Prevalens av HBV hos gravida kvinnor som går på mödravård i Tanzania (HBVPMTCT)

Över hela världen är mer än 2 miljarder människor infekterade med hepatit B-virus (HBV). Av dessa är 240 miljoner kroniska bärare av HBV och riskerar att dö av akut fulminant leversjukdom, levercirros eller hepatocellulärt karcinom (HCC). Världshälsoorganisationen (WHO) har uppgett att förekomsten av hepatit B är högst i Afrika söder om Sahara och Östasien och uppskattar att mellan 5-10 % av den vuxna befolkningen är kroniskt infekterade. För närvarande har flera läkemedel godkänts i industriländer för behandling av kronisk HBV-infektion och dessa följer fastställda riktlinjer från professionella medicinska organisationer. Antiviral behandling av kronisk hepatit B-infektion fördröjer avsevärt utvecklingen av cirros, minskar förekomsten av HCC och förbättrar överlevnaden på lång sikt. Men i många miljöer med begränsade resurser, inklusive Tanzania, har implementeringen av denna behandling ännu inte skett.

Bristen på behandlingsmöjligheter i miljöer med begränsade resurser gör att förebyggande av HBV-infektion är avgörande. I länder med hög HBV-prevalens sker den mesta HBV-överföringen under barndomen.

I Tanzania visade sig prevalensen av akut eller kronisk HBV-infektion (enligt definitionen av ett positivt hepatit B-ytantigen, HBsAg, test) bland blodgivare eller vuxna i Dar es Salaam, Tanzania vara 8,8 % respektive 6 %. Personer som lider av kronisk HBV har en livslång risk att utveckla komplikationer som levercirros, leversvikt eller hepatocellulärt karcinom (HCC). Kronisk hepatit B-infektion är den främsta orsaken till HCC i Tanzania och det finns ingen terapi tillgänglig. Det finns inga nationella rekommendationer eller vaccinationsprogram mot HBV för HCWs i Tanzania. Men 2002 implementerade Tanzania WHO:s policy för allmän HBV-vaccination för barn som en del av det utökade programmet för immunisering (känd som EPI). Enligt anmälda uppgifter uppnåddes en vaccinationstäckning på 84 % bland ettåriga barn 2008 med ett immuniseringsschema på 4, 8, 12 veckor efter födseln. Över 60 % av infektionerna förvärvas i den tidiga barndomen genom överföring från mor till nyfödd. Denna tidiga överföring leder till en kronisk hepatit B-infektion bland 90 % av de infekterade nyfödda och därför kan en vaccination tidigast 4 veckor efter födseln vara för sent för att förhindra MTCT. Faktum är att i Tanzania kan vi uppskatta 1,4 miljoner kroniska hepatit B-infektioner genom överföring från mor till barn i tidig fas.

Det finns två ingrepp som kan förhindra MTCT:

1. Implementering av Hepatit B-immunoglobulin (HBIg) till barnet direkt efter födseln
2. Aktiv immunisering mot HBV inom 24 timmar efter födseln. Den första interventionen är mycket dyr (100€/per barn) och är därför inte hållbar för det tanzaniska hälsosystemet. Den andra interventionen är billigare och rekommenderas av WHO.

HBV-infektion är en försummad sjukdom i låginkomstländer och har sällan studerats i Tanzania. Ett av huvudsätten för infektion är MTCT och det finns flera idéer om hur man kan minska smittan. Antivirala läkemedel för infekterade gravida kvinnor, implementering av HBIg direkt efter födseln eller aktiv immunisering inom 24 timmar efter födseln är de mest populära metoderna. Tyvärr är ingen av dessa ännu implementerad i Tanzania på grund av flera anledningar. Kostnaden för alla interventioner är ett argument mot att de genomförs trots att förebyggandet av infektionen visade sig vara mer kostnadseffektivt snarare än att möta de långsiktiga kostnaderna för människor som lider av sjukdomen. Ett annat problem är den otillräckliga kunskapen om detta ämne i Tanzanias sammanhang. Fler studier med en större befolkning är nödvändiga för att visa vikten av ett tidigt ingripande och problemet till följd av att en vaccination sker för sent för fallen av MTCT.

Varje undvikad infektion är en fördel för hela befolkningen, eftersom det finns en minskad möjlighet för andra barn eller familjemedlemmar att bli smittade. För att identifiera spädbarn i riskzonen behövs ett screeningprogram. Därför bör snabba HBsAg-tester erbjudas för varje gravid kvinna på offentliga hälsoinrättningar. Med bättre information förbättras medvetenheten om sjukdomen och antalet fullvaccinerade barn ökar.

I vår studie skulle vi vilja bestämma prevalensen av HBsAg hos gravida kvinnor som går på mödravårdskliniken på ett tertiärsjukhus, ett regionalt sjukhus eller ett distriktssjukhus i Tanzania. Studiepopulationen ska identifieras med ett HBsAg-snabbtest vid gynekologiska institutionen. Blod kommer att tas från mammorna med positivt HBsAg-snabbtest och från navelsträngsblodet från deras barn. Vidare vill vi bedöma vilka riskfaktorer som kan leda till en ökad risk för hepatit B-infektion. Därför kommer våra forskningsassistenter att fråga deltagarna om flera riskfaktorer. För att ge patienten viss nytta kommer vi att vaccinera barnet till HBsAg-positiva mödrar inom 24 timmar efter födseln med en aktiv immunisering som har visat sig minska risken för MCTC.

Laboratorieundersökningen av blodet kommer att ge oss mer information om HBV-infektionens serologi, genotyp och virusmängd. Detta kan visa oss sambandet mellan riskfaktorerna och eventuell intrauterin HBV-överföring.

I Tanzania finns det inte tillräckligt med data om prevalens, riskfaktorer, virusmängd och genotyper av HBV. Denna studie kommer att ge ytterligare data om intrauterin infektion hos barn.

Det allmänna syftet med studien är att fastställa prevalensen av Hepatit B-ytantigen (HBsAg) hos kvinnor som går på mödravårdsklinik på fyra olika studieplatser i regionen Mwanza, Tanzania.

Specifika mål är:

1. För att bestämma virusmängden och genotypen av HBV-infektion hos gravida kvinnor.
2. För att fastställa riskfaktorer förknippade med HBV-infektioner hos gravida kvinnor.
3. För att fastställa prevalensen av intrauterin infektion genom positiv HBV PCR av navelsträngsblod från barn till HBsAg-positiva mödrar som går på sjukhuset BMC, Seka Toure eller Sengerema för förlossning.
4. För att bestämma påverkan av HBV-genotyper, virusmängd och HBeAg-status hos modern som deltar i BMC för leverans på sannolikheten för överföring till barnet.

Metodik

Studien kommer att genomföras på tre olika studieplatser:

På avdelningen för obstetrik och gynekologi vid Bugando Medical Center (BMC) i Mwanza, Tanzania. Avdelningen har varje år 6000 förlossningar, för den andra delen av studien väljer vi endast de HBsAg-positiva kvinnor som diagnostiserats med ett snabbtest.

Den andra platsen kommer att vara Mwanzas regionala sjukhus Seka Toure och den tredje kommer att vara distriktssjukhuset i Sengerema. Cirka 500 kvinnor kommer att testas i BMC och 250 kvinnor kommer att testas på varandras studieplats, totalt 1 000 patienter

Samarbetande institutioner är BMC och Catholic University of Health and Allied Sciences (CUHAS) i Mwanza, Tanzania, avdelningen för medicinsk virologi, fakulteten för medicin och hälsovetenskap, Stellenbosch University och NHLS Tygerberg, Kapstaden, Sydafrika, den medicinska Mission Institute och University of Würzburg/Institute of Virology and Immunobiology, Würzburg, Tyskland.

Studera design:

Studien är en tvärsnittsstudie.

Studera patientgrupper:

Gravida kvinnor i åldern 18 år och uppåt som går på mödravårdsklinikerna vid Bugando Medical Center, regionsjukhuset Seka Toure och distriktssjukhuset i Sengerema.

Urvalsstorlek För en tvärsnittsstudie beräknades urvalsstorleken med en förväntad prevalens på 3,5 % baserat på tidigare studier (17).

Signifikansnivå = 5 %, Effekt = 80 %, Typ av test = tvärsnittsformeln för beräkning av provstorleken är (38) n = [Z1-α/2²p(1-p)]/d²

Vi planerar en studie av 1000 kvinnor. Om den verkliga prevalensen är 3,5 % kommer vi att behöva studera minst 51,9 patienter för att kunna förkasta nollhypotesen att exponeringsgraden för fall och kontroller är lika med sannolikhet (power) 0,8.

Provtagning och varaktighet För att diagnostisera de hepatit B-positiva mödrarna kommer ett fingerstickstest att utföras med gravida kvinnor för att bedöma om det finns HBsAg eller inte. Om testet är positivt kommer 12 ml EDTA-blod att tas (3 gånger 4 ml)), centrifugeras och plasma förvaras vid -20°C för vidare analys.

För den andra delen av studien kommer navelsträngsblod från barn födda på BMC 1,5 ml att samlas in efter födseln och förvaras vid -20°C för vidare analys. Efter 24 månader kommer ytterligare ett blodprov att tas och förvaras vid -20°C för vidare analys. Blodet från alla HBsAg-positiva mödrar kommer att analyseras inklusive serologi för Hepatit B (HBsAg, HBeAg), HBV-DNA PCR och levertransaminaser för kvinnorna från primärvårdsmottagningarna. Blodet från barnen kommer att analyseras med HBV-DNA PCR. Att ta navelsträngsblod och fortsätta det omedelbart efter födseln kommer att vara logistiskt endast möjligt i BMC så att dessa analyser kommer att göras på de barn som föds på BMC och inte på de andra studieplatserna.

Frågeformuläret och blodproven kommer endast att märkas med studienumret.

Datainsamling Ett frågeformulär kommer att användas för att samla in information om riskfaktorerna information, inklusive HIV-status, ålder, bosättning, civilstånd, utbildningsnivå, yrke, paritet och allvar, historia av livstids sexuella partners, ålder vid första sexuella kontakten, historia av riskfaktorer (blodtransfusion, operation, droganvändning, intravenös injektion), HBV-vaccination, historia av sexuellt överförbara sjukdomar, kondomanvändning, omskärelse av underlivet, att dela tandborste eller rakhyvlar och historia av gulsot i familjen eller för dem själva (Fallrapportformulär). Patienternas data kommer att samlas in vid tidpunkten för registreringen. CRF-formulär kommer att tillhandahållas. Dessa blanketter måste tryckas läsligt. En kopia kommer att finnas kvar i utredarens akter. CRF och alla originaldata bör vara lätt tillgängliga för granskning under schemalagda övervakningsbesök. För patientidentifiering kommer alla patienter som ingår i studien att ha sitt sjukhusjournalnummer, sitt födelsedatum och ett patienttilldelningsnummer inmatat kronologiskt i studiefilen. Kopior av all relevant information kommer att bevaras av utredaren under en period av minst 10 år efter avslutad studie.

Laboratorieanalyser Analys av blodet På anmälningsdagen kommer ett behandlingsställe för Hepatit B ytantikroppstester att utföras. Testet (Nal Diagnostics) är CE-certifierat. Enligt tillverkarens data är testets känslighet, specificitet och noggrannhet > 99 % med ett gränsvärde på m10 IE anti-HBs.

Plasmaprover kommer att frysas vid -20°C och skickas för vidare analys efter att registreringen är klar. Vid avdelningen för medicinsk virologi, University of Stellenbosch, kommer följande tester att utföras för alla prover med hjälp av ELISA-tekniker för serologisk testning och PCR för mätning av viral belastning:

• Hepatit B - ytantigen (HBsAg)
• Hepatit B - ytantikropp (anti-HBs)
• Hepatit B - kärnantikroppar (anti-HBc)

Denna testpanel kommer att tillåta differentiering mellan naturligt förvärvad infektion, antikroppar på grund av vaccination och kronisk hepatit B.

Fall av kronisk hepatit B kommer att genomgå ytterligare tester för:

• Hepatit B e-antigen (HBeAg)
• Hepatit B e-antikroppar (anti-HBe)

För HBV DNA PCR kommer DNA att isoleras från plasman genom kolonnextraktionsmetoden och PCR-amplifiering kommer att utföras. En positiv PCR-reaktion kommer att sekvenseras med ABI-Prism-310-Genetic-Analyzer-System. Sekvenser kommer att skickas till GenBank. Med dessa metoder.

• Hepatit B virusmängd
• Hepatit B genotypning

kommer att fastställas. För att detektera mängden levertransaminaser i plasman kommer den att analyseras med spektrofotometriska mätningar för

• Aspartataminotransferas (AST/GOT)
• Alaninaminotransferas (ALT/GPT) Statistisk analys Anmälningarna i frågeformuläret kommer att överföras till ett EXCEL-ark genom dubbelinmatning. Den andra posten kommer att slutföras i tid oberoende av den första posten och kommer att jämföras med den första posten. P < 0,05 kommer att betraktas som statistiskt annorlunda. 95 % konfidensintervall (CI) kommer att beräknas med SPSS och GraphPad Prism Software.

Etiska överväganden Etisk kommitté/institutionell granskningsnämnd Det slutgiltiga godkända protokollet inklusive formuläret för informerat samtycke kommer att skickas in för etiskt godkännande till Bugando Medical Centre/Catholic University of Health and Allied Sciences (BMC/CUHAS) Ethics and Review Committee. Utredaren kommer att gå med på att göra nödvändiga framstegsrapporter till etik- och granskningskommittén, samt rapportera alla allvarliga biverkningar, livshotande problem eller dödsfall. Etikkommittén/ måste informeras av utredaren om att studien avslutats. Tillstånd kommer att begäras från de relevanta myndigheterna vid studieplatsklinikerna.

Patientinformerat samtycke Innan patienten inkluderas i studien kommer patienten att informeras om studiens natur och kommer att ges relevant information om det avsedda syftet, möjliga fördelar och möjliga negativa upplevelser. Proceduren och möjliga faror som patienten utsätts för kommer att förklaras. Ett informerat samtycke kommer sedan att läsas och undertecknas av patienten, ett vittne och utredaren.

Möjliga fördelar för patienterna Direkt efter födseln är vaccination en av de mest effektiva metoderna för att minska Hepatit B-överföringen från den smittade modern till hennes barn. Vår studie kommer att ge alla gravida kvinnor möjlighet att göra ett snabbtest utan kostnad. Om det är positivt kan mamman skydda det nyfödda barnet från HBV-infektion via aktiv immunisering (ifall hon ska föda på studieplatsen. och de förödande konsekvenserna med en kostnadsfri uppföljningsscreening på BMC.

Även om kvinnorna själva inte kan få någon behandling för sin sjukdom, kan diagnosen öka deras medvetenhet om denna infektion och eventuellt bidra till att minska smittan.

Det barn som föds på studieplatsen får ett extra skydd med vaccinationen direkt efter födseln.