HBV:n esiintyvyys raskaana olevilla naisilla, jotka osallistuvat synnytyshoitoon Tansaniassa (HBVPMTCT)

Maailmanlaajuisesti yli 2 miljardia ihmistä on saanut B-hepatiittiviruksen (HBV) -tartunnan. Näistä 240 miljoonaa on kroonisia HBV:n kantajia ja heillä on riski kuolla akuutin fulminantin maksasairauden, maksakirroosin tai hepatosellulaarisen karsinooman (HCC) vuoksi. Maailman terveysjärjestö (WHO) on todennut, että hepatiitti B:n esiintyvyys on korkein Saharan eteläpuolisessa Afrikassa ja Itä-Aasiassa, ja arvioi, että 5–10 prosenttia aikuisväestöstä on kroonisesti sairastunut. Tällä hetkellä useita lääkkeitä on hyväksytty teollisuusmaissa kroonisen HBV-infektion hoitoon, ja ne noudattavat lääketieteellisten ammattijärjestöjen vakiintuneita ohjeita. Kroonisen hepatiitti B -infektion antiviraalinen hoito viivästyttää merkittävästi kirroosin etenemistä, vähentää HCC:n ilmaantuvuutta ja parantaa pitkäaikaista eloonjäämistä. Kuitenkin monissa resurssirajoitteisissa olosuhteissa, mukaan lukien Tansaniassa, tätä hoitoa ei ole vielä toteutettu.

Hoitomahdollisuuksien puute resurssirajoitteisissa olosuhteissa tarkoittaa, että HBV-infektion ehkäisy on ratkaisevan tärkeää. Maissa, joissa HBV:n esiintyvyys on korkea, suurin osa HBV-tartunnasta tapahtuu lapsuudessa.

Tansaniassa akuutin tai kroonisen HBV-infektion (määritelty positiivisella hepatiitti B -pinta-antigeenillä, HBsAg-testillä) esiintyvyyden verenluovuttajilla tai aikuisilla Dar es Salaamissa, Tansaniassa, havaittiin olevan 8,8 % ja 6 %. Kroonisesta HBV:stä kärsivillä on elinikäinen riski saada komplikaatioita, kuten maksakirroosi, maksan vajaatoiminta tai hepatosellulaarinen karsinooma (HCC). Krooninen hepatiitti B -infektio on HCC:n tärkein syy Tansaniassa, eikä hoitoa ole saatavilla. Tansaniassa ei ole kansallisia suosituksia tai rokotusohjelmia HBV:tä vastaan ​​HCW-potilaille. Vuonna 2002 Tansania kuitenkin pani täytäntöön WHO:n yleisen HBV-rokotuksen politiikan lapsille osana laajennettua immunisointiohjelmaa (tunnetaan nimellä EPI). Ilmoitettujen tietojen mukaan vuoden 2008 ikäisten lasten rokotuskattavuus 84 % saavutettiin rokotusohjelmalla 4, 8, 12 viikkoa syntymän jälkeen. Yli 60 % tartunnoista saadaan varhaislapsuudessa tarttumalla äidiltä vastasyntyneelle. Tämä varhainen tartunta johtaa krooniseen hepatiitti B -infektioon 90 %:lla tartunnan saaneista vastasyntyneistä, ja siksi rokotus aikaisintaan 4 viikkoa syntymän jälkeen saattaa olla liian myöhäistä estää MTCT:tä. Itse asiassa Tansaniassa voimme arvioida 1,4 miljoonaa kroonista hepatiitti B -tartuntaa, joka tarttuu äidiltä lapselle varhaisessa vaiheessa.

On olemassa kaksi toimenpidettä, jotka voivat estää MTCT: n:

1. Hepatiitti B -immunoglobuliinin (HBIg) käyttö lapselle heti syntymän jälkeen
2. Aktiivinen immunisaatio HBV:tä vastaan ​​24 tunnin sisällä syntymästä. Ensimmäinen toimenpide on erittäin kallis (100 €/lapsi) eikä siksi ole kestävä Tansanian terveydenhuoltojärjestelmälle. Toinen toimenpide on halvempi ja WHO:n suosittelema.

HBV-infektio on vähätuloisissa maissa laiminlyöty sairaus, ja sitä on harvoin tutkittu Tansaniassa. Yksi tärkeimmistä tartuntatavoista on MTCT, ja tartunnan vähentämiseksi on useita ideoita. Suosituimpia lähestymistapoja ovat tartunnan saaneiden raskaana olevien naisten viruslääkkeet, HBIg:n käyttöönotto heti syntymän jälkeen tai aktiivinen immunisaatio 24 tunnin sisällä syntymästä. Valitettavasti mitään näistä ei ole vielä otettu käyttöön Tansaniassa useista syistä. Kaikkien interventioiden kustannukset ovat yksi argumentti niiden toteuttamista vastaan ​​huolimatta siitä, että tartunnan ehkäiseminen on osoittautunut kustannustehokkaammaksi kuin sairaudesta kärsivien ihmisten pitkän aikavälin kustannukset. Toinen ongelma on riittämätön tieto tästä aiheesta Tansanian kontekstissa. Lisää tutkimuksia suuremmalla väestöllä tarvitaan osoittamaan varhaisen puuttumisen tärkeys ja ongelma, joka johtuu liian myöhään tapahtuvasta rokotuksesta MTCT-tapauksissa.

Jokaisesta vältetystä tartunnasta on hyötyä koko väestölle, koska muiden lasten tai perheenjäsenten mahdollisuus saada tartuntaa pienenee. Vaarassa olevien imeväisten tunnistamiseksi tarvitaan seulontaohjelma. Siksi jokaiselle raskaana olevalle naiselle tulisi tarjota nopeat HBsAg-testit kansanterveyslaitoksissa. Paremman tiedon myötä tietoisuus taudista paranee ja täysin rokotettujen lasten määrä kasvaa.

Tutkimuksessamme haluamme määrittää HBsAg:n esiintyvyyden raskaana olevilla naisilla, jotka käyvät synnytysklinikalla korkea-asteen sairaalassa, aluesairaalassa tai piirisairaalassa Tansaniassa. Tutkimuspopulaatio tulee tunnistaa HBsAg-pikatestillä gynekologian osastolla. Veri otetaan äideiltä, ​​joilla on positiivinen HBsAg-pikatesti, ja heidän lasten napanuoraverestä. Lisäksi haluamme arvioida riskitekijöitä, jotka voivat lisätä hepatiitti B -tartunnan riskiä. Siksi tutkimusavustajamme tiedustelevat osallistujien keskuudessa useita riskitekijöitä. Jotta potilaalle olisi hyötyä, rokotamme HBsAg-positiivisten äitien lapset 24 tunnin sisällä syntymästä aktiivisella immunisaatiolla, jonka on todistetusti vähennettävä MCTC:n mahdollisuutta.

Veren laboratoriotutkimus antaa meille lisätietoja HBV-infektion serologiasta, genotyypistä ja viruskuormasta. Tämä saattaa näyttää meille riskitekijöiden ja mahdollisen kohdunsisäisen HBV-tartunnan välisen suhteen.

Tansaniassa ei ole tarpeeksi tietoa HBV:n esiintyvyydestä, riskitekijöistä, viruskuormasta ja genotyypeistä. Tämä tutkimus antaa lisätietoa lasten kohdunsisäisistä infektioista.

Tutkimuksen yleisenä tavoitteena on määrittää hepatiitti B -pinta-antigeenin (HBsAg) esiintyvyys synnytysklinikalla käyvillä naisilla neljässä eri tutkimuspaikassa Mwanzan alueella Tansaniassa.

Erityistavoitteet ovat:

1. Raskaana olevien naisten HBV-infektion viruskuorman ja genotyypin määrittäminen.
2. Määrittää raskaana olevien naisten HBV-infektioihin liittyvät riskitekijät.
3. Kohdunsisäisten infektioiden esiintyvyyden määrittäminen napanuoraveren positiivisella HBV PCR:llä BMC:ssä, Seka Touressa tai Sengereman sairaalassa synnyttävien HBsAg-positiivisten äitien lapsilla.
4. Määrittää HBV-genotyyppien, viruskuorman ja HBeAg-tilan vaikutusta BMC:ssä synnytykseen osallistuvan äidin todennäköisyyteen siirtyä lapseen.

Metodologia

Tutkimus tehdään kolmella eri tutkimuspaikalla:

Bugando Medical Centerin (BMC) synnytys- ja gynekologian osastolla Mwanzassa, Tansaniassa. Osastolla on vuosittain 6000 synnytystä, tutkimuksen toiseen osaan valitaan vain pikatestillä diagnosoidut HBsAg-positiiviset naiset.

Toiset kohteet ovat Mwanzan aluesairaala Seka Toure ja kolmas Sengereman piirisairaala. BMC:ssä testataan noin 500 naista ja toistensa tutkimuspaikalla 250 naista, yhteensä 1000 potilasta

Yhteistyöinstituutioita ovat BMC ja katolinen terveys- ja liittoutuneiden tieteiden yliopisto (CUHAS) Mwanzassa, Tansaniassa, lääketieteellisen virologian osasto, lääketieteellinen ja terveystieteellinen tiedekunta, Stellenboschin yliopisto ja NHLS Tygerberg, Kapkaupunki, Etelä-Afrikka. Mission Institute ja Würzburgin yliopisto / Virologian ja immunobiologian instituutti, Würzburg, Saksa.

Opintojen suunnittelu:

Tutkimus on poikkileikkaustutkimus.

Tutkimuspotilasryhmät:

Raskaana olevat 18-vuotiaat ja sitä vanhemmat naiset, jotka käyvät synnytystä edeltävillä klinikoilla Bugando Medical Centerissä, Seka Touren aluesairaalassa ja Sengereman piirisairaalassa.

Otoskoko Poikkileikkaustutkimuksessa otoskoko laskettiin siten, että odotettu esiintyvyys oli 3,5 % aikaisempien tutkimusten perusteella (17).

Merkitystaso = 5%, Teho = 80%, Testin tyyppi = poikkileikkaus. Otoskoon laskennan kaava on (38) n = [Z1-α/2²p(1-p)]/d²

Suunnittelemme 1000 naisen tutkimusta. Jos todellinen esiintyvyys on 3,5 %, meidän on tutkittava vähintään 51,9 potilasta voidaksemme hylätä nollahypoteesin, jonka mukaan tapauksen ja kontrollien altistumisnopeudet ovat yhtä suuret todennäköisyydellä (teholla) 0,8.

Näytteenotto ja kesto Hepatiitti B -positiivisten äitien diagnosoimiseksi raskaana oleville naisille tehdään sormenpistotesti sen arvioimiseksi, onko HBsAg:tä vai ei. Jos testi on positiivinen, otetaan 12 ml EDTA-verta (3 kertaa 4 ml)), sentrifugoidaan ja plasma säilytetään -20°C:ssa lisäanalyysiä varten.

Tutkimuksen toista osaa varten BMC:ssä 1,5 ml syntyneiden lasten napanuoraverta kerätään syntymän jälkeen ja säilytetään -20 °C:ssa lisäanalyysiä varten. 24 kuukauden kuluttua otetaan toinen verinäyte, joka säilytetään -20 °C:ssa lisäanalyysiä varten. Kaikkien HBsAg-positiivisten äitien veri analysoidaan, mukaan lukien serologia B-hepatiitti (HBsAg, HBeAg), HBV-DNA PCR ja maksan transaminaasit perusterveydenhuollon klinikoilla. Lasten veri analysoidaan HBV-DNA PCR:llä. Napanuoraveren ottaminen ja eteneminen heti syntymän jälkeen on logistisesti mahdollista vain BMC:ssä, joten nämä analyysit tehdään BMC:ssä syntyneille lapsille, ei muille tutkimuskohteille.

Kyselylomake ja verinäytteet merkitään vain tutkimusnumerolla.

Tiedonkeruu Kyselylomakkeella kerätään tietoa riskitekijöistä, mukaan lukien HIV-status, ikä, asuinpaikka, siviilisääty, koulutustaso, ammatti, pariteetti ja vakavuus, sukupuolikumppanien historia, ikä ensimmäisessä seksuaalisessa kontaktissa, riskitekijöiden historia (verensiirto, leikkaus, huumeiden käyttö, suonensisäinen injektio), HBV-rokotus, sukupuolitaudit, kondomin käyttö, sukuelinten ympärileikkaus, hammasharjan tai parranajokoneen jakaminen ja keltatauti perheessä tai itselleen (tapausraporttilomake). Potilaiden tiedot kerätään ilmoittautumisen yhteydessä. CRF-lomakkeet toimitetaan. Nämä lomakkeet on painettava luettavalla tavalla. Kopio säilyy tutkijan arkistoissa. CRF:n ja kaikkien alkuperäisten tietojen tulee olla helposti saatavilla tarkastettavaksi suunniteltujen seurantakäyntien aikana. Potilaiden tunnistamista varten kaikille tutkimuksessa mukana oleville potilaille merkitään tutkimustiedostoon kronologisesti heidän sairaalatietuenumeronsa, syntymäaikansa ja potilasnumeronsa. Tutkija säilyttää kopiot kaikista asiaankuuluvista tiedoista vähintään 10 vuoden ajan tutkimuksen päättymisen jälkeen.

Laboratorioanalyysit Veren analyysi Ilmoittautumispäivänä suoritetaan hoitopisteen B-hepatiitti-pintavasta-ainetestit. Testi (Nal Diagnostics) on CE-sertifioitu. Valmistajan tietojen mukaan testin herkkyys, spesifisyys ja tarkkuus ovat > 99 % raja-arvolla m10 IU anti-HBs.

Plasmanäytteet pakastetaan -20 °C:ssa ja lähetetään lisäanalyysejä varten rekisteröinnin päätyttyä. Stellenboschin yliopiston lääketieteellisen virologian osastolla suoritetaan seuraavat testit kaikille näytteille käyttäen ELISA-tekniikoita serologisiin testeihin ja PCR-tekniikkaa viruskuormitusmittauksiin:

• Hepatiitti B - pinta-antigeeni (HBsAg)
• Hepatiitti B - pintavasta-aine (anti-HBs)
• B-hepatiitti - ydinvasta-aineet (anti-HBc)

Tämä testipaneeli mahdollistaa luonnollisen infektion, rokotuksesta johtuvien vasta-aineiden ja kroonisen hepatiitti B:n erottamisen toisistaan.

Kroonisen hepatiitti B:n tapauksille tehdään lisätestejä:

• B-hepatiitti e-antigeeni (HBeAg)
• Hepatiitti B e-vasta-aineet (anti-HBe)

HBV DNA PCR:ää varten DNA eristetään plasmasta pylväsuuttomenetelmällä ja PCR-monistus suoritetaan. Positiivinen PCR-reaktio sekvensoidaan ABI-Prism-310-Genetic-Analyzer-System-järjestelmällä. Sekvenssit lähetetään GenBankiin. Näillä menetelmillä.

• Hepatiitti B -viruskuorma
• Hepatiitti B:n genotyypitys

päätetään. Maksan transaminaasien määrän havaitsemiseksi plasmassa se analysoidaan spektrofotometrisilla mittauksilla.

• Aspartaattiaminotransferaasi (AST/GOT)
• Alaniiniaminotransferaasi (ALT/GPT) tilastollinen analyysi Kyselylomakkeen merkinnät siirretään EXCEL-arkkiin kaksoismerkinnällä. Toinen haku suoritetaan ajoissa ensimmäisestä hakemuksesta riippumatta ja sitä verrataan ensimmäiseen. P < 0,05 katsotaan tilastollisesti erilaiseksi. 95 %:n luottamusvälit (CI) lasketaan SPSS:n ja GraphPad Prism Softwaren avulla.

Eettiset näkökohdat Eettinen komitea/instituutioiden arviointilautakunta Lopullinen hyväksytty protokolla, joka sisältää tietoisen suostumuslomakkeen, toimitetaan eettistä selvitystä varten Bugandon lääketieteellisen keskuksen/Katolisen terveys- ja liittoutuneiden tieteiden yliopiston (BMC/CUHAS) yhteiselle etiikka- ja arviointikomitealle. Tutkija sitoutuu tekemään vaaditut edistymisraportit eettiselle ja arviointikomitealle sekä raportoimaan kaikista vakavista haittatapahtumista, henkeä uhkaavista ongelmista tai kuolemantapauksista. Tutkijan tulee ilmoittaa eettiselle toimikunnalle tutkimuksen lopettamisesta. Lupa haetaan tutkimuspaikkaklinikan asianomaisilta viranomaisilta.

Potilaan tietoinen suostumus Ennen tutkimukseen ottamista potilaalle kerrotaan tutkimuksen luonteesta ja hänelle annetaan asiaankuuluvaa tietoa aiotusta tarkoituksesta, mahdollisista hyödyistä ja mahdollisista haitallisista kokemuksista. Menettely ja mahdolliset vaarat, joille potilas altistuu, selitetään. Tämän jälkeen potilas, todistaja ja tutkija lukevat ja allekirjoittavat tietoisen suostumuksen.

Mahdollisia hyötyjä potilaille Rokotus on heti syntymän jälkeen yksi tehokkaimmista menetelmistä vähentää hepatiitti B:n tarttumista tartunnan saaneelta äidiltä lapselle. Tutkimuksemme antaa kaikille raskaana oleville naisille mahdollisuuden tehdä pikatesti ilman kustannuksia. Jos se on positiivinen, äiti voi suojata vastasyntyneen lapsen HBV-tartunnalta aktiivisella immunisaatiolla (jos hän synnyttää tutkimuspaikalla. ja tuhoisat seuraukset maksuttomalla seurantatarkastuksella BMC:ssä.

Vaikka naiset itse eivät voi saada hoitoa sairauteensa, diagnoosi voi lisätä heidän tietoisuuttaan tästä infektiosta ja mahdollisesti vähentää tartuntaa.

Tutkimuspaikalla syntynyt lapsi saa lisäsuojan rokotuksella heti syntymän jälkeen.