chicago, IL, USA). Pro všechny statistické testy je hladina významnosti stanovena na 5 %.