Prevalenza dell'HBV nelle donne in gravidanza che assistono all'assistenza prenatale in Tanzania (HBVPMTCT)

In tutto il mondo, più di 2 miliardi di persone sono infette dal virus dell'epatite B (HBV). Di questi, 240 milioni sono portatori cronici di HBV e sono a rischio di morte per malattia epatica fulminante acuta, cirrosi epatica o carcinoma epatocellulare (HCC). L'Organizzazione mondiale della sanità (OMS) ha dichiarato che la prevalenza dell'epatite B è più alta nell'Africa subsahariana e nell'Asia orientale e stima che tra il 5 e il 10% della popolazione adulta sia cronicamente infetta. Attualmente, diversi farmaci sono stati approvati nei paesi industrializzati per il trattamento dell'infezione cronica da HBV e questi seguono linee guida stabilite da organizzazioni mediche professionali. Il trattamento antivirale dell'infezione cronica da epatite B ritarda significativamente la progressione della cirrosi, riduce l'incidenza di HCC e migliora la sopravvivenza a lungo termine. Tuttavia, in molti contesti con risorse limitate, inclusa la Tanzania, l'attuazione di questo trattamento non è ancora avvenuta.

La mancanza di opportunità di trattamento in contesti con risorse limitate significa che la prevenzione dell'infezione da HBV è cruciale. Nei paesi con un'elevata prevalenza di HBV, la maggior parte della trasmissione di HBV si verifica durante l'infanzia.

In Tanzania, la prevalenza dell'infezione acuta o cronica da HBV (come definita da un test positivo per l'antigene di superficie dell'epatite B, HBsAg) tra i donatori di sangue o gli adulti a Dar es Salaam, in Tanzania, è risultata rispettivamente dell'8,8% e del 6%. Le persone che soffrono di HBV cronico hanno un rischio per tutta la vita di sviluppare complicanze come cirrosi epatica, insufficienza epatica o carcinoma epatocellulare (HCC). L'infezione cronica da epatite B è la principale causa di HCC in Tanzania e non è disponibile alcuna terapia. Non ci sono raccomandazioni nazionali o programmi di vaccinazione contro l'HBV per il personale sanitario in Tanzania. Tuttavia, nel 2002, la Tanzania ha implementato la politica dell'OMS di vaccinazione generale contro l'HBV per i bambini come parte del programma esteso di immunizzazione (noto come EPI). Secondo i dati notificati, nel 2008 è stata raggiunta una copertura vaccinale dell'84% tra i bambini di un anno con un programma di immunizzazione di 4, 8, 12 settimane dopo la nascita. Oltre il 60% delle infezioni viene acquisito nella prima infanzia per trasmissione dalla madre al neonato. Questa trasmissione precoce porta a un'infezione cronica da epatite B nel 90% dei neonati infetti e, pertanto, una vaccinazione al più presto 4 settimane dopo la nascita potrebbe essere troppo tardi per prevenire l'MTCT. In Tanzania, infatti, si possono stimare 1,4 milioni di infezioni croniche da Epatite B per trasmissione materno-infantile in fase iniziale.

Ci sono due interventi che potrebbero prevenire l'MTCT:

1. Implementazione dell'immunoglobulina dell'epatite B (HBIg) al bambino subito dopo la nascita
2. Immunizzazione attiva contro l'HBV entro 24 ore dalla nascita. Il primo intervento è molto costoso (100€/per bambino) e quindi non è sostenibile per il sistema sanitario tanzaniano. Il secondo intervento è più economico e raccomandato dall'OMS.

L'infezione da HBV è una malattia trascurata nei paesi a basso reddito ed è stata raramente studiata in Tanzania. Uno dei principali modi di infezione è MTCT e ci sono diverse idee su come ridurre la trasmissione. I farmaci antivirali per le donne in gravidanza infette, l'implementazione di HBIg subito dopo la nascita o l'immunizzazione attiva entro 24 ore dalla nascita sono gli approcci più diffusi. Sfortunatamente, nessuno di questi è ancora implementato in Tanzania per diversi motivi. Il costo di tutti gli interventi è un argomento contro la loro attuazione nonostante il fatto che la prevenzione dell'infezione si sia dimostrata più efficiente in termini di costi piuttosto che affrontare i costi a lungo termine delle persone affette dalla malattia. Un altro problema è l'insufficiente conoscenza di questo argomento nel contesto tanzaniano. Sono necessari ulteriori studi con una popolazione più ampia per dimostrare l'importanza di un intervento precoce e il problema derivante da una vaccinazione avvenuta troppo tardi per i casi di MTCT.

Ogni infezione evitata è un vantaggio per l'intera popolazione, in quanto vi è una ridotta possibilità che altri bambini o membri della famiglia vengano infettati. Per identificare i bambini a rischio è necessario un programma di screening. Pertanto, test rapidi HBsAg dovrebbero essere offerti per ogni donna incinta presso le strutture sanitarie pubbliche. Con una migliore informazione, la consapevolezza sulla malattia migliora e aumenta il numero di bambini completamente vaccinati.

Nel nostro studio vorremmo determinare la prevalenza di HBsAg nelle donne in gravidanza che frequentano la clinica prenatale in un ospedale terziario, un ospedale regionale o un ospedale distrettuale in Tanzania. La popolazione in studio dovrebbe essere identificata con un test rapido HBsAg presso il dipartimento di ginecologia. Il sangue verrà prelevato dalle madri con test rapido HBsAg positivo e dal cordone ombelicale dei loro figli. Inoltre, vogliamo valutare i fattori di rischio che potrebbero portare ad un aumento del rischio di infezione da epatite B. Pertanto, i nostri assistenti di ricerca indagheranno tra i partecipanti su diversi fattori di rischio. Per dare qualche beneficio al paziente, vaccineremo il bambino di madri HBsAg positive entro 24 ore dalla nascita con un'immunizzazione attiva che ha dimostrato di ridurre la possibilità di MCTC.

L'esame di laboratorio del sangue ci darà maggiori dettagli su sierologia, genotipo e carica virale dell'infezione da HBV. Questo potrebbe mostrarci la relazione tra i fattori di rischio e la possibile trasmissione intrauterina di HBV.

In Tanzania non ci sono dati sufficienti su prevalenza, fattori di rischio, carica virale e genotipi di HBV. Questo studio fornirà ulteriori dati sull'infezione intrauterina dei bambini.

L'obiettivo generale dello studio è determinare la prevalenza dell'antigene di superficie dell'epatite B (HBsAg) nelle donne che frequentano la clinica prenatale in quattro diversi siti di studio nella regione di Mwanza, in Tanzania.

Obiettivi specifici sono:

1. Per determinare la carica virale e il genotipo dell'infezione da HBV nella donna incinta.
2. Per determinare i fattori di rischio associati alle infezioni da HBV nelle donne in gravidanza.
3. Determinare la prevalenza dell'infezione intrauterina mediante PCR HBV positiva del sangue del cordone ombelicale dei figli di madri HBsAg positive che frequentano l'ospedale BMC, Seka Toure o Sengerema per il parto.
4. Determinare l'influenza dei genotipi di HBV, della carica virale e dello stato di HBeAg della madre che partecipa al BMC per il parto sulla probabilità di trasmissione al bambino.

Metodologia

Lo studio sarà condotto in tre diversi siti di studio:

Nel Dipartimento di Ostetricia e Ginecologia del Bugando Medical Center (BMC) a Mwanza, in Tanzania. Il reparto ha ogni anno 6000 parti, per la seconda parte dello studio scegliamo solo le donne HBsAg positive diagnosticate con un test rapido.

Il secondo sito sarà l'ospedale regionale di Mwanza Seka Toure e il terzo sarà l'ospedale distrettuale di Sengerema. Circa 500 donne saranno testate in BMC e 250 donne saranno testate in ogni altro sito di studio, Complessivamente 1000 pazienti

Le istituzioni che collaborano sono la BMC e la Catholic University of Health and Allied Sciences (CUHAS) a Mwanza, Tanzania, la divisione di Medical Virology, Faculty of Medicine & Health Sciences, Stellenbosch University e NHLS Tygerberg, Cape Town, South Africa, la Medical Mission Institute e l'Università di Würzburg/Institute of Virology and Immunobiology, Würzburg, Germania.

Disegno dello studio:

Lo studio è uno studio trasversale.

Gruppi di pazienti in studio:

Donne incinte di età pari o superiore a 18 anni che frequentano le cliniche prenatali del Bugando Medical Center, dell'ospedale regionale Seka Toure e dell'ospedale distrettuale di Sengerema.

Dimensione del campione Per uno studio trasversale, la dimensione del campione è stata calcolata con una prevalenza attesa del 3,5 % sulla base di studi precedenti (17).

Livello di significatività = 5%, Potenza = 80%, Tipo di test = trasversale La formula per il calcolo della dimensione del campione è (38) n = [Z1-α/2²p(1-p)]/d²

Stiamo pianificando uno studio su 1000 donne. Se la prevalenza reale è del 3,5% avremo bisogno di studiare almeno 51,9 pazienti per poter rifiutare l'ipotesi nulla che i tassi di esposizione per caso e controlli siano uguali con probabilità (potenza) 0,8.

Prelievo e durata del campione Per diagnosticare le madri positive all'epatite B, verrà condotto un test con puntura del dito con donne in gravidanza per valutare se è presente o meno l'HBsAg. Se il test è positivo, verranno prelevati 12 ml di sangue EDTA (3 volte 4 ml)), centrifugati e il plasma verrà conservato a -20°C per ulteriori analisi.

Per la seconda parte dello studio, il sangue cordonale dei bambini nati al BMC 1.5 ml sarà raccolto dopo la nascita e conservato a -20°C per ulteriori analisi. Dopo 24 mesi, verrà prelevato un altro campione di sangue e conservato a -20°C per ulteriori analisi. Il sangue di tutte le madri HBsAg positive sarà analizzato, inclusa la sierologia per l'epatite B (HBsAg, HBeAg), l'HBV-DNA PCR e le transaminasi epatiche per le donne delle cliniche di assistenza sanitaria primaria. Il sangue dei bambini sarà analizzato con HBV-DNA PCR. Il prelievo del sangue cordonale e la sua esecuzione immediatamente dopo la nascita sarà logisticamente possibile solo in BMC in modo che queste analisi vengano effettuate nei bambini nati presso il BMC e non negli altri siti di studio.

Il questionario e i campioni di sangue saranno etichettati solo con il numero dello studio.

Raccolta dati Verrà utilizzato un questionario per raccogliere informazioni relative ai fattori di rischio, tra cui stato HIV, età, residenza, stato civile, livello di istruzione, occupazione, parità e gravità, storia dei partner sessuali di una vita, età al primo contatto sessuale, storia di fattori di rischio (trasfusione di sangue, operazione, uso di droghe, iniezione ev), vaccinazione HBV, storia di malattie sessualmente trasmissibili, uso del preservativo, circoncisione genitale, condivisione di spazzolino da denti o rasoi e storia di ittero in famiglia o per se stessi (Case report form). I dati dei pazienti saranno raccolti al momento dell'arruolamento. Verranno forniti moduli CRF. Questi moduli devono essere stampati in modo leggibile. Una copia rimarrà negli archivi dell'investigatore. CRF e tutti i dati originali dovrebbero essere prontamente disponibili per la revisione durante le visite di monitoraggio programmate. Per l'identificazione del paziente, tutti i pazienti inclusi nello studio avranno il loro numero di registro ospedaliero, la loro data di nascita e un numero di assegnazione del paziente inserito cronologicamente nel file dello studio. Copie di tutte le informazioni pertinenti saranno conservate dallo sperimentatore per un periodo di almeno 10 anni dopo il completamento dello studio.

Analisi di laboratorio Analisi del sangue Il giorno dell'arruolamento, verrà eseguito un test degli anticorpi di superficie dell'epatite B presso il punto di cura. Il test (Nal Diagnostics) è certificato CE. Secondo i dati del produttore, la sensibilità, la specificità e l'accuratezza del test sono > 99% con un valore limite di m10 UI anti-HBs.

I campioni di plasma saranno congelati a -20°C e spediti per ulteriori analisi dopo il completamento dell'arruolamento. Nella Divisione di virologia medica, Università di Stellenbosch, verranno eseguiti i seguenti test per tutti i campioni utilizzando le tecniche ELISA per i test sierologici e la PCR per le misurazioni della carica virale:

• Epatite B - antigene di superficie (HBsAg)
• Epatite B - anticorpo di superficie (anti-HBs)
• Epatite B - anticorpi core (anti-HBc)

Questo pannello di test consentirà di differenziare tra infezione acquisita naturalmente, anticorpi dovuti alla vaccinazione ed epatite cronica B.

I casi di epatite cronica B saranno sottoposti a ulteriori test per:

• Antigene e dell'epatite B (HBeAg)
• Anticorpi anti-epatite B (anti-HBe)

Per l'HBV DNA PCR, il DNA sarà isolato dal plasma mediante il metodo di estrazione su colonna e sarà effettuata l'amplificazione PCR. Una reazione PCR positiva sarà sequenziata con l'ABI-Prism-310-Genetic-Analyzer-System. Le sequenze saranno inviate a GenBank. Con questi metodi.

• Carica virale dell'epatite B
• Genotipizzazione dell'epatite B

sarà determinato. Per rilevare la quantità di transaminasi epatiche nel plasma, verrà analizzata con misurazioni spettrofotometriche per

• Aspartato aminotransferasi (AST/GOT)
• Alanina aminotransferasi (ALT/GPT) Analisi Statistica Le voci del Questionario saranno trasferite su un Foglio EXCEL a doppia partita. Il secondo inserimento sarà completato tempestivamente indipendentemente dal primo inserimento e sarà confrontato con il primo inserimento. P < 0,05 sarà considerato statisticamente diverso. Gli intervalli di confidenza (IC) al 95% saranno calcolati utilizzando SPSS e il software GraphPad Prism.

Considerazioni etiche Comitato etico/comitato di revisione istituzionale Il protocollo finale approvato, compreso il modulo di consenso informato, sarà sottoposto per l'autorizzazione etica al Comitato congiunto Bugando Medical Center/Università cattolica della salute e delle scienze affini (BMC/CUHAS) per l'etica e la revisione. Lo sperimentatore accetterà di presentare i rapporti sui progressi richiesti al comitato etico e di revisione, nonché di segnalare eventuali eventi avversi gravi, problemi potenzialmente letali o decessi. Il comitato etico deve essere informato dallo sperimentatore della conclusione dello studio. L'autorizzazione sarà richiesta alle autorità competenti delle cliniche dei siti di studio.

Consenso informato del paziente Prima dell'inclusione nello studio, il paziente sarà informato della natura dello studio e riceverà informazioni pertinenti sullo scopo previsto, sui possibili benefici e sulle possibili esperienze avverse. Verranno spiegati la procedura e i possibili rischi a cui è esposto il paziente. Una dichiarazione di consenso informato verrà quindi letta e firmata dal paziente, da un testimone e dall'investigatore.

Possibili benefici per i pazienti Subito dopo la nascita, la vaccinazione è uno dei metodi più efficaci per ridurre la trasmissione dell'epatite B dalla madre infetta al figlio. Il nostro studio darà la possibilità a tutte le gestanti di fare un test rapido senza alcun costo. Se è positivo, la madre può proteggere il neonato dall'infezione da HBV tramite l'immunizzazione attiva (nel caso in cui partorirà nel sito dello studio. e le conseguenze devastanti con uno screening di follow-up gratuito presso il BMC.

Anche se le donne stesse non possono ottenere alcun trattamento per la loro malattia, la diagnosi può aumentare la loro consapevolezza di questa infezione e possibilmente contribuire alla riduzione della trasmissione.

Il bambino nato nel centro dello studio ottiene il beneficio di una protezione extra con la vaccinazione subito dopo la nascita.