Forekomst af HBV hos gravide kvinder, der går til svangerskabspleje i Tanzania (HBVPMTCT)

På verdensplan er mere end 2 milliarder mennesker inficeret med hepatitis B-virus (HBV). Af disse er 240 millioner kroniske bærere af HBV og er i risiko for at dø af akut fulminant leversygdom, levercirrhose eller hepatocellulært karcinom (HCC). Verdenssundhedsorganisationen (WHO) har udtalt, at forekomsten af ​​hepatitis B er højest i Afrika syd for Sahara og Østasien og anslår, at mellem 5-10% af den voksne befolkning er kronisk inficeret. I øjeblikket er adskillige lægemidler blevet godkendt i industrialiserede lande til behandling af kronisk HBV-infektion, og disse følger etablerede retningslinjer fra professionelle medicinske organisationer. Antiviral behandling af kronisk hepatitis B-infektion forsinker signifikant progressionen af ​​cirrhose, reducerer forekomsten af ​​HCC og forbedrer langtidsoverlevelsen. Men i mange ressourcebegrænsede omgivelser, herunder Tanzania, er implementeringen af ​​denne behandling endnu ikke fundet sted.

Manglen på behandlingsmuligheder i ressourcebegrænsede omgivelser betyder, at forebyggelse af HBV-infektion er afgørende. I lande med høj HBV-prævalens forekommer det meste af HBV-overførslen i barndommen.

I Tanzania blev forekomsten af ​​akut eller kronisk HBV-infektion (som defineret ved et positivt hepatitis B overfladeantigen, HBsAg, test) blandt bloddonorer eller voksne i Dar es Salaam, Tanzania fundet at være henholdsvis 8,8 % og 6 %. Mennesker, der lider af kronisk HBV, har en livslang risiko for at udvikle komplikationer som levercirrhose, leversvigt eller hepatocellulært karcinom (HCC). Kronisk hepatitis B-infektion er hovedårsagen til HCC i Tanzania, og der er ingen behandling tilgængelig. Der er ingen nationale anbefalinger eller vaccinationsprogram mod HBV for HCW'er i Tanzania. I 2002 implementerede Tanzania imidlertid WHO's politik for generel HBV-vaccination til børn som en del af det udvidede program for immunisering (kendt som EPI). Ifølge anmeldte data blev der opnået en vaccinationsdækning på 84 % blandt et-årige børn i 2008 med en immuniseringsplan på 4, 8, 12 uger efter fødslen. Over 60 % af infektionerne erhverves i den tidlige barndom ved overførsel fra mor til nyfødt. Denne tidlige overførsel fører til en kronisk hepatitis B-infektion blandt 90 % af de inficerede nyfødte, og derfor kan en vaccination tidligst 4 uger efter fødslen være for sent til at forhindre MTCT. Faktisk kan vi i Tanzania anslå 1,4 millioner kroniske hepatitis B-infektioner gennem mor-til-barn-overførsel i den tidlige fase.

Der er to indgreb, der kan forhindre MTCT:

1. Implementering af Hepatitis B Immunoglobulin (HBIg) til barnet direkte efter fødslen
2. Aktiv immunisering mod HBV inden for 24 timer efter fødslen. Den første intervention er meget dyr (100€/pr. barn) og er derfor ikke holdbar for det tanzaniske sundhedssystem. Den anden intervention er billigere og anbefalet af WHO.

HBV-infektion er en overset sygdom i lavindkomstlande og er sjældent blevet undersøgt i Tanzania. En af de vigtigste måder at smitte på er MTCT, og der er flere ideer til, hvordan man kan reducere overførslen. Antivirale lægemidler til inficerede gravide kvinder, implementering af HBIg direkte efter fødslen eller aktiv immunisering inden for 24 timer efter fødslen er de mest populære tilgange. Desværre er ingen af ​​disse endnu implementeret i Tanzania af flere årsager. Omkostningerne ved alle interventionerne er et argument imod deres implementering på trods af, at forebyggelse af infektionen har vist sig at være mere omkostningseffektiv frem for at stå over for de langsigtede omkostninger for mennesker, der lider af sygdommen. Et andet problem er den utilstrækkelige viden om dette emne i Tanzanias kontekst. Flere undersøgelser med en større befolkning er nødvendige for at vise vigtigheden af ​​en tidlig intervention og problemet som følge af en vaccination, der sker for sent for tilfældene af MTCT.

Hver undgået infektion er en fordel for hele befolkningen, da der er en reduceret mulighed for, at andre børn eller familiemedlemmer bliver smittet. For at identificere spædbørn i risikozonen er der behov for et screeningsprogram. Derfor bør hurtige HBsAg-tests tilbydes for enhver gravid kvinde på offentlige sundhedsfaciliteter. Med bedre information forbedres bevidstheden om sygdommen, og antallet af fuldt vaccinerede børn stiger.

I vores undersøgelse vil vi gerne bestemme prævalensen af ​​HBsAg hos gravide kvinder, der går på prænatalklinikken på et tertiært hospital, et regionalt hospital eller et distriktshospital i Tanzania. Undersøgelsespopulationen skal identificeres med en HBsAg-hurtigtest på gynækologisk afdeling. Der vil blive taget blod fra mødrene med positiv HBsAg-hurtigtest og fra deres børns navlestrengsblod. Desuden ønsker vi at vurdere de risikofaktorer, der kan føre til en øget risiko for hepatitis B-infektion. Derfor vil vores forskningsassistenter forhøre sig blandt deltagerne om flere risikofaktorer. For at give en vis fordel for patienten, vil vi vaccinere barnet af HBsAg-positive mødre inden for 24 timer efter fødslen med en aktiv immunisering, som har vist sig at reducere muligheden for MCTC.

Laboratorieundersøgelsen af ​​blodet vil give os flere detaljer om HBV-infektionens serologi, genotype og virusbelastning. Dette kan vise os sammenhængen mellem risikofaktorerne og mulig intrauterin HBV-overførsel.

I Tanzania er der ikke nok data om prævalens, risikofaktorer, virusmængde og genotyper af HBV. Denne undersøgelse vil give yderligere data om intrauterin infektion hos børn.

Det generelle formål med undersøgelsen er at bestemme prævalensen af ​​hepatitis B overfladeantigen (HBsAg) hos kvinder, der går på svangreklinik på fire forskellige undersøgelsessteder i regionen Mwanza, Tanzania.

Specifikke mål er:

1. For at bestemme virusmængden og genotypen af ​​HBV-infektion hos gravide kvinder.
2. At bestemme risikofaktorer forbundet med HBV-infektioner hos gravide kvinder.
3. For at bestemme forekomsten af ​​intrauterin infektion ved positiv HBV PCR af navlestrengsblod fra børn af HBsAg-positive mødre, der går på BMC, Seka Toure eller Sengerema hospital til levering.
4. For at bestemme indflydelsen af ​​HBV-genotyper, viral belastning og HBeAg-status for moderen, der deltager i BMC til levering, på sandsynligheden for overførsel til barnet.

Metodik

Undersøgelsen vil blive udført på tre forskellige undersøgelsessteder:

I afdelingen for obstetrik og gynækologi på Bugando Medical Center (BMC) i Mwanza, Tanzania. Afdelingen har hvert år 6000 fødsler, til anden del af undersøgelsen vælger vi kun de HBsAg positive kvinder diagnosticeret med en hurtig test.

Det andet sted bliver Mwanza-regionshospitalet Seka Toure, og det tredje vil være distriktshospitalet i Sengerema. Omkring 500 kvinder vil blive testet i BMC og 250 kvinder vil blive testet på hinandens undersøgelsessted, i alt 1000 patienter

Samarbejdende institutioner er BMC og Catholic University of Health and Allied Sciences (CUHAS) i Mwanza, Tanzania, afdelingen for medicinsk virologi, fakultetet for medicin og sundhedsvidenskab, Stellenbosch University og NHLS Tygerberg, Cape Town, Sydafrika, det medicinske Mission Institute og University of Würzburg/Institute of Virology and Immunobiology, Würzburg, Tyskland.

Studere design:

Undersøgelsen er en tværsnitsundersøgelse.

Undersøg patientgrupper:

Gravide kvinder i alderen 18 år og derover, der går på svangreklinikker på Bugando Medical Center, regionshospitalet Seka Toure og distriktshospitalet i Sengerema.

Prøvestørrelse For en tværsnitsundersøgelse blev stikprøvestørrelsen beregnet med en forventet prævalens på 3,5 % baseret på tidligere undersøgelser (17).

Signifikansniveau = 5 %, effekt = 80 %, testtype = tværsnit Formel for beregning af prøvestørrelse er (38) n = [Z1-α/2²p(1-p)]/d²

Vi planlægger en undersøgelse af 1000 kvinder. Hvis den sande prævalens er 3,5 %, skal vi undersøge mindst 51,9 patienter for at kunne afvise nulhypotesen om, at eksponeringsraterne for case og kontroller er lig med sandsynlighed (power) 0,8.

Prøvetagning og varighed For at diagnosticere de hepatitis B-positive mødre, vil der blive udført en fingerstikstest med gravide kvinder for at vurdere, om der er HBsAg eller ej. Hvis testen er positiv, tages 12 ml EDTA-blod (3 gange 4 ml)), centrifugeres og plasma opbevares ved -20°C til yderligere analyse.

Til anden del af undersøgelsen vil navlestrengsblod fra børn født på BMC 1,5 ml blive indsamlet efter fødslen og opbevaret ved -20°C til yderligere analyse. Efter 24 måneder tages endnu en blodprøve og opbevares ved -20°C til yderligere analyse. Blodet fra alle HBsAg positive mødre vil blive analyseret inklusive serologi for Hepatitis B (HBsAg, HBeAg), HBV-DNA PCR og levertransaminaser for kvinderne fra de primære sundhedsklinikker. Blodet fra børnene vil blive analyseret med HBV-DNA PCR. At tage navlestrengsblod og fortsætte det umiddelbart efter fødslen vil kun være logistisk muligt i BMC, således at disse analyser vil blive udført på de børn, der er født på BMC og ikke på de andre undersøgelsessteder.

Spørgeskemaet og blodprøverne vil kun være mærket med undersøgelsesnummeret.

Dataindsamling Et spørgeskema vil blive brugt til at indsamle oplysninger om risikofaktorerne information, herunder HIV-status, alder, bopæl, civilstand, uddannelsesniveau, erhverv, paritet og tyngdekraft, historie om livstids seksuelle partnere, alder ved første seksuel kontakt, anamnese med risikofaktorer (blodtransfusion, operation, stofbrug, intravenøs injektion), HBV-vaccination, historie med kønssygdomme, kondombrug, omskæring af kønsorganer, deling af tandbørste eller barbermaskiner og historie med gulsot i familien eller for dem selv (Sagsrapportskema). Patienternes data vil blive indsamlet på tidspunktet for tilmeldingen. CRF formularer vil blive leveret. Disse formularer skal være trykt læseligt. En kopi forbliver i efterforskerens arkiver. CRF og alle originale data bør være let tilgængelige til gennemgang under planlagte overvågningsbesøg. Til patientidentifikation vil alle patienter, der er inkluderet i undersøgelsen, have deres hospitalsjournalnummer, deres fødselsdato og et patienttildelingsnummer indtastet kronologisk i studiefilen. Kopier af alle relevante oplysninger vil blive opbevaret af investigator i en periode på mindst 10 år efter undersøgelsens afslutning.

Laboratorieanalyser Analyse af blodet På tilmeldingsdagen vil der blive udført en point-of-care Hepatitis B overfladeantistoftest. Testen (Nal Diagnostics) er CE-certificeret. Ifølge data fra producenten er testens følsomhed, specificitet og nøjagtighed > 99 % med en afskæringsværdi på m10 IE anti-HBs.

Plasmaprøver vil blive frosset ved -20°C og sendt til yderligere analyse efter tilmelding er afsluttet. I afdelingen for medicinsk virologi, University of Stellenbosch, vil følgende tests blive udført for alle prøver ved hjælp af ELISA-teknikker til serologisk testning og PCR til virusbelastningsmålinger:

• Hepatitis B - overfladeantigen (HBsAg)
• Hepatitis B - overfladeantistof (anti-HB'er)
• Hepatitis B - kerneantistoffer (anti-HBc)

Dette testpanel vil tillade differentiering mellem naturligt erhvervet infektion, antistoffer på grund af vaccination og kronisk hepatitis B.

Tilfælde af kronisk hepatitis B vil gennemgå yderligere test for:

• Hepatitis B e-antigen (HBeAg)
• Hepatitis B e-antistoffer (anti-HBe)

For HBV DNA PCR vil DNA'et blive isoleret fra plasmaet ved kolonneekstraktionsmetoden, og PCR amplifikation vil blive udført. En positiv PCR-reaktion vil blive sekventeret med ABI-Prism-310-Genetic-Analyzer-Systemet. Sekvenser vil blive indsendt til GenBank. Med disse metoder.

• Hepatitis B viral belastning
• Hepatitis B genotypebestemmelse

vil blive bestemt. For at påvise mængden af ​​levertransaminaser i plasmaet vil det blive analyseret med spektrofotometriske målinger mhp.

• Aspartataminotransferase (AST/GOT)
• Alaninaminotransferase (ALT/GPT) Statistisk Analyse Indtastningerne i spørgeskemaet vil blive overført til et EXCEL-ark ved dobbeltindtastning. Den anden post vil blive afsluttet rettidigt uafhængigt af den første post og vil blive sammenlignet med den første post. P < 0,05 vil blive betragtet som statistisk anderledes. De 95 % konfidensintervaller (CI) vil blive beregnet ved hjælp af SPSS og GraphPad Prism Software.

Etiske overvejelser Etisk udvalg/institutionel bedømmelsesudvalg Den endelige godkendte protokol inklusive formularen til informeret samtykke vil blive indsendt til etisk godkendelse til det fælles Bugando Medical Center/Catholic University of Health and Allied Sciences (BMC/CUHAS) Ethics and Review Committee. Efterforskeren vil indvillige i at lave de nødvendige fremskridtsrapporter til Ethics and Review Committee, samt rapportere alle alvorlige bivirkninger, livstruende problemer eller dødsfald. Den etiske komité/ skal informeres af investigator om afslutningen af ​​undersøgelsen. Der vil blive indhentet tilladelse fra de relevante myndigheder på studiestedets klinikker.

Patient informeret samtykke Inden optagelse i undersøgelsen vil patienten blive informeret om undersøgelsens art og vil blive givet relevant information om det påtænkte formål, mulige fordele og mulige negative oplevelser. Fremgangsmåden og mulige farer, som patienten udsættes for, vil blive forklaret. En erklæring om informeret samtykke vil derefter blive læst og underskrevet af patienten, et vidne og efterforskeren.

Mulige fordele for patienterne Direkte efter fødslen er vaccination en af ​​de mest effektive metoder til at reducere hepatitis B-overførslen fra den inficerede mor til sit barn. Vores undersøgelse vil give alle de gravide mulighed for at lave en hurtig test uden omkostninger. Hvis den er positiv, kan moderen beskytte det nyfødte barn mod HBV-infektion via aktiv immunisering (i tilfælde af at hun vil føde på undersøgelsesstedet. og de ødelæggende konsekvenser med en gratis opfølgningsscreening på BMC.

Selvom kvinderne ikke selv kan få behandling for deres sygdom, kan diagnosen øge deres bevidsthed om denne infektion og muligvis bidrage til at reducere smitte.

Det barn, der fødes på undersøgelsesstedet, får en ekstra beskyttelse med vaccinationen umiddelbart efter fødslen.