Prevalencia del VHB en mujeres embarazadas que asisten a atención prenatal en Tanzania (HBVPMTCT)

En todo el mundo, más de 2 mil millones de personas están infectadas con el virus de la hepatitis B (VHB). De estos, 240 millones son portadores crónicos del VHB y tienen riesgo de muerte por enfermedad hepática fulminante aguda, cirrosis hepática o carcinoma hepatocelular (CHC). La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha declarado que la prevalencia de la hepatitis B es más alta en el África subsahariana y el este de Asia y estima que entre el 5 y el 10 % de la población adulta tiene una infección crónica. Actualmente, varios medicamentos han sido aprobados en países industrializados para tratar la infección crónica por VHB y estos siguen las pautas establecidas por organizaciones médicas profesionales. El tratamiento antiviral de la infección crónica por hepatitis B retrasa significativamente la progresión de la cirrosis, reduce la incidencia de CHC y mejora la supervivencia a largo plazo. Sin embargo, en muchos entornos con recursos limitados, incluida Tanzania, aún no se ha implementado este tratamiento.

La falta de oportunidades de tratamiento en entornos con recursos limitados significa que la prevención de la infección por VHB es crucial. En países con alta prevalencia del VHB, la mayor parte de la transmisión del VHB se produce durante la infancia.

En Tanzania, la prevalencia de infección aguda o crónica por VHB (definida por una prueba de antígeno de superficie de hepatitis B positiva, HBsAg) entre donantes de sangre o adultos en Dar es Salaam, Tanzania, fue del 8,8 % y 6 %, respectivamente. Las personas que sufren de VHB crónico tienen un riesgo de por vida de desarrollar complicaciones como cirrosis hepática, insuficiencia hepática o carcinoma hepatocelular (CHC). La infección crónica por hepatitis B es la principal causa de CHC en Tanzania y no existe una terapia disponible. No existen recomendaciones nacionales ni un programa de vacunación contra el VHB para los trabajadores de la salud en Tanzania. Sin embargo, en 2002,Tanzania implementó la política de la OMS de vacunación general contra el VHB para niños como parte del programa ampliado de inmunización (conocido como EPI). Según datos notificados, en 2008 se logró una cobertura de vacunación del 84% entre los niños de un año con un calendario de vacunación de 4, 8, 12 semanas después del nacimiento. Más del 60% de las infecciones se adquieren en la primera infancia por transmisión de la madre al recién nacido. Esta transmisión temprana conduce a una infección crónica por hepatitis B en el 90 % de los recién nacidos infectados y, por lo tanto, una vacunación a las 4 semanas después del nacimiento podría ser demasiado tarde para prevenir la transmisión maternoinfantil. De hecho, en Tanzania, podemos estimar 1,4 millones de infecciones crónicas de hepatitis B a través de la transmisión de madre a hijo en la fase temprana.

Hay dos intervenciones que podrían prevenir la TMI:

1. Aplicación de inmunoglobulina contra la hepatitis B (HBIg) al niño inmediatamente después del nacimiento
2. Inmunización activa contra el VHB dentro de las 24 horas posteriores al nacimiento. La primera intervención es muy costosa (100€/por niño) y por lo tanto no es sostenible para el sistema de salud de Tanzania. La segunda intervención es más barata y recomendada por la OMS.

La infección por VHB es una enfermedad desatendida en los países de bajos ingresos y rara vez se ha estudiado en Tanzania. Una de las principales vías de infección es la TMI y existen varias ideas sobre cómo reducir la transmisión. Los medicamentos antivirales para mujeres embarazadas infectadas, la implementación de HBIg directamente después del nacimiento o la inmunización activa dentro de las 24 horas posteriores al nacimiento son los enfoques más populares. Desafortunadamente, ninguno de estos se implementa aún en Tanzania debido a varias razones. El costo de todas las intervenciones es un argumento en contra de su implementación a pesar de que se demostró que la prevención de la infección es más rentable que enfrentar los costos a largo plazo de las personas que padecen la enfermedad. Otro problema es el conocimiento insuficiente sobre este tema en el contexto de Tanzania. Son necesarios más estudios con una población más grande para mostrar la importancia de una intervención temprana y el problema que resulta de una vacunación tardía para los casos de TMI.

Cada infección evitada es un beneficio para toda la población, ya que se reduce la posibilidad de que otros niños o familiares se infecten. Para identificar a los bebés en riesgo se necesita un programa de detección. Por lo tanto, se deben ofrecer pruebas rápidas de HBsAg para todas las mujeres embarazadas en los establecimientos de salud públicos. Con una mejor información, la conciencia sobre la enfermedad mejora y aumenta el número de niños completamente vacunados.

En nuestro estudio nos gustaría determinar la prevalencia de HBsAg en mujeres embarazadas que asisten a la clínica prenatal en un hospital terciario, un hospital regional o un hospital de distrito en Tanzania. La población de estudio debe identificarse con una prueba rápida de HBsAg en el servicio de ginecología. Se tomará sangre de las madres con prueba rápida HBsAg positiva y de la sangre del cordón umbilical de sus hijos. Además, queremos evaluar los factores de riesgo que podrían conducir a un mayor riesgo de infección por hepatitis B. Por ello, nuestros asistentes de investigación indagarán entre los participantes sobre varios factores de riesgo. Para brindar algún beneficio al paciente, vacunaremos al hijo de madres HBsAg positivas dentro de las 24 horas posteriores al nacimiento con una inmunización activa que ha demostrado reducir la posibilidad de MCTC.

El examen de laboratorio de la sangre nos dará más detalles sobre la serología, genotipo y carga viral de la infección por VHB. Esto podría mostrarnos la relación entre los factores de riesgo y la posible transmisión intrauterina del VHB.

En Tanzania, no hay suficientes datos sobre prevalencia, factores de riesgo, carga viral y genotipos del VHB. Este estudio proporcionará datos adicionales sobre la infección intrauterina de los niños.

El objetivo general del estudio es determinar la prevalencia del antígeno de superficie de la hepatitis B (HBsAg) en mujeres que asisten a la clínica prenatal en cuatro sitios de estudio diferentes en la región de Mwanza, Tanzania.

Los objetivos específicos son:

1. Determinar la carga viral y el genotipo de la infección por VHB en la mujer embarazada.
2. Determinar los factores de riesgo asociados a las infecciones por VHB en mujeres embarazadas.
3. Determinar la prevalencia de infección intrauterina por PCR VHB positiva en sangre de cordón umbilical de los hijos de madres HBsAg positivas que acuden al hospital BMC, Seka Toure o Sengerema para el parto.
4. Determinar la influencia de los genotipos de VHB, la carga viral y el estado de HBeAg de la madre que asiste al BMC para el parto sobre la probabilidad de transmisión al hijo.

Metodología

El estudio se llevará a cabo en tres sitios de estudio diferentes:

En el Departamento de Obstetricia y Ginecología del Centro Médico Bugando (BMC) en Mwanza, Tanzania. El departamento tiene cada año 6000 partos, para la segunda parte del estudio elegimos solo a las mujeres HBsAg positivas diagnosticadas con una prueba rápida.

Los segundos sitios serán el hospital regional de Mwanza Seka Toure y el tercero será el hospital de distrito en Sengerema. Aproximadamente 500 mujeres se evaluarán en BMC y 250 mujeres se evaluarán entre sí en el sitio de estudio, en total 1000 pacientes

Las instituciones colaboradoras son el BMC y la Universidad Católica de Salud y Ciencias Afines (CUHAS) en Mwanza, Tanzania, la división de Virología Médica, la Facultad de Medicina y Ciencias de la Salud, la Universidad de Stellenbosch y NHLS Tygerberg, Ciudad del Cabo, Sudáfrica, el Medical Mission Institute y la Universidad de Würzburg/Instituto de Virología e Inmunobiología, Würzburg, Alemania.

Diseño del estudio:

El estudio es un estudio transversal.

Estudiar grupos de pacientes:

Mujeres embarazadas de 18 años o más que asisten a las clínicas prenatales en el Centro Médico Bugando, el hospital regional Seka Toure y el hospital distrital de Sengerema.

Tamaño de la muestra Para un estudio transversal, el tamaño de la muestra se calculó con una prevalencia esperada del 3,5 % con base en estudios previos (17).

Nivel de significancia = 5 %, Potencia = 80 %, Tipo de prueba = transversal La fórmula para calcular el tamaño de la muestra es (38) n = [Z1-α/2²p(1-p)]/d²

Estamos planeando un estudio de 1000 mujeres. Si la verdadera prevalencia es del 3,5 %, necesitaremos estudiar al menos 51,9 pacientes para poder rechazar la hipótesis nula de que las tasas de exposición para casos y controles son iguales con una probabilidad (potencia) de 0,8.

Toma de muestras y duración Para el diagnóstico de las madres con hepatitis B positivas, se realizará un pinchazo en el dedo de las mujeres embarazadas para evaluar si hay HBsAg o no. Si la prueba es positiva, se tomarán 12 ml de sangre con EDTA (3 veces 4 ml), se centrifugará y el plasma se almacenará a -20°C para su posterior análisis.

Para la segunda parte del estudio, la sangre del cordón umbilical de los niños nacidos en el BMC 1,5 ml se recolectará después del nacimiento y se almacenará a -20°C para su posterior análisis. Después de 24 meses, se tomará otra muestra de sangre y se almacenará a -20°C para su posterior análisis. Se analizará la sangre de todas las madres HBsAg positivas incluyendo serología para Hepatitis B (HBsAg, HBeAg), HBV-DNA PCR y transaminasas hepáticas para las mujeres de los consultorios de atención primaria de salud. La sangre de los niños se analizará con HBV-DNA PCR. La toma de sangre del cordón umbilical y procederla inmediatamente después del nacimiento será logísticamente posible solo en BMC por lo que estos análisis se realizarán en los niños nacidos en el BMC y no de los otros sitios de estudio.

El cuestionario y las muestras de sangre se etiquetarán únicamente con el número de estudio.

Recopilación de datos Se utilizará un cuestionario para recopilar información sobre los factores de riesgo, incluido el estado del VIH, la edad, la residencia, el estado civil, el nivel de educación, la ocupación, la paridad y la gravedad, el historial de parejas sexuales de por vida, la edad del primer contacto sexual, antecedentes de factores de riesgo (transfusión de sangre, operación, uso de drogas, inyección iv), vacunación contra el VHB, antecedentes de ITS, uso de condones, circuncisión genital, compartir cepillo de dientes o navajas y antecedentes de ictericia en la familia o en sí mismos (Formulario de informe de caso). Los datos de los pacientes se recogerán en el momento de la inscripción. Se proporcionarán formularios CRF. Estos formularios deben estar impresos de manera legible. Una copia permanecerá en los archivos del investigador. El CRF y todos los datos originales deben estar fácilmente disponibles para su revisión durante las visitas de monitoreo programadas. Para la identificación del paciente, todos los pacientes incluidos en el estudio tendrán su número de registro hospitalario, su fecha de nacimiento y un número de asignación de pacientes ingresados ​​cronológicamente en el archivo del estudio. El investigador conservará copias de toda la información pertinente durante un período de al menos 10 años después de la finalización del estudio.

Análisis de laboratorio Análisis de la sangre El día de la inscripción, se realizarán pruebas de anticuerpos de superficie contra la hepatitis B en el punto de atención. La prueba (Nal Diagnostics) tiene certificación CE. Según datos del fabricante, la sensibilidad, especificidad y precisión de la prueba son > 99% con un valor de corte de m10 UI anti-HBs.

Las muestras de plasma se congelarán a -20 °C y se enviarán para su posterior análisis una vez que se complete el registro. En la División de Virología Médica de la Universidad de Stellenbosch, se realizarán las siguientes pruebas para todas las muestras utilizando técnicas ELISA para pruebas serológicas y PCR para mediciones de carga viral:

• Hepatitis B - antígeno de superficie (HBsAg)
• Hepatitis B - anticuerpo de superficie (anti-HBs)
• Hepatitis B - anticuerpos core (anti-HBc)

Este panel de pruebas permitirá diferenciar entre infección adquirida de forma natural, anticuerpos por vacunación y hepatitis B crónica.

Los casos de hepatitis B crónica se someterán a más pruebas para:

• Antígeno e de la hepatitis B (HBeAg)
• Hepatitis B e-anticuerpos (anti-HBe)

Para la PCR del ADN del VHB, el ADN se aislará del plasma mediante el método de extracción en columna y se llevará a cabo la amplificación por PCR. Una reacción de PCR positiva se secuenciará con el ABI-Prism-310-Genetic-Analyzer-System. Las secuencias se enviarán a GenBank. Con estos métodos.

• Carga viral de la hepatitis B
• Genotipificación de la hepatitis B

será determinado. Para detectar la cantidad de transaminasas hepáticas en el plasma, se analizará con medidas espectrofotométricas para

• Aspartato aminotransferasa (AST/GOT)
• Análisis Estadístico de Alanina aminotransferasa (ALT/GPT) Las entradas del Cuestionario serán transferidas a una Hoja EXCEL por doble entrada. La segunda entrada se completará a tiempo independientemente de la primera entrada y se comparará con la primera entrada. P < 0,05 se considerará estadísticamente diferente. Los intervalos de confianza (IC) del 95 % se calcularán utilizando SPSS y el software GraphPad Prism.

Consideraciones éticas Comité de ética/junta de revisión institucional El protocolo final aprobado, incluido el formulario de consentimiento informado, se enviará para autorización ética al Comité de Ética y Revisión conjunto del Centro Médico Bugando/Universidad Católica de Salud y Ciencias Afines (BMC/CUHAS). El investigador aceptará presentar los informes de progreso requeridos al comité de ética y revisión, así como informar cualquier evento adverso grave, problemas que pongan en peligro la vida o muertes. El Comité de Ética debe ser informado por el investigador de la terminación del estudio. Se solicitará el permiso de las autoridades pertinentes de las clínicas de los sitios de estudio.

Consentimiento informado del paciente Antes de la inclusión en el estudio, se informará al paciente de la naturaleza del estudio y se le dará la información pertinente sobre el propósito previsto, los posibles beneficios y las posibles experiencias adversas. Se explicará el procedimiento y los posibles peligros a los que está expuesto el paciente. Luego, el paciente, un testigo y el investigador leerán y firmarán una declaración de consentimiento informado.

Posibles beneficios para los pacientes Inmediatamente después del nacimiento, la vacunación es uno de los métodos más eficaces para reducir la transmisión de la hepatitis B de la madre infectada a su hijo. Nuestro estudio dará a todas las mujeres embarazadas la oportunidad de hacerse una prueba rápida sin costo alguno. Si es positivo, la madre puede proteger al recién nacido de la infección por VHB mediante la inmunización activa (en caso de que dé a luz en el sitio de estudio). y las devastadoras consecuencias con un examen de seguimiento gratuito en el BMC.

Aunque las propias mujeres no pueden recibir ningún tratamiento para su enfermedad, el diagnóstico puede aumentar su conciencia sobre esta infección y posiblemente contribuir a la reducción de la transmisión.

El niño nacido en el sitio de estudio obtiene el beneficio de una protección adicional con la vacunación inmediatamente después del nacimiento.