Prevalentie van HBV bij zwangere vrouwen die prenatale zorg bijwonen in Tanzania (HBVPMTCT)

Wereldwijd zijn meer dan 2 miljard mensen besmet met het hepatitis B-virus (HBV). Hiervan zijn er 240 miljoen chronische dragers van HBV en lopen ze het risico te overlijden door acute fulminante leverziekte, levercirrose of hepatocellulair carcinoom (HCC). De Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) heeft verklaard dat de prevalentie van hepatitis B het hoogst is in Afrika bezuiden de Sahara en Oost-Azië en schat dat tussen de 5 en 10% van de volwassen bevolking chronisch besmet is. Momenteel zijn in geïndustrialiseerde landen verschillende medicijnen goedgekeurd voor de behandeling van chronische HBV-infectie en deze volgen de gevestigde richtlijnen van professionele medische organisaties. Antivirale behandeling van chronische hepatitis B-infectie vertraagt ​​de progressie van cirrose aanzienlijk, vermindert de incidentie van HCC en verbetert de overleving op lange termijn. In veel omgevingen met beperkte middelen, waaronder Tanzania, is de implementatie van deze behandeling echter nog niet opgetreden.

Het gebrek aan behandelingsmogelijkheden in omgevingen met beperkte middelen betekent dat de preventie van HBV-infectie cruciaal is. In landen met een hoge HBV-prevalentie vindt de meeste HBV-overdracht plaats tijdens de kindertijd.

In Tanzania bleek de prevalentie van acute of chronische HBV-infectie (zoals gedefinieerd door een positieve hepatitis B-oppervlakteantigeen, HBsAg-test) onder bloeddonoren of volwassenen in Dar es Salaam, Tanzania respectievelijk 8,8% en 6% te zijn. Mensen die lijden aan chronische HBV lopen een levenslang risico op het ontwikkelen van complicaties zoals levercirrose, leverfalen of hepatocellulair carcinoom (HCC). Chronische hepatitis B-infectie is de belangrijkste oorzaak van HCC in Tanzania en er is geen therapie beschikbaar. Er zijn geen nationale aanbevelingen of vaccinatieprogramma tegen HBV voor HCW's in Tanzania. In 2002 implementeerde Tanzania echter het WHO-beleid van algemene HBV-vaccinatie voor kinderen als onderdeel van het uitgebreide immunisatieprogramma (bekend als EPI). Volgens de meegedeelde gegevens werd in 2008 een vaccinatiegraad van 84% bij kinderen van één jaar bereikt met een vaccinatieschema van 4, 8, 12 weken na de geboorte. Meer dan 60% van de infecties wordt in de vroege kinderjaren opgelopen door overdracht van moeder op pasgeborene. Deze vroege overdracht leidt tot een chronische hepatitis B-infectie bij 90% van de geïnfecteerde pasgeborenen en daarom kan een vaccinatie op zijn vroegst 4 weken na de geboorte te laat zijn om MTCT te voorkomen. In Tanzania kunnen we zelfs schatten dat er 1,4 miljoen chronische hepatitis B-infecties zijn door overdracht van moeder op kind in de vroege fase.

Er zijn twee interventies die MTCT kunnen voorkomen:

1. Implementatie van Hepatitis B-immunoglobuline (HBIg) bij het kind direct na de geboorte
2. Actieve immunisatie tegen HBV binnen 24 uur na de geboorte. De eerste interventie is erg duur (100€/per kind) en is daarom niet houdbaar voor het Tanzaniaanse gezondheidssysteem. De tweede interventie is goedkoper en aanbevolen door de WHO.

HBV-infectie is een verwaarloosde ziekte in lage-inkomenslanden en is zelden onderzocht in Tanzania. Een van de belangrijkste manieren van infectie is MTCT en er zijn verschillende ideeën om de overdracht te verminderen. Antivirale middelen voor geïnfecteerde zwangere vrouwen, implementatie van HBIg direct na de geboorte of actieve immunisatie binnen 24 uur na de geboorte zijn de meest populaire benaderingen. Helaas is om verschillende redenen nog geen van deze geïmplementeerd in Tanzania. De kosten van alle interventies zijn één argument tegen de implementatie ervan, ondanks het feit dat preventie van de infectie kostenefficiënter is gebleken dan de langetermijnkosten van mensen die aan de ziekte lijden het hoofd te bieden. Een ander probleem is de onvoldoende kennis over dit onderwerp in de Tanzaniaanse context. Meer studies met een grotere populatie zijn nodig om het belang aan te tonen van een vroege interventie en het probleem als gevolg van een te late vaccinatie voor de gevallen van MTCT.

Elke vermeden infectie is een voordeel voor de hele bevolking, aangezien er een verminderde kans is dat andere kinderen of familieleden besmet raken. Om de zuigelingen die risico lopen te identificeren, is een screeningsprogramma nodig. Daarom moeten snelle HBsAg-testen worden aangeboden voor elke zwangere vrouw in openbare gezondheidsinstellingen. Met betere informatie verbetert het bewustzijn over de ziekte en stijgt het aantal volledig gevaccineerde kinderen.

In onze studie willen we de prevalentie van HBsAg bepalen bij zwangere vrouwen die de prenatale kliniek in een tertiair ziekenhuis, een regionaal ziekenhuis of een districtsziekenhuis in Tanzania bezoeken. De onderzoekspopulatie dient te worden geïdentificeerd met een HBsAg-sneltest op de afdeling gynaecologie. Er zal bloed worden afgenomen van de moeders met een positieve HBsAg-sneltest en van het navelstrengbloed van hun kinderen. Verder willen we de risicofactoren beoordelen die kunnen leiden tot een verhoogd risico op hepatitis B-infectie. Daarom zullen onze onderzoeksassistenten bij de deelnemers informeren naar een aantal risicofactoren. Om de patiënt enig voordeel te bieden, vaccineren we het kind van HBsAg-positieve moeders binnen 24 uur na de geboorte met een actieve immunisatie waarvan bewezen is dat deze de kans op MCTC vermindert.

Het laboratoriumonderzoek van het bloed geeft ons meer details over de serologie, het genotype en de virale lading van de HBV-infectie. Dit zou ons de relatie kunnen laten zien tussen de risicofactoren en mogelijke intra-uteriene HBV-overdracht.

In Tanzania zijn er onvoldoende gegevens over de prevalentie, risicofactoren, virale belasting en genotypen van HBV. Deze studie zal aanvullende gegevens opleveren over intra-uteriene infectie van de kinderen.

Het algemene doel van de studie is het bepalen van de prevalentie van Hepatitis B-oppervlakteantigeen (HBsAg) bij vrouwen die een prenatale kliniek bezoeken op vier verschillende onderzoekslocaties in de regio Mwanza, Tanzania.

Specifieke doelstellingen zijn:

1. Om de virale belasting en het genotype van HBV-infectie bij zwangere vrouwen te bepalen.
2. Om de risicofactoren te bepalen die geassocieerd zijn met HBV-infecties bij zwangere vrouwen.
3. Om de prevalentie van intra-uteriene infectie te bepalen door positieve HBV PCR van navelstrengbloed van de kinderen van HBsAg-positieve moeders die naar het BMC, Seka Toure of Sengerema ziekenhuis gaan voor bevalling.
4. Vaststellen van de invloed van HBV-genotypes, virale belasting en HBeAg-status van de moeder die BMC bezoekt voor de bevalling op de waarschijnlijkheid van overdracht op het kind.

Methodologie

Het onderzoek zal worden uitgevoerd op drie verschillende onderzoekslocaties:

Op de afdeling Obstetrie en Gynaecologie van het Bugando Medical Center (BMC) in Mwanza, Tanzania. De afdeling heeft elk jaar 6000 bevallingen, voor het tweede deel van de studie kiezen we alleen de HBsAg-positieve vrouwen gediagnosticeerd met een sneltest.

De tweede locatie wordt het regionale ziekenhuis van Mwanza, Seka Toure, en de derde wordt het districtsziekenhuis in Sengerema. Ongeveer 500 vrouwen zullen worden getest in BMC en 250 vrouwen zullen worden getest op elkaars onderzoekslocatie, in totaal 1000 patiënten

Samenwerkende instellingen zijn de BMC en de Catholic University of Health and Allied Sciences (CUHAS) in Mwanza, Tanzania, de afdeling Medische Virologie, Faculteit Geneeskunde & Gezondheidswetenschappen, Stellenbosch University en NHLS Tygerberg, Kaapstad, Zuid-Afrika, de Medical Mission Institute en de Universiteit van Würzburg/Instituut voor Virologie en Immunobiologie, Würzburg, Duitsland.

Studie opzet:

Het onderzoek is een dwarsdoorsnedeonderzoek.

Bestudeer patiëntengroepen:

Zwangere vrouwen van 18 jaar en ouder die de prenatale klinieken bezoeken in het Bugando Medical Center, het regionale ziekenhuis Seka Toure en het districtsziekenhuis in Sengerema.

Steekproefomvang Voor een transversaal onderzoek werd de steekproefomvang berekend met een verwachte prevalentie van 3,5 % op basis van eerdere onderzoeken (17).

Significantieniveau = 5%, Power = 80%, Type test = dwarsdoorsnede Formule voor het berekenen van de steekproefomvang is (38) n = [Z1-α/2²p(1-p)]/d²

We plannen een studie van 1000 vrouwen. Als de werkelijke prevalentie 3,5 % is, zullen we ten minste 51,9 patiënten moeten bestuderen om de nulhypothese te kunnen verwerpen dat de blootstellingspercentages voor casus en controles gelijk zijn met een waarschijnlijkheid (power) van 0,8.

Monsterafname en duur Om de hepatitis B-positieve moeders te diagnosticeren, wordt bij zwangere vrouwen een vingerpriktest uitgevoerd om te beoordelen of er al dan niet HBsAg aanwezig is. Als de test positief is, wordt 12 ml EDTA-bloed afgenomen (3 maal 4 ml), gecentrifugeerd en wordt het plasma bewaard bij -20°C voor verdere analyse.

Voor het tweede deel van de studie zal na de geboorte navelstrengbloed van kinderen geboren in het BMC 1,5 ml worden afgenomen en bij -20°C worden bewaard voor verdere analyse. Na 24 maanden wordt opnieuw bloed afgenomen en bij -20°C bewaard voor verdere analyse. Het bloed van alle HBsAg-positieve moeders zal worden geanalyseerd, inclusief serologie voor Hepatitis B (HBsAg, HBeAg), HBV-DNA PCR en levertransaminasen voor de vrouwen van de eerstelijnsgezondheidszorgklinieken. Het bloed van de kinderen wordt geanalyseerd met HBV-DNA PCR. Navelstrengbloed afnemen en direct na de geboorte laten uitvoeren zal logistiek enkel mogelijk zijn in BMC zodat deze analyses gebeuren bij de kinderen geboren in het BMC en niet bij de andere studieplaatsen.

De vragenlijst en de bloedmonsters worden alleen gelabeld met het studienummer.

Gegevensverzameling Er wordt een vragenlijst gebruikt om informatie te verzamelen over de risicofactoren, waaronder hiv-status, leeftijd, woonplaats, burgerlijke staat, opleidingsniveau, beroep, pariteit en ernst, geschiedenis van levenslange seksuele partners, leeftijd bij het eerste seksuele contact, voorgeschiedenis van risicofactoren (bloedtransfusie, operatie, drugsgebruik, intraveneuze injectie), HBV-vaccinatie, voorgeschiedenis van soa's, condoomgebruik, genitale besnijdenis, het delen van tandenborstels of scheerapparaten en voorgeschiedenis van geelzucht in de familie of voor zichzelf (Case report form). De gegevens van de patiënt worden verzameld op het moment van inschrijving. CRF-formulieren worden verstrekt. Deze formulieren moeten leesbaar worden afgedrukt. Een kopie blijft in het dossier van de onderzoeker. CRF en alle originele gegevens moeten direct beschikbaar zijn voor beoordeling tijdens geplande monitoringbezoeken. Voor patiëntidentificatie zullen alle patiënten die in het onderzoek zijn opgenomen hun ziekenhuisnummer, hun geboortedatum en een patiënttoewijzingsnummer chronologisch in het onderzoeksdossier laten invoeren. Kopieën van alle relevante informatie worden door de onderzoeker bewaard gedurende een periode van ten minste 10 jaar na voltooiing van het onderzoek.

Laboratoriumanalyses Analyse van het bloed Op de dag van inschrijving wordt een point-of-care hepatitis B-oppervlakte-antilichaamtest uitgevoerd. De test (Nal Diagnostics) is CE gecertificeerd. Volgens gegevens van de fabrikant zijn de sensitiviteit, specificiteit en nauwkeurigheid van de test > 99% met een afkapwaarde van m10 IU anti-HBs.

Plasmamonsters worden ingevroren bij -20°C en verzonden voor verdere analyse nadat de inschrijving is voltooid. In de Afdeling Medische Virologie, Universiteit Stellenbosch, zullen de volgende testen worden uitgevoerd voor alle monsters met behulp van ELISA-technieken voor serologisch onderzoek en PCR voor virale belastingsmetingen:

• Hepatitis B - oppervlakte-antigeen (HBsAg)
• Hepatitis B - oppervlakte-antilichaam (anti-HBs)
• Hepatitis B - kernantilichamen (anti-HBc)

Dit testpanel zal differentiatie mogelijk maken tussen natuurlijk opgelopen infectie, antilichamen als gevolg van vaccinatie en chronische hepatitis B.

Gevallen van chronische hepatitis B zullen verder worden getest op:

• Hepatitis B e-antigeen (HBeAg)
• Hepatitis B e-antistoffen (anti-HBe)

Voor HBV DNA-PCR wordt het DNA uit het plasma geïsoleerd door middel van kolomextractie en wordt PCR-amplificatie uitgevoerd. Een positieve PCR-reactie wordt gesequenced met het ABI-Prism-310-Genetic-Analyzer-System. Sequenties zullen worden ingediend bij GenBank. Met deze methodes.

• Hepatitis B-virusbelasting
• Hepatitis B-genotypering

wordt bepaald. Om de hoeveelheid levertransaminasen in het plasma te detecteren, zal het met spectrofotometrische metingen worden geanalyseerd

• Aspartaataminotransferase (AST/GOT)
• Alanine-aminotransferase (ALT/GPT) Statistische analyse De invoer van de vragenlijst wordt door dubbele invoer overgebracht naar een EXCEL-blad. De tweede inzending wordt onafhankelijk van de eerste inzending tijdig ingevuld en vergeleken met de eerste inzending. P < 0,05 wordt als statistisch verschillend beschouwd. De 95% betrouwbaarheidsintervallen (CI) worden berekend met behulp van SPSS en GraphPad Prism Software.

Ethische overwegingen Ethische commissie/institutionele toetsingscommissie Het definitief goedgekeurde protocol, inclusief het formulier voor geïnformeerde toestemming, zal ter ethische goedkeuring worden voorgelegd aan de gezamenlijke ethische en toetsingscommissie van Bugando Medical Centre/Catholic University of Health and Allied Sciences (BMC/CUHAS). De onderzoeker stemt ermee in om de vereiste voortgangsrapportages te maken aan de Ethics and Review-commissie, evenals om ernstige ongewenste voorvallen, levensbedreigende problemen of sterfgevallen te melden. De ethische commissie moet door de onderzoeker op de hoogte worden gebracht van de beëindiging van het onderzoek. Er zal toestemming worden gevraagd aan de relevante autoriteiten van de klinieken van de onderzoekslocaties.

Geïnformeerde toestemming van de patiënt Voorafgaand aan opname in het onderzoek wordt de patiënt geïnformeerd over de aard van het onderzoek en krijgt hij relevante informatie over het beoogde doel, mogelijke voordelen en mogelijke nadelige ervaringen. De procedure en mogelijke gevaren waaraan de patiënt wordt blootgesteld, worden uitgelegd. Vervolgens wordt een geïnformeerde toestemmingsverklaring gelezen en ondertekend door de patiënt, een getuige en de onderzoeker.

Mogelijke voordelen voor de patiënt Direct na de geboorte is vaccinatie een van de meest effectieve methoden om de overdracht van hepatitis B van de besmette moeder op haar kind te verminderen. Met ons onderzoek krijgen alle zwangere vrouwen de kans om kosteloos een sneltest te doen. Als het positief is, kan de moeder het pasgeboren kind beschermen tegen HBV-infectie door middel van actieve immunisatie (voor het geval ze op de onderzoekslocatie zal bevallen. en de verwoestende gevolgen met een kosteloze vervolgscreening bij het BMC.

Hoewel de vrouwen zelf geen behandeling voor hun ziekte kunnen krijgen, kan de diagnose hun bewustzijn van deze infectie vergroten en mogelijk bijdragen aan het verminderen van de overdracht.

Het kind dat op de onderzoekslocatie wordt geboren, krijgt het voordeel van een extra bescherming door de vaccinatie direct na de geboorte.