Recuperação pós-AVC (PSR_e2020) (PSR_e2020)

O acidente vascular cerebral é a segunda principal causa de morte no mundo, com uma incidência de 6,7 milhões de mortes causadas a cada ano. Apesar dos progressos registados na prevenção e tratamento do AVC agudo, continua a ser a principal causa de incapacidade na idade adulta nos países industrializados, com uma prevalência de 40% no que diz respeito aos graus de incapacidade que afetam significativamente as atividades comuns da vida diária.

Atualmente, na Itália, o número total de pessoas com deficiências de longo prazo resultantes de um derrame já ultrapassou um milhão. No entanto, as vias de reabilitação da terapêutica do AVC centram-se sobretudo nas primeiras semanas/meses após o evento agudo, nem sempre tendo em conta suficientemente as necessidades do doente na fase crónica da doença (> 4-6 meses após o AVC). Tudo isso é ainda agravado pela dificuldade de acesso ao tratamento e pela redução da qualidade de vida, uma vez encerrada a fase hospitalar de assunção.

O atual modelo organizacional é baseado em evidências insuficientes sobre os mecanismos de recuperação pós-lesão na fase subaguda e crônica do acidente vascular cerebral, juntamente com o pouco conhecimento dos fatores relacionados a ele e capazes de influenciá-lo. Isto porque permanecem obscuros os mecanismos capazes de condicionar a recuperação a longo prazo, cuja expressão pode muitas vezes ser interpretada como a reversibilidade dos fenómenos funcionais de descondicionamento/deterioração típicos da fase crónica do AVC.

Neste sentido, tendo em conta o quadro de incapacidades multidomínio (sensorimotor, cognitivo-comportamental, autónomo e psicossocial) que caracteriza os doentes com AVC cerebral, é necessário definir diferentes fatores (clínico-funcionais, neurofisiológicos e de neuroimagem, genético-moleculares e psicológico) que se correlaciona prospectivamente com o quadro de recuperação funcional e incapacidade de longo prazo pós-AVC. Tudo isto com o objetivo de traçar um perfil de biomarcadores que caracterizem os doentes com maior potencial de recuperação, nos quais se possa basear o desenvolvimento de protocolos de reabilitação inovadores (baseados, nomeadamente, na utilização de programas de "autogestão" e tecnologias inovadoras) de longa duração prazo.

DESENHO DO ESTUDO Este será um estudo piloto experimental, sem medicamento ou dispositivo médico, ensaio controlado randomizado simples-cego.

OBJETIVO DO ESTUDO O objetivo geral é o estudo dos efeitos de um protocolo inovador de reabilitação baseado na autogestão para o manejo prolongado do paciente com AVC cerebral juntamente com a definição de um perfil clínico-biológico, imagiológico, neurofisiológico e biomarcadores genéticos/moleculares relacionados aos efeitos desta, definindo melhor o quadro de incapacidade pós-AVC. Os objetivos do estudo estão relacionados à linha de pesquisa denominada "Pessoas em decorrência de AVC crônico" do projeto de desenvolvimento departamental intitulado "COMPORTAMENTOS E BEM-ESTAR: UMA ABORDAGEM MULTIDISCIPLINAR PARA PROMOVER A QUALIDADE DE VIDA EM CONDIÇÕES DE VULNERABILIDADE".

O estudo é dividido em vários pacotes de trabalho (WP). Em particular, todos os assuntos registrados seguirão o WP1. Os outros WPs (2 - 7) serão articulados a partir do WP1 com base nas características específicas de cada disciplina incluída.

OBJETIVO WP1 Quanto ao WP1 (único WP intervencional que define a principal linha de pesquisa), o objetivo principal é avaliar os efeitos do tratamento intensivo de autogestão em comparação com os de "cuidados habituais" na incapacidade sensório-motora pós-AVC. O segundo aspecto do WP1 será: avaliar os efeitos do tratamento intensivo de autogestão na incapacidade cognitiva pós-AVC em comparação com "cuidados habituais"; avaliar os efeitos do tratamento intensivo de autogerenciamento na incapacidade global pós-AVC em comparação com os cuidados habituais; avaliar a correlação da neuroimagem estrutural e funcional com o desfecho primário (análise volumétrica da lesão, análise do local da lesão, DTI, fMRI); avaliar a correlação das variáveis ​​neurofisiológicas (PEM, PESS, excitabilidade cortical) com o desfecho primário.

OBJETIVO WP2 O objetivo principal deste WP será avaliar em pacientes com dano ictal em diferentes regiões cerebrais e investigar funções comportamentais complexas de fundamental importância para as atividades de vida diária. Em particular, este WP visa avaliar os mecanismos da plasticidade cortical através de medidas cognitivas de atenção seletiva (plasticidade cognitiva) com vista a prever a plasticidade noutras áreas (e.g. motor) a fim de orientar o planejamento de protocolos de reabilitação mais personalizados com base nas características específicas de cada paciente que levem em consideração a incapacidade multidomínio pós-AVE.

OBJECTIVO WP3 Os objectivos deste WP serão: explorar as características da fadiga (global, física, mental) em doentes com sequelas de AVC cerebral; avaliar marcadores do estado geral de saúde em pacientes com resultados de acidente vascular cerebral; medir a eficiência da caminhada em pacientes com resultados de acidente vascular cerebral.

OBJETIVO WP4 O objetivo deste WP é explorar as principais características psicológicas, psicopatologia e presença de sofrimento psíquico vivenciado por pacientes com AVC e consequente dor. Em particular, a ideia subjacente a este WP consiste em identificar, por um lado, as características do funcionamento psicológico próprias da patologia específica e, por outro, os aspetos individuais que podem ter impacto no processo de reabilitação. A utilidade de atuar sobre esses aspectos pode ser útil para aumentar a motivação para o tratamento de neurorreabilitação e sua consequente eficácia.

OBJETIVO WP5 O objetivo deste WP é estudar as mudanças na microbiota durante a doença e após o tratamento com o objetivo de identificar populações bacterianas alteradas. Posteriormente, será avaliado como os estilos de vida (movimento, abordagem psicoterapêutica, etc.) podem modificar a composição da microbiota para trazê-la de volta à sua condição fisiológica (pré-patologia).

OBJETIVO WP6 O objetivo deste WP é identificar uma correlação entre a expressão do miRNA envolvido na regulação da neuroplasticidade e o prognóstico em pacientes pós-AVC isquêmico durante o tratamento de reabilitação.

OBJETIVO WP7 O objetivo deste WP é a avaliação do estresse oxidativo no plasma de pacientes no início da doença e nas fases de recuperação da reabilitação.

POPULAÇÃO Pacientes com AVC.

A população envolvida no WP1 será a população inicial da qual derivará a população dos outros WPs. Quanto aos WP 5, 6, 7, a população seguirá a do WP1, enquanto o envolvimento dos pacientes nos WP 2, 3, 4 se dará com base em outros critérios de inclusão/exclusão. Isso significa que nem todos os pacientes inscritos no WP1 estarão envolvidos no WP 2, 3, 4.

Inscrição de pacientes Serão incluídos pacientes na fase subaguda do AVC (<3 meses a partir do evento agudo) internados na UOC Neuroreabilitação do Hospital Universitário Integrado de Verona (AOUI). A esses pacientes será oferecida a oportunidade de participar do estudo em questão, cujas modalidades serão apresentadas de acordo com o documento informativo e prestando coloquialmente os esclarecimentos solicitados. Uma vez obtido o consentimento informado para a participação no estudo, o sujeito pode ser submetido às avaliações previstas pelo WP1 e/ou pelos outros WPs.

Procedimentos Os pacientes serão inscritos de acordo com os principais métodos e objetivos definidos no WP1. Portanto, todos os pacientes inscritos passarão pelos procedimentos de avaliação e tratamento previstos no WP1. De acordo com a presença de uma incapacidade pós-AVC envolvendo vários domínios, subgrupos de indivíduos com base em suas características podem ser definidos dentro da amostra inscrita para WP1.

DURAÇÃO DO ESTUDO

• Primeiro ano - Fase de preparação: definição de protocolo e WP; apresentação do protocolo ao Comitê de Ética e sua aprovação; aquisição inicial dos dispositivos necessários para a realização do estudo e treinamento do pessoal para sua utilização.
• Segundo, terceiro e quarto ano - Fase clínica: inscrição, avaliação e tratamento dos doentes; Coleta e análise de dados; aquisição progressiva dos dispositivos necessários à realização do estudo e formação do pessoal para a sua utilização; apresentação de resultados preliminares.
• Último ano - Fase final: desenvolvimento e implementação de uma estratégia departamental visando a integração das diferentes linhas de investigação desenvolvidas pelas diferentes áreas de intervenção; publicação dos resultados obtidos.
• Envolvimento do paciente: 12 meses
• Duração total: 5 anos

TAMANHO DA AMOSTRA Considerando como principal medida de resultado para WP1 o nível de comprometimento funcional medido no FMA, para o qual um valor de Mudança Mínima Detectável de 5,2 foi definido na literatura, dado um nível alfa de 5%, um poder (beta) de 80% (considerando que é um estudo piloto) e um DP de 10,2 [28], foi calculado que um tamanho de amostra de 122 pacientes no total (61 para o grupo de tratamento experimental e 61 para o grupo de controle) pode ser suficiente para observar qualquer diferença significativa entre as condições pré e pós-tratamento. Levando em consideração uma possível taxa de abandono de cerca de 10%, o tamanho da amostra foi aumentado em 12 indivíduos no total (6 para o grupo de tratamento experimental e 6 para o grupo de controle), chegando a um cálculo final de 134 pacientes para inclusão.

ANÁLISE ESTATÍSTICA Estatísticas descritivas adequadas serão produzidas para cada WP (1 - 7) (histogramas de frequência; posição ou índices de tendência central: média, mediana; variabilidade ou índices de dispersão da amostra: desvio padrão, intervalo interquartílico; construção de intervalos de confiança) para dados demográficos dados e as diversas variáveis ​​consideradas em cada momento de avaliação (ver acima).

Quanto ao WP1, a comparação entre o grupo de tratamento experimental e o grupo de controle submetido a "cuidados habituais", no que diz respeito aos desfechos considerados (FMA e OCS) nos diversos tempos de avaliação, será realizada por meio de testes paramétricos ( t -teste, ANOVA) ou não paramétrico (teste de Kruskal Wallis, teste de Mann-Whitney) com base na distribuição dos dados. Também serão realizadas análises de correlação e/ou regressão entre dados de neuroimagem (estrutural e funcional), variáveis ​​neurofisiológicas e o desfecho clínico principal (FMA) nos diversos momentos de avaliação.

No que diz respeito aos restantes WPs (2 - 7), a significância estatística das variações entre os grupos relativamente às variáveis ​​avaliadas nos diferentes momentos (vide supra) será avaliada através da utilização de métodos paramétricos (teste t, ANOVA) ou não testes paramétricos (teste de Kruskal Wallis, teste de Mann-Whitney) baseados na distribuição dos dados. Para cada variável considerada (tanto longitudinal quanto transversalmente) também serão realizadas análises de correlação e/ou regressão com o desfecho clínico principal (FMA e OCS) do WP1 nos diferentes momentos de avaliação.

Finalmente, para cada WP, a significância estatística das variações em relação às variáveis ​​avaliadas longitudinalmente intragrupo em momentos diferentes (vide supra) será avaliada por meio de testes paramétricos (teste t, ANOVA) ou testes não paramétricos ( teste de Friedman, teste de Wilcoxon) com base na distribuição de dados.

A análise estatística será realizada com o software Statistical Package for Social Science SPSS® versão 26.0 para Macintosh (SPSS Inc., Chicago, IL, EUA). Para todos os testes estatísticos, o nível de significância é fixado em 5%.