Recuperación posterior al accidente cerebrovascular (PSR_e2020) (PSR_e2020)

El accidente cerebrovascular es la segunda causa de muerte en el mundo con una incidencia de 6,7 millones de muertes causadas cada año. A pesar de los avances en la prevención y tratamiento del ictus agudo, éste sigue siendo la principal causa de discapacidad en la edad adulta en los países industrializados con una prevalencia del 40% en cuanto a los grados de discapacidad que afectan significativamente a las actividades cotidianas comunes.

Actualmente, en Italia, el número total de personas con discapacidades a largo plazo como resultado de un accidente cerebrovascular ha superado el millón. Sin embargo, las vías de rehabilitación de la terapia para el ictus se centran principalmente en las primeras semanas/meses tras el evento agudo, no siempre teniendo suficientemente en cuenta las necesidades del paciente en la fase crónica de la enfermedad (> 4-6 meses desde el ictus). Todo ello se ve agravado por la dificultad de acceso al tratamiento y por la merma en la calidad de vida, una vez finalizada la fase hospitalaria de hacerse cargo.

El modelo organizativo actual se basa en la insuficiente evidencia sobre los mecanismos de recuperación postraumático en la fase subaguda y crónica del ictus cerebral junto con el escaso conocimiento de los factores relacionados con él y capaces de influir en él. Esto se debe a que siguen sin estar claros los mecanismos capaces de condicionar la recuperación a largo plazo, cuya expresión muchas veces puede interpretarse como la reversibilidad de los fenómenos funcionales de descondicionamiento/deterioro propios de la fase crónica del ictus.

En este sentido, considerando el marco de discapacidades multidominio (sensoriomotor, cognitivo-conductual, autónomo y psicosocial) que caracteriza a los pacientes con ictus cerebral, es necesario definir diferentes factores (clínico-funcional, neurofisiológico y de neuroimagen, genético-molecular y psicológico) que se correlaciona prospectivamente con el cuadro de recuperación funcional y discapacidad a largo plazo posterior al accidente cerebrovascular. Todo ello con el fin de describir un perfil de biomarcadores que caractericen a los pacientes con mayor potencial de recuperación, sobre los que basar el desarrollo de protocolos de rehabilitación innovadores (basados, en particular, en el uso de programas de "autogestión" y tecnologías innovadoras) de larga duración. término.

DISEÑO DEL ESTUDIO Este será un estudio piloto experimental, sin fármaco o dispositivo médico, ensayo controlado aleatorizado simple ciego.

OBJETIVO DEL ESTUDIO El objetivo general es el estudio de los efectos de un protocolo innovador de rehabilitación basado en el autocuidado para el manejo a largo plazo del paciente con ictus cerebral junto con la definición de un perfil clínico-biológico, imagenológico, neurofisiológico y biomarcadores genéticos/moleculares relacionados con los efectos de esto, definiendo mejor el marco de discapacidad posterior al ictus. Los objetivos del estudio están relacionados con la línea de investigación denominada “Personas que sufren de ictus crónico desenlaces” del proyecto de desarrollo departamental “COMPORTAMIENTOS Y BIENESTAR: UN ENFOQUE MULTIDISCIPLINAR PARA PROMOVER LA CALIDAD DE VIDA EN CONDICIONES DE VULNERABILIDAD”.

El estudio se divide en varios paquetes de trabajo (WP). En particular, todos los sujetos registrados seguirán WP1. Los demás WP (2 - 7) se articularán a partir del WP1 en función de las características específicas de cada materia incluida.

OBJETIVO WP1 En cuanto al WP1 (el único WP intervencionista que define la línea de investigación principal), el objetivo principal es evaluar los efectos del tratamiento intensivo de autocuidado en comparación con los de "cuidado habitual" sobre la discapacidad sensorial sensoriomotora posterior al ictus. El segundo aspecto del WP1 será: evaluar los efectos del tratamiento intensivo de autocuidado sobre la discapacidad cognitiva posterior al accidente cerebrovascular en comparación con la "atención habitual"; evaluar los efectos del tratamiento intensivo de autocuidado sobre la discapacidad global posterior al accidente cerebrovascular en comparación con los de la atención habitual; evaluar la correlación de la neuroimagen estructural y funcional con el resultado primario (análisis volumétrico de la lesión, análisis del sitio de la lesión, DTI, fMRI); evaluar la correlación de variables neurofisiológicas (PEM, PESS, excitabilidad cortical) con el resultado primario.

OBJETIVO WP2 El objetivo principal de este WP será evaluar en pacientes con daño ictal en diferentes regiones cerebrales e investigar funciones conductuales complejas de importancia fundamental para las actividades de la vida diaria. En particular, este WP tiene como objetivo evaluar los mecanismos de plasticidad cortical a través de medidas cognitivas de atención selectiva (plasticidad cognitiva) con miras a predecir la plasticidad en otras áreas (p. motor) con el fin de orientar la planificación de protocolos de rehabilitación más personalizados en función de las características específicas de cada paciente que tengan en cuenta la discapacidad multidominio postictus.

OBJETIVO WP3 Los objetivos de este WP serán: explorar las características de la fatiga (global, física, mental) en pacientes que sufren de accidentes cerebrovasculares; evaluar los marcadores del estado de salud general en pacientes con resultados de accidente cerebrovascular cerebral; medir la eficiencia de caminar en pacientes con resultados de accidente cerebrovascular cerebral.

OBJETIVO WP4 El objetivo de este WP es explorar las principales características psicológicas, la psicopatología y la presencia de angustia psicológica que experimentan los pacientes con accidente cerebrovascular y el consiguiente dolor. En particular, la idea detrás de este WP consiste en identificar las características de funcionamiento psicológico propias de la patología específica por un lado y los aspectos individuales por otro, que pueden tener un impacto en el proceso de rehabilitación. La utilidad de actuar sobre estos aspectos podría ser útil para aumentar la motivación por el tratamiento de neurorrehabilitación y su consecuente efectividad.

OBJETIVO WP5 El objetivo de este WP es estudiar los cambios en la microbiota durante la enfermedad y después del tratamiento con el objetivo de identificar poblaciones bacterianas alteradas. Posteriormente, se evaluará cómo los estilos de vida (movimiento, abordaje psicoterapéutico, etc.) pueden modificar la composición de la microbiota para devolverla a su estado fisiológico (prepatología).

OBJETIVO WP6 El objetivo de este WP es identificar una correlación entre la expresión de miARN involucrados en la regulación de la neuroplasticidad y el pronóstico en pacientes post-ictus isquémicos durante el tratamiento de rehabilitación.

OBJETIVO WP7 El objetivo de este WP es la evaluación del estrés oxidativo en el plasma de los pacientes al inicio de la enfermedad y en las fases de recuperación de la rehabilitación.

POBLACIÓN Pacientes con ictus cerebral.

La población involucrada en WP1 será la población inicial a partir de la cual derivar la población de los otros WP. En cuanto a WP 5, 6, 7, la población seguirá la de WP1, mientras que la participación de los pacientes en WP 2, 3, 4 se realizará sobre la base de otros criterios de inclusión/exclusión. Esto significa que no todos los pacientes inscritos en WP1 estarán involucrados en WP 2, 3, 4.

Inscripción de pacientes Se incorporarán pacientes en fase subaguda de ictus cerebral (< 3 meses desde el evento agudo) hospitalizados en la UOC Neurorehabilitación del Hospital Universitario Integrado de Verona (AOUI). A estos pacientes se les ofrecerá la oportunidad de participar en el estudio en cuestión, cuyas modalidades se presentarán de acuerdo al documento informativo y brindando las aclaraciones solicitadas de manera coloquial. Una vez obtenido el consentimiento informado para participar en el estudio, el sujeto podrá ser sometido a las valoraciones previstas por el WP1 y/o por los demás WP.

Procedimientos Los pacientes se inscribirán de acuerdo con los principales métodos y propósitos establecidos en WP1. Por lo tanto, todos los pacientes inscritos se someterán a los procedimientos de evaluación y tratamiento previstos en el WP1. De acuerdo con la presencia de una discapacidad posterior al accidente cerebrovascular que involucre múltiples dominios, se pueden definir subgrupos de sujetos en función de sus características dentro de la muestra inscrita para WP1.

DURACIÓN DEL ESTUDIO

• Primer año - Fase de preparación: definición de protocolo y WP; presentación del protocolo al Comité de Ética y su aprobación; adquisición inicial de los aparatos necesarios para la realización del estudio y formación del personal para su uso.
• Segundo, tercer y cuarto año - Fase clínica: inscripción, evaluación y tratamiento de pacientes; Recogida y análisis de datos; adquisición progresiva de los aparatos necesarios para la realización del estudio y formación del personal para su uso; presentación de resultados preliminares.
• Último año - Fase final: desarrollo e implementación de una estrategia departamental dirigida a integrar las diferentes líneas de investigación desarrolladas por las áreas individuales de intervención; publicación de los resultados obtenidos.
• Participación del paciente: 12 meses
• Duración total: 5 años

TAMAÑO DE LA MUESTRA Considerando como principal medida de resultado para WP1 el nivel de deterioro funcional medido en el FMA, para el cual se ha definido en la literatura un valor de Cambio Mínimo Detectable de 5.2, dado un nivel alfa de 5%, una potencia (beta) de 80% (considerando que es un estudio piloto) y una DE de 10.2 [28], se calculó que un tamaño de muestra de 122 pacientes totales (61 para el grupo de tratamiento experimental y 61 para el grupo control) puede ser suficiente para observar cualquier diferencia significativa entre las condiciones previas y posteriores al tratamiento. Teniendo en cuenta una posible tasa de abandono de alrededor del 10%, se aumentó el tamaño de la muestra en un total de 12 sujetos (6 para el grupo de tratamiento experimental y 6 para el grupo de control), llegando a un cálculo final de 134 pacientes a incluir.

ANÁLISIS ESTADÍSTICO Se producirán estadísticas descriptivas adecuadas para cada WP (1 - 7) (histogramas de frecuencia; índices de posición o tendencia central: media, mediana; índices de variabilidad o dispersión muestral: desviación estándar, rango intercuartílico; construcción de intervalos de confianza) por lo que se refiere a datos demográficos. datos y las distintas variables tenidas en cuenta en cada momento de evaluación (ver arriba).

En cuanto al WP1, la comparación entre el grupo de tratamiento experimental y el grupo de control sometido a "cuidados habituales", en cuanto a los resultados considerados (FMA y OCS) en los distintos tiempos de evaluación, se realizará mediante el uso de pruebas paramétricas (t -test, ANOVA) o no paramétrico (test de Kruskal Wallis, test de Mann-Whitney) sobre la base de la distribución de datos. También se realizarán análisis de correlación y/o regresión entre datos de neuroimagen (estructurales y funcionales), variables neurofisiológicas y el resultado clínico principal (FMA) en los distintos momentos de evaluación.

Con respecto a los WP restantes (2 - 7), la significancia estadística de las variaciones entre grupos relativas a las variables evaluadas en diferentes momentos (vide supra) se evaluará mediante el uso de métodos paramétricos (t-test, ANOVA) o no. pruebas paramétricas (prueba de Kruskal Wallis, prueba de Mann-Whitney) basadas en la distribución de datos. Para cada variable considerada (tanto longitudinal como transversalmente) también se realizarán análisis de correlación y/o regresión con el desenlace clínico principal (FMA y OCS) del WP1 en los diferentes momentos de evaluación.

Finalmente, para cada WP se evaluará la significación estadística de las variaciones con respecto a las variables evaluadas longitudinalmente intragrupo en diferentes momentos (vide supra) mediante el uso de pruebas paramétricas (t-test, ANOVA) o pruebas no paramétricas ( prueba de Friedman, prueba de Wilcoxon) basada en la distribución de datos.

El análisis estadístico se realizará utilizando el software Statistical Package for Social Science SPSS® versión 26.0 para Macintosh (SPSS Inc., Chicago, IL, EE. UU.). Para todas las pruebas estadísticas, el nivel de significación se establece en 5%.