탄자니아에서 산전 관리를 받는 임산부의 HBV 유병률 (HBVPMTCT)

전 세계적으로 20억 명 이상이 B형 간염 바이러스(HBV)에 감염되어 있습니다. 이 중 2억 4천만 명이 HBV의 만성 보균자이며 급성 전격성 간 질환, 간경화 또는 간세포 암종(HCC)으로 사망할 위험이 있습니다. 세계보건기구(WHO)는 B형 간염의 유병률이 사하라 사막 이남 아프리카와 동아시아에서 가장 높다고 밝혔으며 성인 인구의 5-10%가 만성적으로 감염되어 있다고 추정합니다. 현재 만성 HBV 감염을 치료하기 위해 선진국에서 여러 약물이 승인되었으며 이들은 전문 의료 기관의 확립된 지침을 따릅니다. 만성 B형 간염의 항바이러스 치료는 간경화의 진행을 상당히 지연시키고 간세포암종의 발생률을 감소시키며 장기 생존율을 향상시킵니다. 그러나 탄자니아를 포함한 많은 자원 제약 환경에서는 아직 이 처리가 구현되지 않았습니다.

자원이 제한된 환경에서 치료 기회가 부족하다는 것은 HBV 감염 예방이 중요하다는 것을 의미합니다. HBV 유병률이 높은 국가에서는 대부분의 HBV 전파가 어린 시절에 발생합니다.

탄자니아에서는 헌혈자 또는 탄자니아 다르에스살람의 성인 중 급성 또는 만성 HBV 감염(양성 B형 간염 표면 항원, HBsAg, 테스트에 의해 정의됨)의 유병률이 각각 8.8% 및 6%인 것으로 나타났습니다. 만성 HBV로 고통받는 사람들은 평생 동안 간경화, 간부전 또는 간세포 암종(HCC)과 같은 합병증이 발생할 위험이 있습니다. 만성 B형 간염 감염은 탄자니아에서 HCC의 주요 원인이며 이용 가능한 치료법이 없습니다. 탄자니아의 HCW에 대한 HBV에 대한 국가 권장 사항이나 예방 접종 프로그램은 없습니다. 그러나 2002년에 탄자니아는 예방접종(EPI로 알려짐)에 대한 확장 프로그램의 일환으로 어린이를 위한 일반 HBV 예방접종에 대한 WHO 정책을 시행했습니다. 고시자료에 따르면 2008년 생후 4주, 8주, 12주 접종 일정으로 1세 아동의 84% 접종률을 달성했다. 감염의 60% 이상은 유아기에 산모에게서 신생아에게 전염됩니다. 이러한 초기 전파는 감염된 신생아의 90%에서 만성 B형 간염 감염으로 이어지므로 출생 후 가장 이른 4주에 백신 접종을 하면 MTCT를 예방하기에는 너무 늦을 수 있습니다. 실제로 탄자니아에서는 초기 단계에서 모자 간 전염을 통해 140만 건의 만성 B형 간염 감염을 추정할 수 있습니다.

MTCT를 예방할 수 있는 두 가지 개입이 있습니다.

1. 출생 직후 아이에게 B형 간염 면역글로불린(HBIg) 투여
2. 출생 후 24시간 이내에 HBV에 대한 활성 예방접종. 첫 번째 개입은 매우 비싸고(어린이 1인당 100유로) 따라서 탄자니아 의료 시스템에서 지속 가능하지 않습니다. 두 번째 개입은 저렴하고 WHO에서 권장합니다.

HBV 감염은 저소득 국가에서 소외되는 질병이며 탄자니아에서는 거의 연구되지 않았습니다. 감염의 주요 방법 중 하나는 MTCT이며 전송을 줄이는 방법에 대한 몇 가지 아이디어가 있습니다. 감염된 임산부를 위한 항바이러스제, 출생 직후 HBIg 투여 또는 출생 후 24시간 이내에 능동적 예방접종이 가장 널리 사용되는 접근법입니다. 불행히도 탄자니아에서는 여러 가지 이유로 아직 구현되지 않았습니다. 감염 예방이 질병으로 고통받는 사람들의 장기적인 비용에 직면하는 것보다 더 비용 효율적인 것으로 입증되었다는 사실에도 불구하고 모든 개입의 비용은 시행에 반대하는 한 가지 주장입니다. 또 다른 문제는 탄자니아 맥락에서 이 주제에 대한 지식이 부족하다는 것입니다. MTCT의 경우 조기 개입의 중요성과 예방 접종이 너무 늦게 발생하여 발생하는 문제를 보여주기 위해서는 더 많은 인구를 대상으로 한 더 많은 연구가 필요합니다.

감염을 피할 때마다 다른 어린이나 가족 구성원이 감염될 가능성이 줄어들기 때문에 전체 인구에 이익이 됩니다. 위험에 처한 영아를 식별하려면 선별 프로그램이 필요합니다. 따라서 공중 보건 시설에서 모든 임산부에게 신속한 HBsAg 검사를 제공해야 합니다. 더 나은 정보로 질병에 대한 인식이 향상되고 예방접종을 완료한 어린이의 수가 증가합니다.

우리의 연구에서 우리는 탄자니아의 상급 병원, 지역 병원 또는 지역 병원의 산전 클리닉에 참석하는 임산부의 HBsAg 유병률을 결정하고자 합니다. 연구 모집단은 산부인과에서 HBsAg 신속 검사로 확인해야 합니다. HBsAg 신속 검사에서 양성 반응을 보인 산모와 자녀의 제대혈에서 혈액을 채취합니다. 또한 B형 간염 감염 위험 증가로 이어질 수 있는 위험 요소를 평가하고자 합니다. 따라서 우리의 연구 조교는 참가자들에게 몇 가지 위험 요소에 대해 질문할 것입니다. 환자에게 약간의 혜택을 주기 위해 HBsAg 양성 산모의 아이에게 MCTC의 가능성을 줄이는 것으로 입증된 활성 예방접종으로 출생 후 24시간 이내에 예방접종을 할 것입니다.

혈액의 실험실 검사는 HBV 감염의 혈청학, 유전자형 및 바이러스 부하에 대한 자세한 정보를 제공합니다. 이것은 우리에게 위험 요소와 가능한 자궁 내 HBV 전송 사이의 관계를 보여줄 수 있습니다.

탄자니아에서는 유병률, 위험 요인, 바이러스 부하 및 HBV 유전자형에 대한 데이터가 충분하지 않습니다. 이 연구는 어린이의 자궁 내 감염에 대한 추가 데이터를 제공합니다.

이 연구의 일반적인 목적은 탄자니아 므완자 지역에 있는 4개의 다른 연구 장소에서 산전 진료소에 다니는 여성의 B형 간염 표면 항원(HBsAg) 유병률을 결정하는 것입니다.

구체적인 목표는 다음과 같습니다.

1. 임산부에서 HBV 감염의 바이러스 부하 및 유전자형을 결정합니다.
2. 임산부의 HBV 감염과 관련된 위험 요소를 결정합니다.
3. 분만을 위해 BMC, Seka Toure 또는 Sengerema 병원에 다니는 HBsAg 양성 산모의 자녀의 제대혈 양성 HBV PCR에 의한 자궁내 감염의 유병률을 결정합니다.
4. 출산을 위해 BMC에 참석한 산모의 HBV 유전자형, 바이러스 부하 및 HBeAg 상태가 아이에게 전염될 확률에 미치는 영향을 결정합니다.

방법론

이 연구는 세 가지 다른 연구 사이트에서 수행됩니다.

탄자니아 므완자에 있는 부간도 의료 센터(BMC)의 산부인과에서. 이 부서는 매년 6000건의 출산을 합니다. 연구의 두 번째 부분에서는 신속 검사로 진단받은 HBsAg 양성 여성만 선택합니다.

두 번째 사이트는 Mwanza 지역 병원인 Seka Toure가 될 것이며 세 번째 사이트는 Sengerema의 지역 병원이 될 것입니다. 약 500명의 여성이 BMC에서 검사를 받고 250명의 여성이 서로 다른 연구 사이트에서 검사를 받을 예정입니다. 총 1000명의 환자

협력 기관은 BMC, 탄자니아 므완자에 있는 카톨릭 보건 및 연합 과학 대학(CUHAS), 의학 바이러스학 부서, 의학 및 건강 과학 학부, 스텔렌보스 대학교 및 남아프리카 케이프 타운의 NHLS 타이거버그, 미션 연구소 및 뷔르츠부르크 대학교/독일 뷔르츠부르크의 바이러스학 및 면역생물학 연구소.

연구 설계:

연구는 단면 연구입니다.

연구 환자 그룹:

Bugando Medical Center, Seka Toure 지역 병원 및 Sengerema 지역 병원의 산전 클리닉에 다니는 18세 이상의 임산부.

샘플 크기 단면 연구의 경우 샘플 크기는 이전 연구(17)를 기반으로 3.5%의 예상 유병률로 계산되었습니다.

유의 수준 = 5%, 검정력 = 80%, 검정 유형 = 횡단면 표본 크기 계산 공식은 (38) n = [Z1-α/2²p(1-p)]/d²

우리는 1000명의 여성에 대한 연구를 계획하고 있습니다. 실제 유병률이 3.5%인 경우 사례군과 대조군의 노출률이 확률(검정력) 0.8과 같다는 귀무가설을 기각하려면 최소 51.9명의 환자를 연구해야 합니다.

샘플 수집 및 기간 B형 간염 양성 산모를 진단하기 위해 임산부에게 HBsAg가 있는지 여부를 평가하기 위해 손가락 단자 검사를 실시합니다. 검사 결과가 양성이면 EDTA 혈액 12ml를 채취하고(4ml를 3회) 원심분리한 다음 추가 분석을 위해 혈장을 -20°C에 보관합니다.

연구의 두 번째 부분에서는 BMC 1.5ml에서 태어난 어린이의 제대혈을 출생 후 수집하여 추가 분석을 위해 -20°C에 보관합니다. 24개월 후, 또 다른 혈액 샘플을 채취하여 추가 분석을 위해 -20°C에 보관합니다. 모든 HBsAg 양성 어머니의 혈액은 B형 간염에 대한 혈청학(HBsAg, HBeAg), HBV-DNA PCR 및 1차 의료 클리닉의 여성에 대한 간 트랜스아미나제를 포함하여 분석됩니다. 어린이의 혈액은 HBV-DNA PCR로 분석됩니다. 제대혈을 채취하여 출생 직후 진행하는 것은 BMC에서만 가능하므로 이러한 분석은 다른 연구 사이트가 아닌 BMC에서 태어난 어린이에서 수행됩니다.

설문지와 혈액 샘플에는 연구 번호만 표시됩니다.

데이터 수집 설문지는 HIV 상태, 연령, 거주지, 결혼 여부, 교육 수준, 직업, 출산력 및 중력, 평생 성 파트너의 이력, 첫 성적 접촉 연령, 위험 요인의 병력(수혈, 수술, 약물 사용, 정맥 주사), HBV 백신 접종, 성병 병력, 콘돔 사용, 생식기 포경수술, 칫솔 또는 면도기 공유, 가족 또는 본인의 황달 병력(사례 보고서 양식). 환자의 데이터는 등록 시 수집됩니다. CRF 양식이 제공됩니다. 이러한 양식은 읽기 쉽게 인쇄되어야 합니다. 사본은 조사관의 파일에 남게 됩니다. CRF 및 모든 원본 데이터는 예정된 모니터링 방문 중에 검토를 위해 즉시 사용할 수 있어야 합니다. 환자 식별을 위해 연구에 포함된 모든 환자는 병원 기록 번호, 생년월일 및 환자 할당 번호가 시간순으로 연구 파일에 입력됩니다. 모든 관련 정보의 사본은 연구 완료 후 최소 10년 동안 연구자가 보관합니다.

검사실 분석 혈액 분석 등록 당일 현장 진료 B형 간염 표면 항체 검사가 수행됩니다. 테스트(Nal Diagnostics)는 CE 인증을 받았습니다. 제조업체의 데이터에 따르면 테스트의 민감도, 특이도 및 정확도는 m10 IU anti-HBs의 컷오프 값으로 > 99%입니다.

혈장 샘플은 -20°C에서 동결되며 등록이 완료된 후 추가 분석을 위해 배송됩니다. Stellenbosch 대학의 의료 바이러스학 분과에서는 혈청 검사를 위한 ELISA 기술과 바이러스 부하 측정을 위한 PCR을 사용하여 모든 샘플에 대해 다음 테스트를 수행할 것입니다.

• B형 간염 - 표면 항원(HBsAg)
• B형 간염 - 표면 항체(항-HBs)
• B형 간염 - 핵심 항체(항-HBc)

이 테스트 패널을 통해 자연 획득 감염, 예방접종으로 인한 항체 및 만성 B형 간염을 구별할 수 있습니다.

만성 B형 간염 사례는 다음에 대해 추가 검사를 받게 됩니다.

• B형 간염 e-항원(HBeAg)
• B형 간염 e-항체(항-HBe)

HBV DNA PCR의 경우 컬럼 추출법으로 혈장에서 DNA를 분리하여 PCR 증폭을 진행합니다. 양성 PCR 반응은 ABI-Prism-310-Genetic-Analyzer-System으로 시퀀싱됩니다. 시퀀스는 GenBank에 제출됩니다. 이러한 방법으로.

• B형 간염 바이러스 부하
• B형 간염 유전자형

결정됩니다. 혈장 내 간 트랜스아미나제의 양을 검출하기 위해 분광광도계 측정으로 분석합니다.

• 아스파르테이트 아미노전이효소(AST/GOT)
• 알라닌 아미노트랜스퍼라제(ALT/GPT) 통계 분석 설문 항목은 이중 입력을 통해 EXCEL 시트로 전송됩니다. 두 번째 항목은 첫 번째 항목과 독립적으로 적시에 완료되며 첫 번째 항목과 비교됩니다. P < 0.05는 통계적으로 다른 것으로 간주됩니다. 95% 신뢰 구간(CI)은 SPSS 및 GraphPad Prism 소프트웨어를 사용하여 계산됩니다.

윤리적 고려 사항 윤리 위원회/기관 검토 위원회 정보에 입각한 동의서 양식을 포함하여 최종 승인된 프로토콜은 윤리적 승인을 위해 Bugando Medical Center/Catholic University of Health and Allied Sciences(BMC/CUHAS) 윤리 및 검토 위원회에 제출됩니다. 조사관은 윤리 및 검토 위원회에 필요한 진행 상황을 보고하고 심각한 부작용, 생명을 위협하는 문제 또는 사망을 보고하는 데 동의합니다. 윤리 위원회/는 조사자가 연구 종료에 대해 알려야 합니다. 연구 기관 클리닉의 관련 당국에서 허가를 구할 것입니다.

환자에 입각한 동의 연구에 포함되기 전에 환자는 연구의 성격에 대해 알리고 의도된 목적, 가능한 이점 및 가능한 부작용에 대한 관련 정보를 제공받습니다. 환자에게 노출되는 절차와 가능한 위험에 대해 설명합니다. 그런 다음 환자, 증인 및 조사관이 정보에 입각한 동의서를 읽고 서명합니다.

환자에게 가능한 이점 출생 직후에 백신 접종은 B형 간염에 감염된 산모로부터 아기에게 전파되는 것을 줄이는 가장 효과적인 방법 중 하나입니다. 우리의 연구는 모든 임산부에게 비용 없이 신속하게 검사를 할 수 있는 기회를 제공할 것입니다. 양성일 경우 산모는 적극적인 예방접종을 통해 신생아를 HBV 감염으로부터 보호할 수 있습니다(연구 장소에서 출산할 경우). 그리고 BMC에서 무료 후속 검사로 인한 엄청난 결과.

여성 스스로 질병에 대한 치료를 받을 수 없더라도 진단을 통해 이 감염에 대한 인식을 높이고 전파 감소에 기여할 수 있습니다.

연구 장소에서 태어난 아이는 출생 직후 예방 접종을 통해 추가 보호 혜택을 받습니다.