タンザニアで出産前ケアに参加している妊婦における HBV の有病率 (HBVPMTCT)

世界中で 20 億人以上が B 型肝炎ウイルス (HBV) に感染しています。 これらのうち、2 億 4,000 万人が HBV の慢性キャリアであり、急性劇症肝疾患、肝硬変または肝細胞癌 (HCC) による死亡のリスクがあります。 世界保健機関 (WHO) は、B 型肝炎の有病率はサハラ以南のアフリカと東アジアで最も高く、成人人口の 5 ～ 10% が慢性的に感染していると推定しています。 現在、いくつかの薬剤が先進国で慢性 HBV 感染症の治療薬として承認されており、これらは専門の医療機関の確立されたガイドラインに従っています。 慢性B型肝炎感染の抗ウイルス治療は、肝硬変の進行を大幅に遅らせ、HCCの発生率を減らし、長期生存を改善します。 しかし、タンザニアを含む資源に制約のある多くの環境では、この治療法はまだ実施されていません。

リソースに制約のある環境では治療の機会がないということは、HBV 感染の予防が重要であることを意味します。 HBV 有病率が高い国では、ほとんどの HBV 感染は小児期に発生します。

タンザニアでは、タンザニアのダルエスサラームに住む献血者または成人の急性または慢性の HBV 感染 (陽性の B 型肝炎表面抗原、HBsAg 検査によって定義) の有病率は、それぞれ 8.8% および 6% であることがわかりました。 慢性 HBV に苦しむ人々は、肝硬変、肝不全、肝細胞癌 (HCC) などの合併症を発症する生涯にわたるリスクがあります。 タンザニアでは慢性 B 型肝炎感染が HCC の主な原因であり、利用できる治療法はありません。 タンザニアには、医療従事者向けの HBV に対する全国的な推奨事項やワクチン接種プログラムはありません。 しかし、2002 年に、タンザニアは、予防接種 (EPI として知られる) に関する拡張プログラムの一環として、子供向けの一般的な HBV ワクチン接種の WHO 方針を実施しました。 通知されたデータによると、2008 年には生後 4、8、12 週間の予防接種スケジュールで、1 歳児の 84% の予防接種率が達成されました。 感染症の 60% 以上は、母親から新生児への感染によって幼児期に獲得されます。 この早期感染により、感染した新生児の 90% が B 型肝炎に慢性感染するため、出生後 4 週間以内のワクチン接種では MTCT を予防するには遅すぎる可能性があります。 実際のところ、タンザニアでは、早期に母子感染による慢性 B 型肝炎感染者が 140 万人いると見積もることができます。

MTCT を防ぐことができる 2 つの介入があります。

1. B型肝炎免疫グロブリン（HBIg）の出生直後の子供への実施
2. 生後24時間以内のHBVに対する積極的な予防接種。 最初の介入は非常に費用がかかるため (子供 1 人あたり 100 ユーロ)、タンザニアの医療システムにとって持続可能ではありません。 2 番目の介入は安価であり、WHO によって推奨されています。

HBV 感染は、低所得国では顧みられない病気であり、タンザニアではめったに研究されていません。 主な感染経路の 1 つは MTCT であり、感染を減らす方法についていくつかのアイデアがあります。 感染した妊婦に対する抗ウイルス薬、出生直後の HBIg の実施、または出生後 24 時間以内の積極的な予防接種が最も一般的なアプローチです。 残念ながら、いくつかの理由により、タンザニアではこれらのいずれもまだ実施されていません。 病気に苦しむ人々の長期的な費用に直面するよりも、感染の予防の方が費用対効果が高いことが証明されているという事実にもかかわらず、すべての介入の費用は、それらの実施に対する1つの議論です. もう 1 つの問題は、タンザニアの文脈におけるこのトピックに関する知識が不十分なことです。 早期介入の重要性と、MTCT の症例に対してワクチン接種が遅すぎることに起因する問題を示すには、より多くの集団を対象としたさらなる研究が必要です。

他の子供や家族が感染する可能性が低くなるため、感染を回避することは、人口全体にとって利益となります。 危険にさらされている乳児を特定するには、スクリーニングプログラムが必要です。 したがって、公衆衛生施設では、すべての妊婦に対して迅速な HBsAg 検査を提供する必要があります。 より良い情報により、病気に対する意識が向上し、完全に予防接種を受けた子供の数が増加します。

私たちの研究では、タンザニアの三次病院、地域病院、または地区病院の出産前クリニックに通う妊婦のHBsAgの有病率を判断したいと考えています。 調査対象集団は、婦人科での HBsAg 迅速検査で特定する必要があります。 血液は、HBsAg迅速検査陽性の母親とその子供の臍帯血から採取されます。 さらに、B 型肝炎感染のリスク増加につながる危険因子を評価したいと考えています。 したがって、私たちの研究助手は、いくつかの危険因子について参加者に尋ねます。 患者に何らかの利益をもたらすために、MCTCの可能性を減らすことが証明されている積極的な予防接種で、生後24時間以内にHBs抗原陽性の母親の子供に予防接種を行います.

検査室で血液検査を行うと、血清学、遺伝子型、および HBV 感染のウイルス量に関する詳細が得られます。 これは、危険因子と子宮内 HBV 感染の可能性との関係を示している可能性があります。

タンザニアでは、HBV の有病率、危険因子、ウイルス量、および遺伝子型に関する十分なデータがありません。 この研究は、子供の子宮内感染に関する追加データを提供します。

この研究の一般的な目的は、タンザニアのムワンザ地域の 4 つの異なる研究施設で出産前クリニックに通う女性の B 型肝炎表面抗原 (HBsAg) の有病率を調べることです。

具体的な目的は次のとおりです。

1. 妊婦のHBV感染のウイルス量と遺伝子型を決定する。
2. 妊婦の HBV 感染に関連する危険因子を特定すること。
3. 出産のためにBMC、セカ・トゥーレまたはセンゲレマ病院に通うHBsAg陽性の母親の子供の臍帯血の陽性HBV PCRによる子宮内感染の有病率を決定する。
4. HBV 遺伝子型、ウイルス量、出産のために BMC に参加する母親の HBeAg 状態が、子供への感染の可能性に及ぼす影響を判断すること。

方法論

この研究は、次の 3 つの異なる研究施設で実施されます。

タンザニアのムワンザにあるブガンド医療センター (BMC) の産婦人科。 この部門では毎年 6000 件の分娩が行われています。研究の第 2 部では、迅速検査で診断された HBsAg 陽性の女性のみを選択します。

2 番目のサイトはムワンザの地方病院 Seka Toure で、3 番目のサイトはセンゲレマの地方病院になります。 約 500 人の女性が BMC で検査され、250 人の女性がそれぞれの研究施設で検査され、合計 1000 人の患者

協力機関は、BMC、およびタンザニアのムワンザにあるカトリック健康科学大学 (CUHAS)、医療ウイルス学部門、ステレンボッシュ大学医学健康科学部、南アフリカのケープタウンにある NHLS タイガーバーグです。ミッション研究所とヴュルツブルク大学/ウイルス学および免疫生物学研究所、ヴュルツブルク、ドイツ。

研究デザイン:

この研究は横断研究です。

研究患者グループ:

ブガンド医療センター、地方病院のセカ・トゥーレ、センゲレマの地方病院の出産前診療所に通う 18 歳以上の妊婦。

サンプルサイズ 横断研究のサンプルサイズは、以前の研究 (17) に基づいて 3.5 % の予測有病率で計算されました。

有意水準 = 5%、検出力 = 80%、検定の種類 = クロスセクション サンプルサイズの計算式は (38) n = [Z1-α/2²p(1-p)]/d²

1000人の女性の研究を計画しています。 真の有病率が 3.5 % の場合、ケースとコントロールの曝露率が確率 (検出力) 0.8 で等しいという帰無仮説を棄却するには、少なくとも 51.9 人の患者を調査する必要があります。

サンプルの収集と期間 B型肝炎陽性の母親を診断するために、妊婦に指プリックテストを実施して、HBsAgがあるかどうかを評価します。 検査が陽性の場合、12mlのEDTA血液を採取し（4ml×3回）、遠心分離し、さらなる分析のために血漿を-20℃で保存します。

研究の第 2 部では、BMC で生まれた子供の臍帯血 1.5 ml を出生後に採取し、さらなる分析のために -20°C で保存します。 24 か月後、別の血液サンプルを採取し、さらに分析するために -20°C で保存します。 すべての HBsAg 陽性の母親からの血液は、B 型肝炎 (HBsAg、HBeAg) の血清学、HBV-DNA PCR、プライマリ ヘルス ケア クリニックからの女性の肝臓トランスアミナーゼを含めて分析されます。 子供たちの血液は、HBV-DNA PCR で分析されます。 臍帯血を採取して出生直後に進めることは、BMC でのみ可能なロジスティクスであるため、これらの分析は BMC で生まれた子供で行われ、他の研究サイトでは行われません。

アンケートと血液サンプルには、研究番号のみがラベル付けされます。

データ収集 質問票を使用して、HIV ステータス、年齢、居住地、婚姻状況、教育レベル、職業、妊娠歴、妊娠歴、生涯の性的パートナーの歴史、最初の性的接触の年齢、危険因子の病歴（輸血、手術、薬物使用、静脈内注射）、HBV ワクチン接種、性感染症の病歴、コンドームの使用、生殖器の割礼、歯ブラシやカミソリの共有、家族内または自分自身の黄疸の病歴（症例報告書）。 患者のデータは、登録時に収集されます。 CRFフォームが提供されます。 これらのフォームは読みやすく印刷する必要があります。 コピーは捜査官のファイルに残ります。 CRF とすべての元のデータは、予定されたモニタリング訪問中にすぐに確認できるようにする必要があります。 患者の識別のために、研究に含まれるすべての患者には、病院の記録番号、生年月日、および研究ファイルに年代順に入力された患者割り当て番号があります。 すべての関連情報のコピーは、研究終了後少なくとも 10 年間、研究者によって保持されます。

実験室での分析 血液の分析 登録日に、ポイントオブケア B 型肝炎表面抗体検査が実施されます。 テスト (Nal Diagnostics) は CE 認定を受けています。 メーカーのデータによると、テストの感度、特異性、および精度は、m10 IU 抗 HB のカットオフ値で > 99% です。

血漿サンプルは-20°Cで凍結され、登録が完了した後にさらなる分析のために出荷されます。 ステレンボッシュ大学の医療ウイルス学部門では、血清学的検査には ELISA 技術を、ウイルス量測定には PCR を使用して、すべてのサンプルに対して次の検査を実施します。

• B 型肝炎 - 表面抗原 (HBsAg)
• B 型肝炎 - 表面抗体 (抗 HBs)
• B 型肝炎 - コア抗体 (抗 HBc)

このテストパネルにより、自然感染、ワクチン接種による抗体、慢性 B 型肝炎を区別することができます。

慢性B型肝炎の症例は、以下についてさらに検査を受けます。

• B型肝炎e抗原（HBeAg）
• B型肝炎e-抗体（抗HBe）

HBV DNA PCR では、カラム抽出法により血漿から DNA を分離し、PCR 増幅を行います。 陽性の PCR 反応は、ABI-Prism-310-Genetic-Analyzer-System で配列決定されます。 シーケンスは GenBank に提出されます。 これらの方法で。

• B型肝炎ウイルス量
• B型肝炎のジェノタイピング

決定されます。 血漿中の肝トランスアミナーゼの量を検出するために、分光光度測定で分析します。

• アスパラギン酸アミノトランスフェラーゼ (AST/GOT)
• アラニンアミノトランスフェラーゼ (ALT/GPT) 統計解析 アンケートの内容は、二重入力で EXCEL シートに転送されます。 2 番目のエントリは、最初のエントリとは無関係にタイムリーに完了し、最初のエントリと比較されます。 P < 0.05 は、統計的に異なると見なされます。 95% 信頼区間 (CI) は、SPSS および GraphPad Prism ソフトウェアを使用して計算されます。

倫理的考慮事項 倫理委員会/治験審査委員会 インフォームド コンセント フォームを含む最終的に承認されたプロトコルは、ブガンド医療センター/カトリック健康科学大学 (BMC/CUHAS) の倫理審査委員会に倫理的クリアランスのために提出されます。 治験責任医師は、倫理審査委員会に必要な進捗報告を行うことに同意し、重大な有害事象、生命を脅かす問題、または死亡を報告することに同意します。 倫理委員会は、治験責任医師から治験の終了を通知されなければならない。 許可は、研究サイトの診療所の関連当局から求められます。

患者のインフォームド コンセント 研究に参加する前に、患者は研究の性質を知らされ、意図された目的、考えられる利益、考えられる有害な経験に関する適切な情報が与えられます。 手順と患者がさらされる可能性のある危険について説明します。 次に、インフォームド コンセント ステートメントを読み、患者、証人、および治験責任医師が署名します。

患者にとってのメリット 生後すぐに、ワクチン接種は、感染した母親から子供への B 型肝炎の伝染を減らす最も効果的な方法の 1 つです。 私たちの研究は、すべての妊婦に費用をかけずに迅速な検査を行う機会を提供します. 陽性の場合、母親は積極的な予防接種によって新生児をHBV感染から守ることができます（研究施設で出産する場合に備えて. そして、BMCでの無料のフォローアップスクリーニングによる壊滅的な結果。

女性自身が病気の治療を受けることはできませんが、診断はこの感染症に対する意識を高め、感染の減少に貢献する可能性があります.

研究施設で生まれた子供は、出生直後にワクチン接種を受けることで、特別な保護を受けることができます。