Prevalência do VHB em mulheres grávidas atendidas no pré-natal na Tanzânia (HBVPMTCT)

Em todo o mundo, mais de 2 bilhões de pessoas estão infectadas com o vírus da hepatite B (HBV). Destes, 240 milhões são portadores crônicos do VHB e correm risco de morte por doença hepática aguda fulminante, cirrose hepática ou carcinoma hepatocelular (CHC). A Organização Mundial da Saúde (OMS) afirmou que a prevalência da hepatite B é maior na África subsaariana e no leste da Ásia e estima que entre 5 a 10% da população adulta esteja cronicamente infectada. Atualmente, vários medicamentos foram aprovados em países industrializados para o tratamento da infecção crônica por HBV e seguem as diretrizes estabelecidas por organizações médicas profissionais. O tratamento antiviral da infecção crônica por hepatite B retarda significativamente a progressão da cirrose, reduz a incidência de CHC e melhora a sobrevida a longo prazo. No entanto, em muitos locais com recursos limitados, incluindo a Tanzânia, a implementação desse tratamento ainda não ocorreu.

A falta de oportunidades de tratamento em ambientes com recursos limitados significa que a prevenção da infecção por HBV é crucial. Em países com alta prevalência de HBV, a maior parte da transmissão do HBV ocorre durante a infância.

Na Tanzânia, a prevalência de infecção aguda ou crônica por HBV (conforme definido por um antígeno de superfície de hepatite B positivo, HBsAg, teste) entre doadores de sangue ou adultos em Dar es Salaam, Tanzânia, foi de 8,8% e 6%, respectivamente. As pessoas que sofrem de VHB crônica têm um risco vitalício de desenvolver complicações como cirrose hepática, insuficiência hepática ou carcinoma hepatocelular (CHC). A infecção crônica por hepatite B é a principal causa de CHC na Tanzânia e não há terapia disponível. Não há recomendações nacionais ou programa de vacinação contra HBV para profissionais de saúde na Tanzânia. No entanto, em 2002, a Tanzânia implementou a política da OMS de vacinação geral contra o VHB para crianças como parte do programa estendido de imunização (conhecido como PAV). Segundo dados notificados, em 2008 foi alcançada uma cobertura vacinal de 84% em crianças de um ano, com esquema vacinal de 4, 8, 12 semanas após o nascimento . Mais de 60% das infecções são adquiridas na primeira infância por transmissão da mãe para o recém-nascido. Essa transmissão precoce leva a uma infecção crônica por Hepatite B entre 90% dos recém-nascidos infectados e, portanto, uma vacinação no mínimo 4 semanas após o nascimento pode ser tarde demais para prevenir a transmissão vertical. De fato, na Tanzânia, podemos estimar 1,4 milhão de infecções crônicas por hepatite B por transmissão de mãe para filho na fase inicial.

Existem duas intervenções que podem prevenir a transmissão vertical:

1. Aplicação de Imunoglobulina para Hepatite B (HBIg) na criança logo após o nascimento
2. Imunização ativa contra o HBV dentro de 24 horas após o nascimento. A primeira intervenção é muito cara (100 €/por criança) e, portanto, não é sustentável para o sistema de saúde da Tanzânia. A segunda intervenção é mais barata e recomendada pela OMS.

A infecção por HBV é uma doença negligenciada em países de baixa renda e raramente foi estudada na Tanzânia. Uma das principais formas de contágio é a transmissão vertical e existem várias ideias sobre como reduzir a transmissão. Drogas antivirais para mulheres grávidas infectadas, implementação de HBIg diretamente após o nascimento ou imunização ativa dentro de 24 horas após o nascimento são as abordagens mais populares. Infelizmente, nenhum deles foi implementado na Tanzânia por vários motivos. O custo de todas as intervenções é um argumento contra sua implementação, apesar do fato de que a prevenção da infecção provou ser mais econômica do que enfrentar os custos de longo prazo das pessoas que sofrem da doença. Outro problema é o conhecimento insuficiente sobre este tópico no contexto da Tanzânia. Mais estudos com uma população maior são necessários para mostrar a importância de uma intervenção precoce e o problema decorrente de uma vacinação tardia para os casos de TV.

Cada infecção evitada é um benefício para toda a população, pois reduz a possibilidade de outras crianças ou familiares serem infectados. Para identificar os bebês em risco, é necessário um programa de triagem. Portanto, testes rápidos de HBsAg devem ser oferecidos para todas as gestantes nas unidades de saúde pública. Com melhor informação, melhora o conhecimento sobre a doença e aumenta o número de crianças totalmente vacinadas.

Em nosso estudo, gostaríamos de determinar a prevalência de HBsAg em mulheres grávidas atendidas na clínica pré-natal em um hospital terciário, um hospital regional ou um hospital distrital na Tanzânia. A população do estudo deve ser identificada com um teste rápido de HBsAg no departamento de ginecologia. O sangue será coletado das mães com teste rápido HBsAg positivo e do cordão umbilical de seus filhos. Além disso, queremos avaliar os fatores de risco que podem levar a um risco aumentado de infecção por hepatite B. Portanto, nossos assistentes de pesquisa perguntarão aos participantes sobre vários fatores de risco. Para dar algum benefício ao paciente, vamos vacinar a criança de mães HBsAg positivas dentro de 24 horas após o nascimento com uma imunização ativa que comprovadamente reduz a possibilidade de MCTC.

O exame laboratorial do sangue nos dará mais detalhes sobre a sorologia, genótipo e carga viral da infecção pelo VHB. Isso pode nos mostrar a relação entre os fatores de risco e a possível transmissão intrauterina do VHB.

Na Tanzânia, não há dados suficientes sobre prevalência, fatores de risco, carga viral e genótipos do VHB. Este estudo fornecerá dados adicionais sobre a infecção intra-uterina das crianças.

O objetivo geral do estudo é determinar a prevalência do antígeno de superfície da hepatite B (HBsAg) em mulheres atendidas na clínica pré-natal em quatro locais de estudo diferentes na região de Mwanza, Tanzânia.

Os objetivos específicos são:

1. Determinar a carga viral e o genótipo da infecção pelo VHB em mulheres grávidas.
2. Determinar os fatores de risco associados às infecções por HBV em mulheres grávidas.
3. Determinar a prevalência de infecção intra-uterina por HBV PCR positivo do sangue do cordão umbilical dos filhos de mães HBsAg positivas atendidas nos hospitais BMC, Seka Toure ou Sengerema para o parto.
4. Determinar a influência dos genótipos do VHB, carga viral e status HBeAg da mãe que vai ao BMC para o parto na probabilidade de transmissão para a criança.

Metodologia

O estudo será realizado em três locais de estudo diferentes:

No Departamento de Obstetrícia e Ginecologia do Centro Médico Bugando (BMC) em Mwanza, Tanzânia. O departamento realiza anualmente 6.000 partos, para a segunda parte do estudo escolhemos apenas as mulheres HBsAg positivas diagnosticadas com teste rápido.

O segundo local será o hospital regional de Mwanza, Seka Toure, e o terceiro será o hospital distrital de Sengerema. Cerca de 500 mulheres serão testadas no BMC e 250 mulheres serão testadas em cada local de estudo, ao todo 1000 pacientes

As instituições colaboradoras são o BMC e a Universidade Católica de Saúde e Ciências Afins (CUHAS) em Mwanza, Tanzânia, a divisão de Virologia Médica, Faculdade de Medicina e Ciências da Saúde, Universidade de Stellenbosch e NHLS Tygerberg, Cidade do Cabo, África do Sul, o Instituto Médico Mission Institute e University of Würzburg/Instituto de Virologia e Imunobiologia, Würzburg, Alemanha.

Design de estudo:

O estudo é um estudo transversal.

Grupos de pacientes do estudo:

Mulheres grávidas com idade igual ou superior a 18 anos que frequentam as clínicas pré-natais do Bugando Medical Center, hospital regional Seka Toure e hospital distrital em Sengerema.

Tamanho da amostra Para um estudo transversal, o tamanho da amostra foi calculado com uma prevalência esperada de 3,5% com base em estudos anteriores (17).

Nível de significância = 5%, Poder = 80%, Tipo de teste = transversal Fórmula de cálculo do tamanho da amostra é (38) n = [Z1-α/2²p(1-p)]/d²

Estamos planejando um estudo com 1.000 mulheres. Se a prevalência real for de 3,5%, precisaremos estudar pelo menos 51,9 pacientes para poder rejeitar a hipótese nula de que as taxas de exposição para casos e controles são iguais com probabilidade (poder) 0,8.

Coleta e duração da amostra Para diagnosticar as mães positivas para hepatite B, será feito teste de picada no dedo com as gestantes para avaliar se há ou não HBsAg. Se o teste for positivo, serão colhidos 12 ml de sangue EDTA (3 vezes 4 ml)), centrifugado e o plasma será armazenado a -20°C para posterior análise.

Para a segunda parte do estudo, o sangue do cordão umbilical de crianças nascidas no BMC 1,5 ml será coletado após o nascimento e armazenado a -20°C para análise posterior. Após 24 meses, outra amostra de sangue será coletada e armazenada a -20°C para análise posterior. O sangue de todas as mães HBsAg positivo será analisado incluindo sorologia para Hepatite B (HBsAg, HBeAg), HBV-DNA PCR e transaminases hepáticas para as mulheres das unidades básicas de saúde. O sangue das crianças será analisado por HBV-DNA PCR. A recolha do sangue do cordão umbilical e a sua realização imediatamente após o nascimento será logística apenas possível no BMC pelo que estas análises serão feitas nas crianças nascidas no BMC e não nos outros locais de estudo.

O questionário e as amostras de sangue serão rotulados apenas com o número do estudo.

Coleta de dados Um questionário será usado para coletar informações sobre os fatores de risco, incluindo status de HIV, idade, residência, estado civil, nível de escolaridade, ocupação, paridade e gravidade, história de parceiros sexuais ao longo da vida, idade no primeiro contato sexual, histórico de fatores de risco (transfusão de sangue, operação, uso de drogas, injeção intravenosa), vacinação contra o VHB, histórico de DSTs, uso de preservativo, circuncisão genital, compartilhamento de escova de dente ou lâmina de barbear e histórico de icterícia na família ou para si (formulário de relato de caso). Os dados dos pacientes serão coletados no ato da inscrição. Os formulários CRF serão fornecidos. Estes formulários devem ser impressos de forma legível. Uma cópia permanecerá nos arquivos do investigador. O CRF e todos os dados originais devem estar prontamente disponíveis para revisão durante as visitas de monitoramento programadas. Para identificação do paciente, todos os pacientes incluídos no estudo terão seu número de registro hospitalar, sua data de nascimento e um número de alocação do paciente inseridos cronologicamente no arquivo do estudo. Cópias de todas as informações pertinentes serão retidas pelo investigador por um período de pelo menos 10 anos após a conclusão do estudo.

Análises laboratoriais Análise do sangue No dia da inscrição, serão realizados testes de anticorpos de superfície de hepatite B no local de atendimento. O teste (Nal Diagnostics) é certificado pela CE. Segundo dados do fabricante, a sensibilidade, especificidade e precisão do teste são > 99% com valor de corte de m10 UI anti-HBs.

As amostras de plasma serão congeladas a -20°C e enviadas para análise posterior após a conclusão da inscrição. Na Divisão de Virologia Médica da Universidade de Stellenbosch, os seguintes testes serão realizados para todas as amostras usando técnicas de ELISA para testes sorológicos e PCR para medições de carga viral:

• Hepatite B - antígeno de superfície (HBsAg)
• Hepatite B - anticorpo de superfície (anti-HBs)
• Hepatite B - anticorpos centrais (anti-HBc)

Este painel de teste permitirá a diferenciação entre infecção adquirida naturalmente, anticorpos devido à vacinação e hepatite B crônica.

Casos de hepatite B crônica serão submetidos a testes adicionais para:

• Hepatite B e-antígeno (HBeAg)
• Hepatite B e-anticorpos (anti-HBe)

Para HBV DNA PCR, o DNA será isolado do plasma pelo método de extração em coluna e será realizada a amplificação por PCR. Uma reação de PCR positiva será sequenciada com o ABI-Prism-310-Genetic-Analyzer-System. As sequências serão submetidas ao GenBank. Com esses métodos.

• Carga viral da hepatite B
• Genotipagem da Hepatite B

será determinado. Para detectar a quantidade de transaminases hepáticas no plasma, este será analisado com medidas espectrofotométricas para

• Aspartato aminotransferase (AST/GOT)
• Alanina aminotransferase (ALT/GPT) Análise Estatística As entradas do Questionário serão transferidas para uma planilha EXCEL por dupla digitação. A segunda entrada será concluída em tempo hábil independentemente da primeira entrada e será comparada com a primeira entrada. P < 0,05 será considerado estatisticamente diferente. Os intervalos de confiança (IC) de 95% serão calculados usando SPSS e GraphPad Prism Software.

Considerações éticas Comitê de ética/conselho de revisão institucional O protocolo final aprovado, incluindo o formulário de consentimento informado, será submetido para aprovação ética ao Comitê de Ética e Revisão do Centro Médico Bugando/Universidade Católica de Saúde e Ciências Afins (BMC/CUHAS). O investigador concordará em fazer relatórios de progresso necessários ao comitê de Ética e Revisão, bem como relatar quaisquer eventos adversos graves, problemas com risco de vida ou mortes. O Comitê de Ética deve ser informado pelo investigador sobre o término do estudo. A permissão será solicitada às autoridades relevantes das clínicas dos locais de estudo.

Consentimento informado do paciente Antes da inclusão no estudo, o paciente será informado sobre a natureza do estudo e receberá informações pertinentes quanto ao objetivo pretendido, possíveis benefícios e possíveis experiências adversas. O procedimento e os possíveis perigos aos quais o paciente está exposto serão explicados. Uma declaração de consentimento informado será então lida e assinada pelo paciente, uma testemunha e o investigador.

Possíveis benefícios para os pacientes Logo após o nascimento, a vacinação é um dos métodos mais eficazes para reduzir a transmissão da hepatite B da mãe infectada para o filho. Nosso estudo dará a todas as gestantes a oportunidade de fazer um teste rápido sem nenhum custo. Se for positivo, a mãe pode proteger o recém-nascido da infecção pelo HBV por meio de imunização ativa (caso ela dê à luz no local do estudo. e as consequências devastadoras com uma triagem de acompanhamento gratuita no BMC.

Mesmo que as próprias mulheres não possam obter nenhum tratamento para sua doença, o diagnóstico pode aumentar sua conscientização sobre essa infecção e possivelmente contribuir para a redução da transmissão.

A criança nascida no local do estudo recebe o benefício de uma proteção extra com a vacinação logo após o nascimento.