Prävalenz von HBV bei schwangeren Frauen, die in Tansania an der Schwangerschaftsvorsorge teilnehmen (HBVPMTCT)

Weltweit sind mehr als 2 Milliarden Menschen mit dem Hepatitis-B-Virus (HBV) infiziert. Davon sind 240 Millionen chronische HBV-Träger und vom Tod durch akute fulminante Lebererkrankung, Leberzirrhose oder hepatozelluläres Karzinom (HCC) bedroht. Die Weltgesundheitsorganisation (WHO) hat festgestellt, dass die Prävalenz von Hepatitis B in Subsahara-Afrika und Ostasien am höchsten ist, und schätzt, dass zwischen 5 und 10 % der erwachsenen Bevölkerung chronisch infiziert sind. Derzeit sind in den Industrieländern mehrere Medikamente zur Behandlung einer chronischen HBV-Infektion zugelassen, und diese folgen etablierten Richtlinien professioneller medizinischer Organisationen. Die antivirale Behandlung einer chronischen Hepatitis-B-Infektion verzögert signifikant das Fortschreiten der Zirrhose, reduziert die Inzidenz von HCC und verbessert das Langzeitüberleben. In vielen ressourcenbeschränkten Umgebungen, einschließlich Tansania, ist die Umsetzung dieser Behandlung jedoch noch nicht erfolgt.

Der Mangel an Behandlungsmöglichkeiten in Umgebungen mit begrenzten Ressourcen bedeutet, dass die Prävention einer HBV-Infektion von entscheidender Bedeutung ist. In Ländern mit hoher HBV-Prävalenz erfolgt die HBV-Übertragung meist im Kindesalter.

In Tansania wurde festgestellt, dass die Prävalenz einer akuten oder chronischen HBV-Infektion (definiert durch einen positiven Hepatitis-B-Oberflächenantigen, HBsAg-Test) bei Blutspendern oder Erwachsenen in Dar es Salaam, Tansania, 8,8 % bzw. 6 % beträgt. Menschen, die an chronischem HBV leiden, haben ein lebenslanges Risiko, an Komplikationen wie Leberzirrhose, Leberversagen oder hepatozellulärem Karzinom (HCC) zu erkranken. Eine chronische Hepatitis-B-Infektion ist die Hauptursache für HCC in Tansania, und es gibt keine Therapie. Es gibt keine nationalen Empfehlungen oder Impfprogramme gegen HBV für HCWs in Tansania. Im Jahr 2002 hat Tansania jedoch die WHO-Richtlinie zur allgemeinen HBV-Impfung für Kinder als Teil des erweiterten Impfprogramms (bekannt als EPI) umgesetzt. Nach notifizierten Daten wurde 2008 bei einem Impfplan von 4, 8, 12 Wochen nach der Geburt eine Durchimpfungsrate von 84 % bei einjährigen Kindern erreicht. Über 60 % der Infektionen werden in der frühen Kindheit durch Übertragung von der Mutter auf das Neugeborene erworben. Diese frühe Übertragung führt bei 90 % der infizierten Neugeborenen zu einer chronischen Hepatitis-B-Infektion und daher könnte eine Impfung frühestens 4 Wochen nach der Geburt zu spät sein, um eine MTCT zu verhindern. Tatsächlich können wir in Tansania 1,4 Millionen chronische Hepatitis-B-Infektionen durch Mutter-Kind-Übertragung in der Frühphase schätzen.

Es gibt zwei Interventionen, die MTCT verhindern könnten:

1. Verabreichung von Hepatitis-B-Immunglobulin (HBIg) an das Kind direkt nach der Geburt
2. Aktive Immunisierung gegen HBV innerhalb von 24 Stunden nach der Geburt. Der erste Eingriff ist sehr teuer (100€/pro Kind) und daher für das tansanische Gesundheitssystem nicht nachhaltig. Der zweite Eingriff ist günstiger und wird von der WHO empfohlen.

Die HBV-Infektion ist eine vernachlässigte Krankheit in Ländern mit niedrigem Einkommen und wurde in Tansania nur selten untersucht. Einer der Hauptinfektionswege ist MTCT, und es gibt mehrere Ideen, wie die Übertragung reduziert werden kann. Antivirale Medikamente für infizierte Schwangere, Durchführung von HBIg direkt nach der Geburt oder aktive Immunisierung innerhalb von 24 Stunden nach der Geburt sind die beliebtesten Ansätze. Leider ist aus mehreren Gründen noch keine davon in Tansania implementiert. Die Kosten aller Interventionen sind ein Argument gegen ihre Umsetzung, obwohl sich die Prävention der Infektion als kosteneffizienter erwiesen hat, als die langfristigen Kosten der an der Krankheit leidenden Menschen zu tragen. Ein weiteres Problem ist das unzureichende Wissen zu diesem Thema im tansanischen Kontext. Weitere Studien mit einer größeren Population sind notwendig, um die Bedeutung einer frühen Intervention und das Problem einer zu späten Impfung für die Fälle von MTCT aufzuzeigen.

Jede vermiedene Ansteckung ist ein Gewinn für die gesamte Bevölkerung, da die Wahrscheinlichkeit einer Ansteckung anderer Kinder oder Familienmitglieder verringert wird. Um die gefährdeten Säuglinge zu identifizieren, ist ein Screening-Programm erforderlich. Daher sollten HBsAg-Schnelltests für jede Schwangere in öffentlichen Gesundheitseinrichtungen angeboten werden. Mit besseren Informationen verbessert sich das Bewusstsein für die Krankheit und die Zahl der vollständig geimpften Kinder steigt.

In unserer Studie möchten wir die Prävalenz von HBsAg bei Schwangeren in der Geburtsklinik eines Tertiärkrankenhauses, eines Regionalkrankenhauses oder eines Distriktkrankenhauses in Tansania bestimmen. Die Studienpopulation sollte mit einem HBsAg-Schnelltest an der Frauenklinik identifiziert werden. Den Müttern mit positivem HBsAg-Schnelltest und dem Nabelschnurblut ihrer Kinder wird Blut entnommen. Darüber hinaus wollen wir die Risikofaktoren bewerten, die zu einem erhöhten Risiko einer Hepatitis-B-Infektion führen könnten. Daher werden unsere wissenschaftlichen Mitarbeiter bei den Teilnehmern nach mehreren Risikofaktoren fragen. Um den Patienten einen gewissen Nutzen zu bringen, werden wir das Kind von HBsAg-positiven Müttern innerhalb von 24 Stunden nach der Geburt mit einer aktiven Immunisierung impfen, die nachweislich die Möglichkeit von MCTC verringert.

Die Laboruntersuchung des Blutes wird uns mehr Aufschluss über die Serologie, den Genotyp und die Viruslast der HBV-Infektion geben. Dies könnte uns die Beziehung zwischen den Risikofaktoren und einer möglichen intrauterinen HBV-Übertragung zeigen.

In Tansania gibt es nicht genügend Daten zu Prävalenz, Risikofaktoren, Viruslast und Genotypen von HBV. Diese Studie wird zusätzliche Daten zur intrauterinen Infektion der Kinder liefern.

Das allgemeine Ziel der Studie ist die Bestimmung der Prävalenz des Hepatitis-B-Oberflächenantigens (HBsAg) bei Frauen, die an vier verschiedenen Studienstandorten in der Region Mwanza, Tansania, eine Geburtsklinik aufsuchen.

Spezifische Ziele sind:

1. Bestimmung der Viruslast und des Genotyps einer HBV-Infektion bei Schwangeren.
2. Bestimmung der Risikofaktoren im Zusammenhang mit HBV-Infektionen bei Schwangeren.
3. Bestimmung der Prävalenz einer intrauterinen Infektion durch positive HBV-PCR aus Nabelschnurblut der Kinder von HBsAg-positiven Müttern, die zur Entbindung ins BMC-, Seka Toure- oder Sengerema-Krankenhaus kommen.
4. Bestimmung des Einflusses von HBV-Genotypen, Viruslast und HBeAg-Status der Mutter, die das BMC zur Entbindung aufsucht, auf die Wahrscheinlichkeit der Übertragung auf das Kind.

Methodik

Die Studie wird an drei verschiedenen Studienstandorten durchgeführt:

In der Abteilung für Geburtshilfe und Gynäkologie des Bugando Medical Center (BMC) in Mwanza, Tansania. Die Abteilung hat jedes Jahr 6000 Geburten, für den zweiten Teil der Studie wählen wir nur die HBsAg-positiven Frauen aus, die mit einem Schnelltest diagnostiziert wurden.

Der zweite Standort wird das Regionalkrankenhaus Seka Toure in Mwanza und der dritte das Bezirkskrankenhaus in Sengerema sein. Etwa 500 Frauen werden in BMC getestet und 250 Frauen werden an jedem anderen Studienort getestet, insgesamt 1000 Patienten

Kooperationsinstitutionen sind das BMC und die Katholische Universität für Gesundheit und verwandte Wissenschaften (CUHAS) in Mwanza, Tansania, die Abteilung für Medizinische Virologie, Fakultät für Medizin und Gesundheitswissenschaften, Universität Stellenbosch und NHLS Tygerberg, Kapstadt, Südafrika, die Medizinische Mission Institute und der Universität Würzburg/Institut für Virologie und Immunbiologie, Würzburg, Deutschland.

Studiendesign:

Die Studie ist eine Querschnittsstudie.

Studienpatientengruppen:

Schwangere Frauen ab 18 Jahren, die die vorgeburtlichen Kliniken des Bugando Medical Center, des Regionalkrankenhauses Seka Toure und des Bezirkskrankenhauses in Sengerema besuchen.

Stichprobengröße Für eine Querschnittsstudie wurde die Stichprobengröße mit einer erwarteten Prävalenz von 3,5 % basierend auf früheren Studien berechnet (17).

Signifikanzniveau = 5 %, Trennschärfe = 80 %, Testtyp = Querschnitt Formel zur Berechnung des Stichprobenumfangs ist (38) n = [Z1-α/2²p(1-p)]/d²

Wir planen eine Studie mit 1000 Frauen. Wenn die wahre Prävalenz 3,5 % beträgt, müssen wir mindestens 51,9 Patienten untersuchen, um die Nullhypothese widerlegen zu können, dass die Expositionsraten für Fälle und Kontrollen mit einer Wahrscheinlichkeit (Stärke) von 0,8 gleich sind.

Probenentnahme und -dauer Zur Diagnose der Hepatitis-B-positiven Mütter wird bei schwangeren Frauen ein Fingerabdrucktest durchgeführt, um festzustellen, ob HBsAg vorhanden ist oder nicht. Bei positivem Test werden 12 ml EDTA-Blut entnommen (3 mal 4 ml)), zentrifugiert und das Plasma zur weiteren Analyse bei -20°C gelagert.

Für den zweiten Teil der Studie wird Nabelschnurblut von im BMC geborenen Kindern 1,5 ml nach der Geburt entnommen und zur weiteren Analyse bei -20°C gelagert. Nach 24 Monaten wird eine weitere Blutprobe entnommen und zur weiteren Analyse bei -20 °C gelagert. Das Blut aller HBsAg-positiven Mütter wird analysiert, einschließlich Serologie auf Hepatitis B (HBsAg, HBeAg), HBV-DNA-PCR und Lebertransaminasen für die Frauen aus den Kliniken der Primärversorgung. Das Blut der Kinder wird mit HBV-DNA-PCR analysiert. Die Entnahme von Nabelschnurblut und dessen Durchführung unmittelbar nach der Geburt wird logistisch nur im BMC möglich sein, so dass diese Analysen bei den im BMC geborenen Kindern und nicht bei den anderen Studienzentren durchgeführt werden.

Der Fragebogen und die Blutproben werden nur mit der Studiennummer beschriftet.

Datensammlung Ein Fragebogen wird verwendet, um Informationen zu den Risikofaktoren zu sammeln, einschließlich HIV-Status, Alter, Wohnort, Familienstand, Bildungsniveau, Beruf, Parität und Schwerkraft, Vorgeschichte von Sexualpartnern auf Lebenszeit, Alter beim ersten sexuellen Kontakt, Vorgeschichte von Risikofaktoren (Bluttransfusion, Operation, Drogenkonsum, iv-Injektion), HBV-Impfung, Vorgeschichte von STIs, Kondomgebrauch, Genitalbeschneidung, gemeinsame Zahnbürste oder Rasierer und Vorgeschichte von Gelbsucht in der Familie oder für sich selbst (Fallberichtsformular). Die Daten der Patienten werden zum Zeitpunkt der Einschreibung erhoben. CRF-Formulare werden bereitgestellt. Diese Formulare müssen leserlich gedruckt werden. Eine Kopie verbleibt in den Akten des Ermittlers. CRF und alle Originaldaten sollten während geplanter Überwachungsbesuche leicht zur Überprüfung verfügbar sein. Zur Patientenidentifikation werden alle in die Studie eingeschlossenen Patienten mit ihrer Krankenaktennummer, ihrem Geburtsdatum und einer Patientenzuordnungsnummer chronologisch in die Studienakte eingetragen. Kopien aller relevanten Informationen werden vom Prüfarzt für einen Zeitraum von mindestens 10 Jahren nach Abschluss der Studie aufbewahrt.

Laboranalysen Blutanalyse Am Tag der Einschreibung wird ein Point-of-Care-Hepatitis-B-Oberflächenantikörpertest durchgeführt. Der Test (Nal Diagnostics) ist CE-zertifiziert. Sensitivität, Spezifität und Genauigkeit des Tests liegen nach Angaben des Herstellers bei > 99 % bei einem Cut-off-Wert von m10 IE Anti-HBs.

Plasmaproben werden bei -20 °C eingefroren und nach Abschluss der Registrierung zur weiteren Analyse versandt. In der Abteilung für medizinische Virologie der Universität Stellenbosch werden die folgenden Tests für alle Proben unter Verwendung von ELISA-Techniken für serologische Tests und PCR für Viruslastmessungen durchgeführt:

• Hepatitis B - Oberflächenantigen (HBsAg)
• Hepatitis B - Oberflächenantikörper (anti-HBs)
• Hepatitis B - Core-Antikörper (anti-HBc)

Dieses Testpanel ermöglicht die Unterscheidung zwischen natürlich erworbener Infektion, Antikörpern aufgrund von Impfungen und chronischer Hepatitis B.

Fälle von chronischer Hepatitis B werden weiteren Tests unterzogen auf:

• Hepatitis B e-Antigen (HBeAg)
• Hepatitis B e-Antikörper (anti-HBe)

Bei der HBV-DNA-PCR wird die DNA mittels Säulenextraktionsverfahren aus dem Plasma isoliert und eine PCR-Amplifikation durchgeführt. Eine positive PCR-Reaktion wird mit dem ABI-Prism-310-Genetic-Analyzer-System sequenziert. Die Sequenzen werden an die GenBank übermittelt. Mit diesen Methoden.

• Hepatitis-B-Viruslast
• Genotypisierung von Hepatitis B

wird bestimmt. Um die Menge an Lebertransaminasen im Plasma nachzuweisen, wird es mit spektrophotometrischen Messungen analysiert

• Aspartataminotransferase (AST/GOT)
• Alanin-Aminotransferase (ALT/GPT) Statistische Analyse Die Einträge des Fragebogens werden durch doppelte Eingabe in ein EXCEL-Blatt übertragen. Die zweite Eintragung wird unabhängig von der ersten Eintragung zeitgerecht vervollständigt und mit der ersten Eintragung verglichen. P < 0,05 wird als statistisch unterschiedlich betrachtet. Die 95 % Konfidenzintervalle (KI) werden mit SPSS und der GraphPad Prism Software berechnet.

Ethische Erwägungen Ethikausschuss/Institutionelles Prüfungsgremium Das endgültige genehmigte Protokoll einschließlich der Einverständniserklärung wird dem gemeinsamen Ethik- und Prüfungsausschuss des Bugando Medical Center/der Katholischen Universität für Gesundheit und verwandte Wissenschaften (BMC/CUHAS) zur ethischen Freigabe vorgelegt. Der Prüfarzt verpflichtet sich, dem Ethik- und Überprüfungsausschuss die erforderlichen Fortschrittsberichte vorzulegen sowie alle schwerwiegenden unerwünschten Ereignisse, lebensbedrohlichen Probleme oder Todesfälle zu melden. Die Ethikkommission/ muss vom Prüfarzt über den Studienabbruch informiert werden. Die Genehmigung wird bei den zuständigen Behörden der Kliniken der Studienzentren eingeholt.

Einverständniserklärung des Patienten Vor der Aufnahme in die Studie wird der Patient über die Art der Studie informiert und erhält relevante Informationen über den beabsichtigten Zweck, möglichen Nutzen und mögliche Nebenwirkungen. Das Vorgehen und mögliche Gefahren, denen der Patient ausgesetzt ist, werden erläutert. Eine Einverständniserklärung wird dann vom Patienten, einem Zeugen und dem Prüfer gelesen und unterschrieben.

Möglicher Nutzen für die Patientinnen Direkt nach der Geburt ist die Impfung eine der wirksamsten Methoden, um die Übertragung von Hepatitis B von der infizierten Mutter auf ihr Kind zu reduzieren. Unsere Studie gibt allen Schwangeren die Möglichkeit, kostenlos einen Schnelltest zu machen. Im positiven Fall kann die Mutter das Neugeborene durch eine aktive Immunisierung vor einer HBV-Infektion schützen (falls sie am Studienort entbindet). und die verheerenden Folgen mit einer kostenlosen Nachuntersuchung im BMC.

Auch wenn die Frauen selbst keine Behandlung für ihre Krankheit erhalten können, kann die Diagnose ihr Bewusstsein für diese Infektion schärfen und möglicherweise zur Verringerung der Übertragung beitragen.

Das am Studienort geborene Kind erhält durch die Impfung direkt nach der Geburt einen zusätzlichen Schutz.