Распространенность ВГВ среди беременных женщин, обращающихся за дородовой помощью в Танзании (HBVPMTCT)

Во всем мире более 2 миллиардов человек инфицированы вирусом гепатита В (ВГВ). Из них 240 миллионов являются хроническими носителями ВГВ и подвержены риску смерти от острого фульминантного заболевания печени, цирроза печени или гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК). Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) заявила, что распространенность гепатита В является самой высокой в ​​странах Африки к югу от Сахары и Восточной Азии, и, по оценкам, от 5 до 10% взрослого населения хронически инфицированы. В настоящее время в промышленно развитых странах одобрено несколько препаратов для лечения хронической инфекции ВГВ, и они соответствуют установленным рекомендациям профессиональных медицинских организаций. Противовирусное лечение хронического гепатита В значительно замедляет прогрессирование цирроза печени, снижает заболеваемость ГЦК и улучшает долгосрочную выживаемость. Однако во многих странах с ограниченными ресурсами, в том числе в Танзании, такой подход еще не применялся.

Отсутствие возможностей лечения в условиях ограниченных ресурсов означает, что профилактика инфекции ВГВ имеет решающее значение. В странах с высокой распространенностью ВГВ большая часть передачи ВГВ происходит в детстве.

В Танзании распространенность острой или хронической ВГВ-инфекции (определяемой по положительному тесту на поверхностный антиген гепатита В, HBsAg) среди доноров крови или взрослых в Дар-эс-Саламе, Танзания, составила 8,8% и 6% соответственно. Люди, страдающие хроническим ВГВ, имеют пожизненный риск развития таких осложнений, как цирроз печени, печеночная недостаточность или гепатоцеллюлярная карцинома (ГЦК). Хроническая инфекция гепатита В является основной причиной ГЦК в Танзании, и лечение недоступно. В Танзании нет национальных рекомендаций или программ вакцинации медработников против ВГВ. Однако в 2002 г. Танзания внедрила политику ВОЗ по общей вакцинации детей против гепатита В в рамках расширенной программы иммунизации (известной как РПИ). Согласно заявленным данным, в 2008 г. был достигнут охват вакцинацией 84% детей в возрасте одного года при календаре иммунизации 4, 8, 12 недель после рождения. Более 60% инфекций приобретается в раннем детстве путем передачи от матери к новорожденному. Эта ранняя передача приводит к хронической инфекции гепатита В среди 90% инфицированных новорожденных, и, следовательно, вакцинация в первые 4 недели после рождения может оказаться слишком поздней для предотвращения ПМР. На самом деле, в Танзании мы можем оценить 1,4 миллиона хронических инфекций гепатита В, передающихся от матери к ребенку на ранней стадии.

Есть два вмешательства, которые могут предотвратить ПМР:

1. Введение иммуноглобулина против гепатита В (HBIg) ребенку сразу после рождения
2. Активная иммунизация против ВГВ в течение 24 часов после рождения. Первое вмешательство очень дорогое (100 евро на ребенка) и поэтому не является устойчивым для системы здравоохранения Танзании. Второе вмешательство дешевле и рекомендовано ВОЗ.

Инфекция ВГВ является забытой болезнью в странах с низким уровнем дохода и редко изучается в Танзании. Одним из основных путей заражения является ПМР, и есть несколько идей, как уменьшить передачу. Наиболее популярными подходами являются противовирусные препараты для инфицированных беременных женщин, введение HBIg сразу после рождения или активная иммунизация в течение 24 часов после рождения. К сожалению, ни один из них еще не реализован в Танзании по нескольким причинам. Стоимость всех вмешательств является одним из аргументов против их внедрения, несмотря на то, что профилактика инфекции оказалась более эффективной с точки зрения затрат, чем долгосрочные расходы людей, страдающих от заболевания. Еще одной проблемой является недостаточное знание этой темы в танзанийском контексте. Необходимы дополнительные исследования с большей популяцией, чтобы показать важность раннего вмешательства и проблему, возникающую в результате слишком поздней вакцинации в случаях ПМР.

Каждая предотвращенная инфекция приносит пользу всему населению, поскольку снижается вероятность заражения других детей или членов семьи. Для выявления младенцев в группе риска необходима программа скрининга. Поэтому экспресс-тесты на HBsAg должны предлагаться каждой беременной женщине в государственных медицинских учреждениях. Чем больше информации, тем лучше осведомленность о болезни и увеличивается число полностью вакцинированных детей.

В нашем исследовании мы хотели бы определить распространенность HBsAg среди беременных женщин, посещающих дородовую консультацию в больнице третичного уровня, региональной больнице или районной больнице в Танзании. Исследуемая популяция должна быть определена с помощью экспресс-теста на HBsAg в отделении гинекологии. Кровь будет взята у матерей с положительным экспресс-тестом на HBsAg и из пуповинной крови их детей. Кроме того, мы хотим оценить факторы риска, которые могут привести к повышенному риску заражения гепатитом В. Поэтому наши научные сотрудники расспросят участников о нескольких факторах риска. Чтобы принести некоторую пользу пациенту, мы будем вакцинировать ребенка от HBsAg-позитивных матерей в течение 24 часов после рождения активной иммунизацией, которая, как доказано, снижает вероятность MCTC.

Лабораторное исследование крови даст нам более подробную информацию о серологии, генотипе и вирусной нагрузке инфекции ВГВ. Это может показать нам связь между факторами риска и возможной внутриутробной передачей ВГВ.

В Танзании недостаточно данных о распространенности, факторах риска, вирусной нагрузке и генотипах ВГВ. Это исследование даст дополнительные данные о внутриутробном инфицировании детей.

Общая цель исследования заключается в определении распространенности поверхностного антигена гепатита В (HBsAg) у женщин, посещающих дородовые консультации в четырех различных исследовательских центрах в регионе Мванза, Танзания.

Конкретные цели:

1. Определить вирусную нагрузку и генотип ВГВ-инфекции у беременных.
2. Определить факторы риска, связанные с HBV-инфекцией у беременных.
3. Определить распространенность внутриутробной инфекции с помощью положительной ПЦР на HBV пуповинной крови детей HBsAg-положительных матерей, обращающихся в больницу BMC, Seka Toure или Sengerema для родов.
4. Определить влияние генотипов ВГВ, вирусной нагрузки и HBeAg-статуса матери, обратившейся в ККМ для родовспоможения, на вероятность передачи инфекции ребенку.

Методология

Исследование будет проводиться в трех различных учебных центрах:

В отделении акушерства и гинекологии Медицинского центра Бугандо (BMC) в Мванзе, Танзания. В отделении каждый год происходит 6000 родов, для второй части исследования мы выбираем только женщин с положительной реакцией на HBsAg, диагностированных с помощью экспресс-теста.

Вторыми объектами будут региональная больница Мванза Сека Туре, а третьим — районная больница в Сенгереме. Около 500 женщин будут протестированы в BMC и 250 женщин будут протестированы в каждом другом исследовательском центре, всего 1000 пациентов.

Сотрудничающими учреждениями являются BMC и Католический университет здравоохранения и смежных наук (CUHAS) в Мванзе, Танзания, отделение медицинской вирусологии, факультет медицины и медицинских наук, Стелленбосский университет и NHLS Tygerberg, Кейптаун, Южная Африка, Медицинский Миссионерский институт и Вюрцбургский университет/Институт вирусологии и иммунобиологии, Вюрцбург, Германия.

Дизайн исследования:

Исследование представляет собой перекрестное исследование.

Группы пациентов исследования:

Беременные женщины в возрасте 18 лет и старше, посещающие дородовые консультации в медицинском центре Бугандо, региональной больнице Сека Туре и районной больнице в Сенгереме.

Размер выборки Для поперечного исследования размер выборки был рассчитан с ожидаемой распространенностью 3,5% на основе предыдущих исследований (17).

Уровень значимости = 5%, Мощность = 80%, Тип теста = поперечное сечение Формула расчета размера выборки (38) n = [Z1-α/2²p(1-p)]/d²

Мы планируем исследование 1000 женщин. Если истинная распространенность составляет 3,5%, нам потребуется изучить как минимум 51,9 пациентов, чтобы иметь возможность отвергнуть нулевую гипотезу о том, что уровни воздействия для случая и контроля равны с вероятностью (мощностью) 0,8.

Сбор проб и продолжительность Для диагностики ВИЧ-позитивных матерей беременным женщинам будет проводиться тест из пальца, чтобы определить, есть ли HBsAg или нет. При положительном результате теста берут 12 мл ЭДТА-крови (3 раза по 4 мл), центрифугируют и хранят плазму при -20°С для дальнейшего анализа.

Для второй части исследования пуповинная кровь детей, рожденных в BMC 1,5 мл, будет собираться после рождения и храниться при -20°C для дальнейшего анализа. Через 24 месяца будет взят еще один образец крови, который будет храниться при температуре -20°C для дальнейшего анализа. Будет проанализирована кровь всех матерей с положительной реакцией на HBsAg, включая серологию на гепатит B (HBsAg, HBeAg), ПЦР-ДНК HBV и трансаминазы печени для женщин из клиник первичной медико-санитарной помощи. Кровь детей будет проанализирована с помощью ПЦР на ДНК ВГВ. Взятие пуповинной крови и ее обработка сразу после рождения будут технически возможны только в BMC, поэтому эти анализы будут проводиться у детей, рожденных в BMC, а не в других исследовательских центрах.

Анкета и образцы крови будут помечены только номером исследования.

Сбор данных Анкета будет использоваться для сбора информации о факторах риска, включая ВИЧ-статус, возраст, место жительства, семейное положение, уровень образования, профессию, паритет и силу тяжести, историю сексуальных партнеров на протяжении всей жизни, возраст первого полового контакта, факторы риска в анамнезе (переливание крови, операции, употребление наркотиков, внутривенное введение), вакцинация против гепатита В, ИППП в анамнезе, использование презервативов, обрезание гениталий, совместное использование зубной щетки или бритвы и наличие желтухи в семье или у себя в анамнезе (форма истории болезни). Данные пациентов будут собираться во время регистрации. Формы CRF будут предоставлены. Эти формы должны быть напечатаны разборчиво. Копия останется в файлах следователя. CRF и все исходные данные должны быть легко доступны для просмотра во время запланированных контрольных посещений. Для идентификации пациентов все пациенты, включенные в исследование, будут иметь номер своей медицинской карты, дату рождения и номер пациента, внесенных в хронологическом порядке в файл исследования. Копии всей соответствующей информации будут храниться исследователем в течение не менее 10 лет после завершения исследования.

Лабораторные анализы Анализ крови В день регистрации будут проведены тесты на поверхностные антитела к гепатиту В по месту оказания медицинской помощи. Тест (Nal Diagnostics) сертифицирован CE. По данным производителя, чувствительность, специфичность и точность теста составляют > 99% при пороговом значении м10 МЕ анти-HBs.

Образцы плазмы будут заморожены при температуре -20°C и отправлены для дальнейшего анализа после завершения регистрации. В отделении медицинской вирусологии Стелленбошского университета будут проведены следующие тесты для всех образцов с использованием методов ELISA для серологического тестирования и ПЦР для измерения вирусной нагрузки:

• Гепатит В - поверхностный антиген (HBsAg)
• Гепатит В - поверхностные антитела (анти-HBs)
• Гепатит В - коровые антитела (анти-HBc)

Эта тестовая панель позволит дифференцировать естественную инфекцию, антитела, полученные в результате вакцинации, и хронический гепатит В.

Случаи хронического гепатита В будут подвергаться дальнейшему тестированию на:

• Е-антиген гепатита В (HBeAg)
• Е-антитела к гепатиту В (анти-HBe)

Для ПЦР ДНК HBV ДНК будет выделена из плазмы методом экстракции на колонке, после чего будет проведена ПЦР-амплификация. Положительная реакция ПЦР будет секвенирована с помощью ABI-Prism-310-Genetic-Analyzer-System. Последовательности будут отправлены в GenBank. Этими методами.

• Вирусная нагрузка гепатита В
• Генотипирование гепатита В

будет определено. Чтобы определить количество печеночных трансаминаз в плазме, ее будут анализировать с помощью спектрофотометрических измерений на

• Аспартатаминотрансфераза (АСТ/ГОТ)
• Аланинаминотрансфераза (ALT/GPT) Статистический анализ Записи вопросника будут перенесены в лист EXCEL путем двойной записи. Вторая запись будет завершена своевременно независимо от первой записи и будет сравниваться с первой записью. P < 0,05 будет считаться статистически отличным. 95% доверительные интервалы (ДИ) будут рассчитаны с использованием программного обеспечения SPSS и GraphPad Prism.

Этические соображения Комитет по этике/институциональный наблюдательный совет Окончательный утвержденный протокол, включая форму информированного согласия, будет представлен для этической проверки в объединенный Комитет по этике и обзору Медицинского центра Бугандо/Католического университета здравоохранения и смежных наук (BMC/CUHAS). Исследователь соглашается представлять комитету по этике и обзору необходимые отчеты о ходе работы, а также сообщать о любых серьезных нежелательных явлениях, угрожающих жизни проблемах или смертельных случаях. Комитет по этике должен быть проинформирован исследователем о прекращении исследования. Разрешение будет запрошено у соответствующих органов клиник, где проводится исследование.

Информированное согласие пациента Перед включением в исследование пациент будет проинформирован о характере исследования и получит соответствующую информацию о намеченной цели, возможных преимуществах и возможных побочных эффектах. Будет объяснена процедура и возможные опасности, которым подвергается пациент. Затем заявление об информированном согласии будет прочитано и подписано пациентом, свидетелем и исследователем.

Возможные преимущества для пациентов Вакцинация сразу после рождения является одним из наиболее эффективных методов снижения передачи гепатита В от инфицированной матери ребенку. Наше исследование даст возможность всем беременным бесплатно пройти экспресс-тест. В случае положительного результата мать может защитить новорожденного от заражения ВГВ с помощью активной иммунизации (на случай, если она будет рожать в месте проведения исследования). и разрушительные последствия бесплатного последующего скрининга в BMC.

Даже если сами женщины не могут получить какое-либо лечение от своего заболевания, диагноз может повысить их осведомленность об этой инфекции и, возможно, способствовать снижению передачи инфекции.

Ребенок, родившийся в исследовательском центре, получает дополнительную защиту благодаря вакцинации сразу после рождения.