Prévalence du VHB chez les femmes enceintes en consultation prénatale en Tanzanie (HBVPMTCT)

Dans le monde, plus de 2 milliards de personnes sont infectées par le virus de l'hépatite B (VHB). Parmi eux, 240 millions sont des porteurs chroniques du VHB et risquent de mourir d'une maladie hépatique fulminante aiguë, d'une cirrhose du foie ou d'un carcinome hépatocellulaire (CHC). L'Organisation mondiale de la santé (OMS) a déclaré que la prévalence de l'hépatite B est la plus élevée en Afrique subsaharienne et en Asie de l'Est et estime qu'entre 5 et 10 % de la population adulte sont infectés de manière chronique. Actuellement, plusieurs médicaments ont été approuvés dans les pays industrialisés pour le traitement de l'infection chronique par le VHB et ceux-ci suivent les directives établies par les organisations médicales professionnelles. Le traitement antiviral de l'hépatite B chronique retarde significativement la progression de la cirrhose, réduit l'incidence du CHC et améliore la survie à long terme. Cependant, dans de nombreux contextes aux ressources limitées, y compris la Tanzanie, la mise en œuvre de ce traitement n'a pas encore eu lieu.

Le manque de possibilités de traitement dans les milieux à ressources limitées signifie que la prévention de l'infection par le VHB est cruciale. Dans les pays où la prévalence du VHB est élevée, la plupart des transmissions du VHB se produisent pendant l'enfance.

En Tanzanie, la prévalence de l'infection aiguë ou chronique par le VHB (telle que définie par un test positif pour l'antigène de surface de l'hépatite B, HBsAg) chez les donneurs de sang ou les adultes à Dar es Salaam, en Tanzanie, s'est avérée être de 8,8 % et 6 %, respectivement. Les personnes souffrant du VHB chronique ont un risque à vie de développer des complications comme la cirrhose du foie, l'insuffisance hépatique ou le carcinome hépatocellulaire (CHC). L'infection chronique par l'hépatite B est la principale cause de CHC en Tanzanie et aucun traitement n'est disponible. Il n'y a pas de recommandations nationales ou de programme de vaccination contre le VHB pour les travailleurs de la santé en Tanzanie. Cependant, en 2002, la Tanzanie a mis en œuvre la politique de l'OMS de vaccination générale contre le VHB pour les enfants dans le cadre du programme étendu de vaccination (appelé PEV). Selon les données notifiées, une couverture vaccinale de 84% chez les enfants d'un an a été atteinte en 2008 avec un calendrier vaccinal de 4, 8, 12 semaines après la naissance . Plus de 60% des infections sont acquises dans la petite enfance par transmission de la mère au nouveau-né. Cette transmission précoce conduit à une infection chronique par l'hépatite B chez 90 % des nouveau-nés infectés et, par conséquent, une vaccination au plus tôt 4 semaines après la naissance pourrait être trop tardive pour prévenir la transmission mère-enfant. En fait, en Tanzanie, on peut estimer 1,4 million d'infections chroniques par l'hépatite B par transmission mère-enfant en phase précoce.

Il existe deux interventions qui pourraient empêcher la TME :

1. Application de l'immunoglobuline de l'hépatite B (HBIg) à l'enfant directement après la naissance
2. Immunisation active contre le VHB dans les 24 heures suivant la naissance. La première intervention est très chère (100€/par enfant) et n'est donc pas pérenne pour le système de santé tanzanien. La deuxième intervention est moins chère et recommandée par l'OMS.

L'infection par le VHB est une maladie négligée dans les pays à faible revenu et a été rarement étudiée en Tanzanie. L'une des principales voies d'infection est la TME et il existe plusieurs idées sur la façon de réduire la transmission. Les médicaments antiviraux pour les femmes enceintes infectées, la mise en place de HBIg directement après la naissance ou la vaccination active dans les 24 heures après la naissance sont les approches les plus populaires. Malheureusement, aucun de ceux-ci n'est encore mis en œuvre en Tanzanie pour plusieurs raisons. Le coût de toutes les interventions est un argument contre leur mise en œuvre malgré le fait que la prévention de l'infection s'est avérée plus rentable plutôt que de faire face aux coûts à long terme des personnes souffrant de la maladie. Un autre problème est la connaissance insuffisante de ce sujet dans le contexte tanzanien. D'autres études avec une population plus large sont nécessaires pour montrer l'importance d'une intervention précoce et le problème résultant d'une vaccination trop tardive pour les cas de TME.

Chaque infection évitée est un avantage pour l'ensemble de la population, car il y a une possibilité réduite pour d'autres enfants ou membres de la famille d'être infectés. Pour identifier les nourrissons à risque, un programme de dépistage est nécessaire. Par conséquent, des tests rapides HBsAg devraient être proposés à chaque femme enceinte dans les établissements de santé publics. Avec une meilleure information, la sensibilisation à la maladie s'améliore et le nombre d'enfants complètement vaccinés augmente.

Dans notre étude, nous aimerions déterminer la prévalence de l'HBsAg chez les femmes enceintes fréquentant la clinique prénatale d'un hôpital tertiaire, d'un hôpital régional ou d'un hôpital de district en Tanzanie. La population étudiée doit être identifiée par un test rapide HBsAg au service de gynécologie. Le sang sera prélevé sur les mères avec un test rapide HBsAg positif et sur le sang de cordon de leurs enfants. De plus, nous voulons évaluer les facteurs de risque qui pourraient conduire à un risque accru d'infection par l'hépatite B. Ainsi, nos assistants de recherche s'informeront auprès des participants sur plusieurs facteurs de risque. Pour donner un certain bénéfice au patient, nous vaccinerons l'enfant de mères HBsAg positives dans les 24 heures suivant la naissance avec une immunisation active dont il a été prouvé qu'elle réduit la possibilité de MCTC.

L'examen du sang en laboratoire nous donnera plus de détails sur la sérologie, le génotype et la charge virale de l'infection par le VHB. Cela pourrait nous montrer la relation entre les facteurs de risque et la possible transmission intra-utérine du VHB.

En Tanzanie, il n'y a pas suffisamment de données sur la prévalence, les facteurs de risque, la charge virale et les génotypes du VHB. Cette étude apportera des données supplémentaires sur l'infection intra-utérine des enfants.

L'objectif général de l'étude est de déterminer la prévalence de l'antigène de surface de l'hépatite B (HBsAg) chez les femmes fréquentant une clinique prénatale dans quatre sites d'étude différents dans la région de Mwanza, en Tanzanie.

Les objectifs spécifiques sont :

1. Déterminer la charge virale et le génotype de l'infection par le VHB chez la femme enceinte.
2. Déterminer les facteurs de risque associés aux infections par le VHB chez les femmes enceintes.
3. Déterminer la prévalence de l'infection intra-utérine par PCR HBV positive du sang de cordon des enfants de mères HBsAg positives fréquentant l'hôpital BMC, Seka Touré ou Sengerema pour l'accouchement.
4. Déterminer l'influence des génotypes du VHB, de la charge virale et du statut HBeAg de la mère fréquentant le BMC pour l'accouchement sur la probabilité de transmission à l'enfant.

Méthodologie

L'étude sera menée dans trois sites d'étude différents :

Dans le département d'obstétrique et de gynécologie du centre médical de Bugando (BMC) à Mwanza, en Tanzanie. Le département compte chaque année 6000 accouchements, pour la deuxième partie de l'étude nous choisissons uniquement les femmes AgHBs positives diagnostiquées avec un test rapide.

Les deuxièmes sites seront l'hôpital régional de Mwanza Seka Toure et le troisième sera l'hôpital de district de Sengerema. Environ 500 femmes seront testées en BMC et 250 femmes seront testées sur chaque autre site d'étude, au total 1000 patients

Les institutions collaboratrices sont le BMC et l'Université catholique de la santé et des sciences connexes (CUHAS) à Mwanza, en Tanzanie, la division de la virologie médicale, la Faculté de médecine et des sciences de la santé, l'Université de Stellenbosch et le NHLS Tygerberg, Cape Town, Afrique du Sud, le Medical Mission Institute et l'Université de Würzburg/Institut de virologie et d'immunobiologie, Würzburg, Allemagne.

Étudier le design:

L'étude est une étude transversale.

Étudier les groupes de patients :

Femmes enceintes âgées de 18 ans et plus fréquentant les cliniques prénatales du centre médical de Bugando, de l'hôpital régional de Seka Touré et de l'hôpital de district de Sengerema.

Taille de l'échantillon Pour une étude transversale, la taille de l'échantillon a été calculée avec une prévalence attendue de 3,5 % sur la base d'études antérieures (17).

Niveau de signification = 5 %, Puissance = 80 %, Type de test = transversal La formule de calcul de la taille de l'échantillon est (38) n = [Z1-α/2²p(1-p)]/d²

Nous prévoyons une étude sur 1000 femmes. Si la prévalence réelle est de 3,5 %, nous devrons étudier au moins 51,9 patients pour pouvoir rejeter l'hypothèse nulle selon laquelle les taux d'exposition des cas et des témoins sont égaux avec une probabilité (puissance) de 0,8.

Collecte et durée de l'échantillon Pour diagnostiquer les mères positives à l'hépatite B, un test de piqûre au doigt sera effectué chez les femmes enceintes pour évaluer s'il y a ou non HBsAg. Si le test est positif, 12 ml de sang EDTA seront prélevés (3 fois 4 ml)), centrifugés et le plasma sera conservé à -20°C pour une analyse ultérieure.

Pour la deuxième partie de l'étude, le sang de cordon des enfants nés au BMC 1,5 ml sera prélevé après la naissance et conservé à -20°C pour une analyse plus approfondie. Après 24 mois, un autre échantillon de sang sera prélevé et conservé à -20°C pour une analyse plus approfondie. Le sang de toutes les mères HBsAg positives sera analysé, y compris la sérologie de l'hépatite B (HBsAg, HBeAg), la PCR HBV-ADN et les transaminases hépatiques pour les femmes des cliniques de soins de santé primaires. Le sang des enfants sera analysé par PCR HBV-DNA. Le prélèvement de sang de cordon et sa réalisation immédiatement après la naissance ne seront logistiquement possibles qu'au BMC afin que ces analyses soient faites chez les enfants nés au BMC et non des autres sites d'étude.

Le questionnaire et les échantillons de sang seront étiquetés avec le numéro de l'étude uniquement.

Collecte de données Un questionnaire sera utilisé pour collecter des informations concernant les informations sur les facteurs de risque, notamment le statut VIH, l'âge, la résidence, l'état matrimonial, le niveau d'éducation, la profession, la parité et la gravité, l'historique des partenaires sexuels au cours de la vie, l'âge au premier contact sexuel, antécédents de facteurs de risque (transfusion sanguine, opération, consommation de drogue, injection iv), vaccination contre le VHB, antécédents d'IST, utilisation de préservatifs, circoncision génitale, partage de brosse à dents ou de rasoirs et antécédents d'ictère dans la famille ou pour eux-mêmes (formulaire de rapport de cas). Les données des patients seront collectées au moment de l'inscription. Des formulaires CRF seront fournis. Ces formulaires doivent être imprimés lisiblement. Une copie restera dans les dossiers de l'enquêteur. Le CRF et toutes les données originales doivent être facilement disponibles pour examen lors des visites de surveillance programmées. Pour l'identification des patients, tous les patients inclus dans l'étude auront leur numéro de dossier hospitalier, leur date de naissance et un numéro d'attribution du patient inscrits chronologiquement dans le dossier de l'étude. Des copies de toutes les informations pertinentes seront conservées par l'investigateur pendant une période d'au moins 10 ans après la fin de l'étude.

Analyses de laboratoire Analyse du sang Le jour de l'inscription, un test d'anticorps de surface de l'hépatite B au point de service sera effectué. Le test (Nal Diagnostics) est certifié CE. Selon les données du fabricant, la sensibilité, la spécificité et la précision du test sont > 99 % avec une valeur seuil de m10 UI d'anti-HBs.

Les échantillons de plasma seront congelés à -20 ° C et expédiés pour une analyse plus approfondie une fois l'inscription terminée. Dans la Division de virologie médicale de l'Université de Stellenbosch, les tests suivants seront effectués pour tous les échantillons en utilisant les techniques ELISA pour les tests sérologiques et la PCR pour les mesures de la charge virale :

• Hépatite B - antigène de surface (HBsAg)
• Hépatite B - anticorps de surface (anti-HBs)
• Hépatite B - anticorps de base (anti-HBc)

Ce panel de test permettra de différencier l'infection d'origine naturelle, les anticorps dus à la vaccination et l'hépatite B chronique.

Les cas d'hépatite B chronique subiront des tests supplémentaires pour:

• Antigène e de l'hépatite B (HBeAg)
• Anticorps anti-hépatite B (anti-HBe)

Pour la PCR de l'ADN du VHB, l'ADN sera isolé du plasma par la méthode d'extraction sur colonne et une amplification par PCR sera effectuée. Une réaction PCR positive sera séquencée avec le ABI-Prism-310-Genetic-Analyzer-System. Les séquences seront soumises à GenBank. Avec ces méthodes.

• Charge virale de l'hépatite B
• Génotypage de l'hépatite B

sera déterminé. Pour détecter la quantité de transaminases hépatiques dans le plasma, elle sera analysée avec des mesures spectrophotométriques pour

• Aspartate aminotransférase (AST/GOT)
• Analyse statistique de l'alanine aminotransférase (ALT/GPT) Les entrées du questionnaire seront transférées sur une feuille EXCEL à double entrée. La deuxième entrée sera complétée en temps voulu indépendamment de la première entrée et sera comparée à la première entrée. P < 0,05 sera considéré comme statistiquement différent. Les intervalles de confiance (IC) à 95 % seront calculés à l'aide du logiciel SPSS et du logiciel GraphPad Prism.

Considérations éthiques Comité d'éthique/comité d'examen institutionnel Le protocole final approuvé, y compris le formulaire de consentement éclairé, sera soumis pour autorisation éthique au comité d'éthique et d'examen conjoint du Centre médical de Bugando/Université catholique de la santé et des sciences connexes (BMC/CUHAS). L'investigateur acceptera de faire les rapports d'avancement requis au comité d'éthique et d'examen, ainsi que de signaler tout événement indésirable grave, problème mettant la vie en danger ou décès. Le comité d'éthique/ doit être informé par l'investigateur de l'arrêt de l'étude. L'autorisation sera demandée aux autorités compétentes des cliniques des sites d'étude.

Consentement éclairé du patient Avant son inclusion dans l'étude, le patient sera informé de la nature de l'étude et recevra des informations pertinentes sur le but recherché, les avantages possibles et les effets indésirables éventuels. La procédure et les risques éventuels auxquels le patient est exposé seront expliqués. Une déclaration de consentement éclairé sera ensuite lue et signée par le patient, un témoin et l'investigateur.

Bénéfices possibles pour les patients Directement après la naissance, la vaccination est l'une des méthodes les plus efficaces pour réduire la transmission de l'hépatite B de la mère infectée à son enfant. Notre étude donnera à toutes les femmes enceintes la possibilité de faire un test rapide sans aucun frais. S'il est positif, la mère peut protéger le nouveau-né de l'infection par le VHB par une vaccination active (au cas où elle accoucherait sur le site de l'étude. et les conséquences dévastatrices d'un dépistage de suivi gratuit au BMC.

Même si les femmes elles-mêmes ne peuvent obtenir aucun traitement pour leur maladie, le diagnostic peut accroître leur sensibilisation à cette infection et éventuellement contribuer à la réduction de la transmission.

L'enfant né sur le site de l'étude bénéficie d'une protection supplémentaire avec la vaccination directement après la naissance.